急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)

急性冠脈綜合征（ACS)

診治進(jìn)展

ACS的概念A(yù)CS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。類型及特點(diǎn)臨床類型：包括：UAP/NSTEMI和STEMI。特點(diǎn)：

發(fā)病急、變化快、死亡率高、可救治。

急性胸痛占多數(shù)。

不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高NQMI QwMI

心肌梗塞NSTEMI80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高ACS分類的演變215動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊的形成如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。4形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。3粥樣斑塊的破裂ACS共同病理過程ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常ACS的發(fā)病病理生理機(jī)制覆蓋在斑塊上的內(nèi)皮喪失

膠原暴露血小板粘附，聚集結(jié)合纖維蛋白原而變大血栓形成穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤ACS發(fā)病機(jī)制ST段抬高：+－

斑塊：不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊

血栓類型：紅血栓白（灰）血栓閉塞程度：完全閉塞非完全閉塞治療策略：溶栓（纖溶）抗栓不溶栓早期PCI高危病人PCI01STEMI的診斷02UA/NSTEMI的診斷ACS的診斷部分患者癥狀不典型，未接受合理治療貳30%以上的AMI患者未被臨床診斷壹婦女和老年人通常癥狀不典型肆無典型癥狀的MI患者預(yù)后差叁ACS診斷必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診治。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)STEP3STEP2STEP1胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查最初ECG不能診斷，仍有癥狀，每隔5～10分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-心電圖壹實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施。貳肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物。叁對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-實(shí)驗(yàn)室檢查1243ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)記物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。1234STEMI明確鑒別診斷相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重01近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛02近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛03梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）04UA的診斷典型缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別NSTEMI的診斷STEMI的治療UA/NSTEMI的治療ACS治療吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；01建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；02臥位與活動(dòng)控制；患者教育；03充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；04保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；05飲食少量多餐，清淡為主；06一般處理STEMI治療盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命STEMI治療目前要求進(jìn)門—開始溶栓時(shí)間<30min；進(jìn)門—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min02STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。01STEMI治療如果開始PCI治療的時(shí)間要比開始藥物纖溶的時(shí)間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率。01及時(shí)采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要。02STEMI再灌注治療原則纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘首選纖溶治療無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)并且至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療。01無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)并且新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的STEMI病人，給予纖溶治療。02無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)并且ECG結(jié)果符合后壁心肌梗死的STEMI病人，給予纖溶治療。03無禁忌證，持續(xù)缺血性癥狀在12～24小時(shí)內(nèi)，并且至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或至少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超過0.1mv的STEMI病人，給予纖溶治療。04纖溶治療的適應(yīng)證01既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中,3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中(3h內(nèi)急性缺血性腦卒中者例外);02惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤);03可疑主動(dòng)脈夾層;04活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)(月經(jīng)除外);053個(gè)月內(nèi)的頭面部嚴(yán)重?fù)p傷。絕對(duì)禁忌證:纖溶治療的禁忌癥相對(duì)禁忌癥纖溶治療的禁忌癥入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓或慢性控制差的高血壓(>180/110mmHg);3個(gè)月以前發(fā)生過缺血性腦卒中;3周內(nèi)曾行外科大手術(shù),創(chuàng)傷性或較長時(shí)間的心肺復(fù)蘇(>10min);活動(dòng)性消化性潰瘍或2～4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血;近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;妊娠;正在使用抗凝劑治療;有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍1醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘2STEMI所致高危因素3心原性休克4Killp分類≥3＃5纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加6就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過3小時(shí)7STEMI的診斷可疑8首選有創(chuàng)性治療越早打開IRA效果越好N=104n=109n=76n=140n=93波立維片300-600mgpost!其它：β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥物等已證明可以降低STEMI的死亡率。阿司匹林片300mg嚼服！IIb/IIIa(欣維林）10mliv后靜脈wb!(準(zhǔn)備介入治療及高?；颊呤褂茫?！低分子肝素0.4mlih或普通肝素4000uivst!STEMI藥物治療術(shù)前談話，風(fēng)險(xiǎn)告知。01碘過敏皮試。02聯(lián)系介入醫(yī)生及導(dǎo)管室。03介入治療前準(zhǔn)備溶栓時(shí)間窗1≤3hPCI2≥3h＜12h溶栓PK急診介入再通率為60~80%且殘留狹窄01再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%02再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高03臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)04不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）051~2%出血并發(fā)癥06心肌缺血發(fā)生率高07心源性休克效果差08溶栓效果差成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EF01直接PCI的優(yōu)點(diǎn)02STEMI再灌注治療ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1小時(shí)內(nèi)可手術(shù)是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉(zhuǎn)院行PCI溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級(jí)TIMI2級(jí)TIMI3級(jí)補(bǔ)救性PCI考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考慮CABG同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者擇期PCI綠色通道生命通道救命通道幸福通道

不是通向天堂的通道010302ST段抬高的AMINSTEMI/UA的治療NSTEMI/UA時(shí)應(yīng)當(dāng)用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者防止血小板進(jìn)一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓。AB推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定）用于所有患者（I-A）NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！抗凝治療：NSTEMI/UA的藥物治療-對(duì)于NSTE-ACS的所有患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為160-325mg，維持劑量為75-100mg(I-A)。-對(duì)于所有患者，推薦立即首給氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量，然后每天75mg維持量(I-A)。只要沒有出血的嚴(yán)重危險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該維持使用12個(gè)月(I-A)。-對(duì)阿司匹林禁忌的所有患者都應(yīng)使用氯吡格雷替代(I-B)。-對(duì)考慮行侵入干預(yù)或PCI的患者，氯吡格雷600mg的負(fù)荷劑量可以快速起到抗血小板的功效(IIa-B)。-對(duì)于正在使用氯吡格雷的患者需搭橋時(shí)，如果臨床條件允許，則氯吡格雷應(yīng)至少停用5天(IIa-C)。抗血小板治療：NSTEMI/UA的藥物治療01-在沒有禁忌癥的情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，特別是對(duì)有高血壓或心動(dòng)過速的患者（I-B）。02-對(duì)偶發(fā)心絞痛的急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥可以緩解癥狀（I-C）。對(duì)于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對(duì)倍他受體阻滯劑禁忌的患者，和由血管痙攣引起心絞痛的亞組患者（I-B）。03-不應(yīng)使用硝苯地平或其他二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B)?？谷毖委煟篘STEMI/UA的藥物治療醛固酮受體阻滯劑。3124長期藥物治療：他汀的使用（降脂及強(qiáng)化降脂）。倍他受體阻滯劑及ACEI的使用（尤其適用于左室功能減低的患者）。NSTEMI/UA的藥物治療新出現(xiàn)的ST段下移03復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全04強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心肌缺血01cTnT或cTnI升高02NSTEMI／UA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI：NSTEMI/UA的PCI治療無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)01左室收縮功能障礙(LVEF<0.40)02血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定03持續(xù)性室性心動(dòng)過速046個(gè)月內(nèi)做過PCI，或既往有CABG05NSTEMI/UA的治療01干預(yù)對(duì)策—PCI02中高危病人早期干預(yù)

低危病人保守治療NSTEMI/UA的治療患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。主訴：暈厥1次3小時(shí)。查體：神志清，BP85/60mmHg，HR54bpm，律齊。病例分析心電圖A患者診斷？處理？B病例分析病例分析患者到達(dá)導(dǎo)管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？病例分析心電監(jiān)護(hù)提示室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴III度房事傳導(dǎo)阻滯，緊急臨時(shí)起搏器植入，并冠脈造影檢查提示右冠10