氣管插管的操作流程

2024/11/141氣管插管操作流程

（經(jīng)口明視下插管法）深圳市急救醫(yī)療中心科教培訓(xùn)部趙偉二○○七年五月只有呼吸道暢通(即開放氣道)，才有可能進(jìn)行有效的人工輔助通氣。無論是搶救重度外傷還是內(nèi)科危重病人，首要措施就是保持呼吸道暢通；尤其在心肺復(fù)蘇的過程中，無論是基礎(chǔ)生命支持（第一個ABCD）還是高級生命支持（第二個ABCD），排在第一位“A”的始終是開放氣道。氣管插管術(shù)是建立通暢呼吸道的簡捷有效方法，除全身麻醉外，在許多危重病人的搶救中，為有效進(jìn)行機(jī)械通氣，清除氣管內(nèi)痰液或血液，防止嘔吐窒息，解除呼吸道梗阻創(chuàng)造了先決條件。氣管插管所建立的人工氣道，成為病人身上最重要的一條“生命線”。根據(jù)CPR’2005國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)”；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時(shí)代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。2024/11/145一、氣管插管的適應(yīng)癥3241各種全麻手術(shù)；心跳呼吸停止，需高級生命支持。預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；呼吸功能不全，需接人工呼吸機(jī)；二、相對禁忌癥2024/11/147喉頭水腫；急性喉炎；升主動脈瘤；在心肺復(fù)蘇時(shí)沒有絕對禁忌癥。2024/11/148三、氣管插管的優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)2024/11/149保持呼吸道通暢，防止誤吸；01保證人工氣道密閉不漏氣，便于人工呼吸機(jī)的控制與輔助呼吸模式管理，順利并有效地行正壓通氣；02降低呼吸阻力，減少呼吸作功。03（二）缺點(diǎn)2024/11/1410需要專業(yè)的解剖、生理學(xué)知識和專門的培訓(xùn)；氣管導(dǎo)管存在折屈不通、插管過深或?qū)Ч苊摮龅奈ｋU(xiǎn)；插管可引起較多的并發(fā)癥，如因操作不當(dāng)即刻引起的并發(fā)癥、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥，以及拔管后即刻或延遲性發(fā)生的并發(fā)癥等四、氣管插管方法學(xué)分類2024/11/1411經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：01彎型喉鏡導(dǎo)管盲探明視直型喉鏡2.盲探手指探觸纖支鏡引導(dǎo)逆行引導(dǎo)明視或盲探插管法：02五、有關(guān)的解剖學(xué)知識2024/11/14121、喉頭2024/11/1414喉頭位于頸4~5椎體前面，為氣管的入口，起調(diào)節(jié)和維持呼吸及胸腔內(nèi)壓力作用，也是發(fā)音的主要器官；由9塊軟骨及其附連的韌帶和9條肌肉組成。喉頭的重要結(jié)構(gòu)包括會厭、聲門裂和環(huán)甲膜三部分：會厭——位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時(shí)處于半開合狀態(tài)以便隨時(shí)呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時(shí)會厭蓋住氣管入口防止嗆水。聲門裂——左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好則插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。環(huán)甲膜——甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時(shí)，可立即實(shí)施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2、氣管2024/11/1419logo相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。2024/11/1420表1.氣管各部位的長度和內(nèi)徑（cm）3、左右支氣管2024/11/14211右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入2左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進(jìn)入4、上呼吸道三軸線2024/11/142201040203口軸線——去枕平臥，頭低位（直角）咽軸線——頭部抬高（抵消）（銳角）喉軸線——頭部后仰（必須）三軸線平行得越好，則插管越順利。如圖：2024/11/14235、氣管插管的解剖標(biāo)志2024/11/142401門齒舌懸雍垂會厭聲門裂02（第一標(biāo)志）（第二標(biāo)志）六、氣管插管的必備器械2024/11/1425彎型喉鏡：放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時(shí)不會損傷到會厭；直型喉鏡：放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時(shí)勢必?fù)p傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。喉鏡氣管導(dǎo)管：2024/11/1426（二）氣管導(dǎo)管：①Portey導(dǎo)管聚氯乙烯制成、特殊無毒★固化套囊、不透X光②Parol導(dǎo)管塑膠化的聚氯乙烯制成③Murphy導(dǎo)管有側(cè)孔④Tovell導(dǎo)管內(nèi)含螺旋金屬絲⑤支氣管導(dǎo)管僅用于肺手術(shù)時(shí)單肺通氣⑥氣管切開導(dǎo)管銀制（無套囊）聚氯乙烯（帶有套囊）2024/11/1427表2.成人氣管插管的實(shí)用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）導(dǎo)管管號（英制）插管深度(距門齒)7.5~9.532~40#180~2306.5~8.028~34#160~2108.0±134±4#200±202024/11/1428七、經(jīng)口明視下的

插管方法與步驟（一）插管前物品準(zhǔn)備2024/11/1429彎型喉鏡（必須隨時(shí)保證亮燈）氣管導(dǎo)管（檢查套囊是否完好）導(dǎo)引鋼絲（管芯距導(dǎo)管開口1cm）10ml注射器（用于套囊充氣）消毒的液體石蠟（潤滑導(dǎo)管壁）牙墊與膠布（用于外固定導(dǎo)管）吸引裝置及吸痰管（隨時(shí)可啟動）帶活瓣的復(fù)蘇球囊(須連接好氧氣)鋪兩塊無菌治療巾（注意無菌觀念）操作人員戴帽子口罩（首先戴好）插管鉗和噴霧器（必要時(shí)）纖支鏡（必要時(shí)）（二）擺放體位與開放氣道擺好體位：2024/11/1431病人僅需取“去枕平臥位”，簡單方便，不用采取傳統(tǒng)的“經(jīng)典式”或“修正式”體位；01而術(shù)者站立于病人的頭頂部，兩腳一前一后蹲弓步，身體盡量往下沉，視線與喉軸線平行。02開放氣道：術(shù)者用雙手托病人雙下頜（大拇指放置于兩側(cè)鼻翼附近），打開口腔檢查并清除口腔內(nèi)異物；插管全程應(yīng)始終保持病人頭后仰，顯露喉結(jié)。必要時(shí)(指病人有心跳時(shí))，采用面罩給純氧1分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。12（三）在解剖標(biāo)志引導(dǎo)下用喉鏡暴露聲門裂保護(hù)口唇：隨手將右手拇指伸入病人口腔，同時(shí)用食、中指提起下頜，更好地開放氣道；然后用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護(hù)好口唇牙齒。喉鏡置入口腔：01術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進(jìn)入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否則將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。02喉鏡進(jìn)入口腔后，術(shù)者右手不需再保護(hù)口唇，應(yīng)及時(shí)將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。03以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂（第一標(biāo)志）后，繼續(xù)慢慢推進(jìn)喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部。上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達(dá)會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力），此時(shí)決不能以病人的牙齒為支點(diǎn)去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。上提喉鏡的三個前提條件：只有同時(shí)滿足下列三個條件，才能做“上提喉鏡”的動作——喉鏡必須居中；喉鏡必須在會厭的上方；喉鏡尖端必須抵達(dá)會厭根部。（四）直視下插管并調(diào)整深度2024/11/1438直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處），斜口端朝左對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進(jìn)入氣管內(nèi)。撥出管芯后再前進(jìn)到位：2024/11/1439待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進(jìn)，不允許帶著管芯插到位。準(zhǔn)確的插管深度為：成人再送入5cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6cm；此時(shí)套囊已完全通過聲門裂，而導(dǎo)管頂端距離氣管隆突至少有2cm（經(jīng)X光胸片證實(shí)）。調(diào)整并確認(rèn)插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。（五）確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)?!2024/11/1440盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時(shí)采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：出氣法——按壓病人雙側(cè)胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有溫?zé)釟饬骱舫?；進(jìn)氣法——擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時(shí)聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。（六）確定后妥善固定導(dǎo)管確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進(jìn)行固定，順序?yàn)橄葍?nèi)再外而固定：2024/11/1441內(nèi)固定——往套囊內(nèi)充氣5~10ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；外固定——然后用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。（七）保持呼吸道暢通2024/11/1442氣管插管成功后，應(yīng)隨時(shí)吸痰、濕化和護(hù)理，始終保持人工氣道暢通；吸痰和濕化的方法要正確，注意無菌操作。最后連接好人工正壓通氣裝置，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機(jī)；待使用復(fù)蘇球囊抑制掉病人自主呼吸，并調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)參數(shù)試運(yùn)行無誤以后，再過渡到人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣（八）特別提示2024/11/1444氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時(shí)間在60秒鐘內(nèi)完成（不包括插管前的物品準(zhǔn)備）。如果是參加比賽或操作考核，需要采用秒表計(jì)時(shí)，在60秒的基礎(chǔ)上每提早或延遲1秒鐘，給予相應(yīng)的分值（如0.3分/秒鐘）加分或減分,但必須設(shè)定計(jì)時(shí)加減分的上限與下限。其目的在于防止操作考核過分追求完成插管時(shí)間，或者插管不順利時(shí)無謂地浪費(fèi)時(shí)間。上限設(shè)為30秒，即使插管時(shí)間再提前也不繼續(xù)加分（即最多加到9分封頂）；而下限設(shè)成120秒，如果超過此限度插管仍未成功則應(yīng)停止操作，視為第一次插管失敗，進(jìn)行第二次重新插管和計(jì)時(shí)。如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為面罩給氧，一分鐘后再次嘗試；以免因插管時(shí)間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。第二次插管則重新開始計(jì)時(shí)計(jì)分，不受第一次插管時(shí)間延遲的影響。確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的動作，必須認(rèn)認(rèn)真真而不是裝模作樣地去作，這是為了對病人負(fù)責(zé)。如果是考試的話，自己察覺導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，可以給第二次插管機(jī)會再試；但如果檢查不認(rèn)真，自己沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已誤入食道，而渾然接上人工正壓通氣裝置，則不可能給第二次插管機(jī)會，因?yàn)榇藭r(shí)病人已經(jīng)被你“吹”死了！插管成功以后，盡管當(dāng)時(shí)已經(jīng)確認(rèn)并固定了導(dǎo)管，但為了減少難以察覺的移位，在救護(hù)車上和患者移動過程中，仍應(yīng)隨時(shí)確定氣管導(dǎo)管的正確位置（成人一般為20±2cm）。新指南推薦，急救人員應(yīng)該使用呼氣末CO2濃度或食道檢測器反復(fù)地確認(rèn)插管位置，簡單實(shí)用的方法為記住導(dǎo)管管身上的刻度、隨時(shí)觀察是否有移位。（九）操作流程圖2024/11/1449

去枕平臥托雙下頜有心跳時(shí)體位——﹥開放氣道———﹥面罩給氧———﹥保護(hù)口唇牙齒居中緩慢插入沿中線緩慢上翹進(jìn)入口腔———﹥舌體———﹥懸雍垂———﹥

（第一標(biāo)志）

防止喉鏡過深上提喉鏡壓喉結(jié)輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管會厭———﹥暴露聲門———﹥聲門裂———﹥（第二標(biāo)志）過聲門裂6cm確認(rèn)在氣管內(nèi)插入導(dǎo)管———﹥深度插到位———﹥固定導(dǎo)管八、拔管指征及注意事項(xiàng)2