門(mén)靜脈高壓癥

門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈解剖概要兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。肝內(nèi)動(dòng)靜脈交通支廣泛。門(mén)靜脈系統(tǒng)血管無(wú)瓣膜。與腔靜脈間存在四個(gè)交通支。胃底和食管下段交通支：（最重要）1胃冠狀靜脈－胃短靜脈通過(guò)食管靜脈叢與奇靜脈、半奇靜脈相吻合，血流入上腔靜脈。2肛管和直腸下端交通支：3直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈。4前腹壁交通支：5臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈。6腹膜后交通支：7腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合，稱Retzius靜脈叢。8門(mén)靜脈系統(tǒng)四個(gè)交通支基本概念正常門(mén)靜脈壓：13—24cmH2O。平均門(mén)靜脈壓：18cmH2O。當(dāng)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯時(shí)，引起門(mén)靜脈及其分支內(nèi)的壓力增高，并在臨床上出現(xiàn)一系列表現(xiàn)，為門(mén)靜脈高壓癥。分型：肝前型肝內(nèi)型：95％，肝硬化門(mén)靜脈高壓癥。肝后型：巴德－吉亞利綜合征。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥ADBC全國(guó)各地均多見(jiàn)。血吸蟲(chóng)病性肝硬化：主要見(jiàn)于長(zhǎng)江中下游地區(qū)。肝炎后肝硬化：我國(guó)主要肝硬化類型病理生理（血吸蟲(chóng)病性，竇前阻塞）病理生理（肝炎后性，肝竇和竇后阻塞）壓力達(dá)25－50mH2O。脾腫大、脾功能亢進(jìn)：充血性脾腫大，繼發(fā)脾功能亢進(jìn)。脾周圍炎，脾膈間粘連和側(cè)支血管形成。交通支擴(kuò)張：門(mén)腔交通支開(kāi)放，形成曲張靜脈。最重要：胃底和食管下段交通支，壓力最高，易破裂出血。痔、海蛇頭征。病理巨脾腹壁靜脈曲張腹腔曲張血管病理腹水（原因）毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增高。淋巴回流受阻。肝功能損害，低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲。肝功能異常，激素滅活能力降低，醛固酮和抗利尿激素增多，鈉水潴留。脾腫大、脾功能亢進(jìn)：01大者可達(dá)盆腔。02早期，脾軟可活動(dòng)；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周圍粘連。03脾功能亢進(jìn)：04WBC減少。05PLT減少。06貧血。07臨床表現(xiàn)嘔血和（或）黑便：壹貳出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）叁病人耐受能力差，特別是肝臟耐受能力差。肆易出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡。伍反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)腹水：1/3病人存在腹水。嘔血后常引起或加劇腹水形成。頑固性腹水。特別說(shuō)明：血吸蟲(chóng)病性肝硬化：脾大脾亢為主。肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚顯著。臨床表現(xiàn)了解腹腔臟器特別是肝脾情況。胃鏡：明確曲張程度及其他病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血三系減少，肝炎病毒標(biāo)志陽(yáng)性，肝功能損害。（見(jiàn)后表）了解門(mén)脈流向、流速及有無(wú)血栓形成。超聲檢查：結(jié)合特殊病史。上消造影：食道下段蟲(chóng)蝕狀、蚯蚓狀或串珠狀影像。診斷與鑒別診斷肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC膽紅素（mg/dl）＜2.32.3-3.0＞3.0白蛋白（g/L）＞3530-35＜30腹水無(wú)控制未控制中樞神經(jīng)癥狀無(wú)輕度重度營(yíng)養(yǎng)狀況佳良好差手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（死亡率）低（＜10％）中等（30％）高（＞40％）CT：01了解血管情況。02測(cè)定肝臟體積。03評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。04MRI：血管成像優(yōu)越，評(píng)估血流情況。05門(mén)靜脈造影：06了解血管的形態(tài)學(xué)變化。07必要時(shí)可測(cè)定壓力。08鑒別診斷主要針對(duì)致上消化道出血疾病。09診斷與鑒別診斷1對(duì)于有食管胃底靜脈曲張但無(wú)出血患者，傾向不做“預(yù)防性手術(shù)”，重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)肝治療方面。2非手術(shù)治療：3對(duì)于黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損（C級(jí)）的病人大出血，如果外科手術(shù)，死亡率極高，應(yīng)盡量非手術(shù)治療。4上消大出血原因不明時(shí)，積極搶救，同時(shí)進(jìn)行必要檢查。5作為術(shù)前準(zhǔn)備。治療生長(zhǎng)抑素：（首選）選擇性的減少內(nèi)臟血流量，尤其是門(mén)靜脈血流量。03注射血管加壓素：內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門(mén)脈回流血量，降低門(mén)脈壓，使局部血栓形成。02輸血：嚴(yán)密檢測(cè)生命體征。01非手術(shù)治療（1）三腔二囊管壓迫止血：1利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，以達(dá)到止血目的。2三腔：3一腔通圓形氣囊，150－200ml，壓迫胃底；4二腔通柱形氣囊，100－150ml，壓迫食管下段；5三腔通胃腔，抽吸、沖洗、注藥等。6操作過(guò)程：（見(jiàn)后）7非手術(shù)治療（2）三腔兩囊管三腔二囊管使用（注意并發(fā)癥）注意事項(xiàng)：置管前檢查氣囊有無(wú)漏氣；放置時(shí)間24-72小時(shí)，每12小時(shí)放氣10-20分鐘；注氣時(shí)先胃囊充氣，放氣時(shí)先排空食道囊；壓迫期間注意呼吸和氣道護(hù)理。經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療：經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑療法。（再出血）經(jīng)內(nèi)經(jīng)食管曲張靜脈套扎術(shù)。（再出血）經(jīng)內(nèi)鏡噴灑組織粘合劑止血。非手術(shù)治療（3）0102030405無(wú)黃疸和明顯腹水的病人（肝功能A、B級(jí)）發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)手術(shù)?；蚪?jīng)非手術(shù)治療24－48小時(shí)無(wú)效者即時(shí)手術(shù)。手術(shù)類型：分流手術(shù)：通過(guò)各種不同的分流手術(shù)，降低門(mén)靜脈壓力。斷流手術(shù)：阻斷門(mén)奇靜脈的反常血流，達(dá)到止血的目的。手術(shù)治療1賁門(mén)周圍血管離斷術(shù)：2切除脾臟。3胃短靜脈、胃冠狀靜脈（包括高位食管支和異位高位食管支）、胃后靜脈、左膈下靜脈的處理。4再出血原因：5胃粘膜病變，手術(shù)不徹底。手術(shù)治療（斷流手術(shù)）01營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：02低于機(jī)體需要量，與食欲不振、惡心、嘔吐導(dǎo)致攝取量減少有關(guān)。03預(yù)期目標(biāo)：病人獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，體重保持穩(wěn)定。04體液過(guò)多：05腹水：與白蛋白過(guò)少，抗利尿激素過(guò)多有關(guān)。06預(yù)期目標(biāo)：病人腹水形成減少，腹圍縮小。07有體液不足的危險(xiǎn)：08與腹腔放液術(shù)、出血有關(guān)。09預(yù)期目標(biāo)：病人保持液體平衡，生命體征平穩(wěn)。主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)（1）感知異常：與肝功能受損導(dǎo)致肝昏迷有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人意識(shí)清楚，定向力正常，能夠聽(tīng)從指導(dǎo)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚積聚、皮膚瘙癢有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人皮膚完整，主訴瘙癢感減輕。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病的保健知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)：病人可敘述出有關(guān)保健知識(shí)。主要護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo)（2）護(hù)理措施和措施依據(jù)立即配血。插三腔二囊管。（具體操作及護(hù)理見(jiàn)后）開(kāi)放較大靜脈，快速輸液輸血。準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用止血藥，注意配伍禁忌。維持有效循環(huán)血量。保證心、腦、腎等重要器官的血液供給，防止病情惡化上消化道大出血的護(hù)理（1）使用輕瀉劑及灌腸。注意有無(wú)意識(shí)障礙（煩躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黃疸出現(xiàn)或加重、呼吸深大或呼氣帶異味（肝臭）、皮膚出血斑點(diǎn)等。避免胃腸道的血液被分解產(chǎn)生氨，導(dǎo)致肝昏迷。防止急性肝衰竭。如發(fā)現(xiàn)上述情況，立即通知醫(yī)生。0102030405上消化道大出血的護(hù)理（2）上消化道大出血的護(hù)理（3）預(yù)防再出血。經(jīng)搶救出血停止，生命體征漸趨平穩(wěn)，因血容量的增加可發(fā)生再出血的現(xiàn)象，密切觀察有無(wú)再出血發(fā)生。觀察胃腸減壓的性狀、量。胃腸減壓出現(xiàn)新鮮血，說(shuō)明止血失敗或發(fā)生再出血。心理護(hù)理。緊張恐懼的心理將引起交感神經(jīng)興奮使出血加重。因此，無(wú)論搶救多么繁忙，都應(yīng)設(shè)法做好病人的心理護(hù)理。010302定時(shí)放氣囊。觀察止血效果。觀察神志與呼吸等。三腔二囊管的護(hù)理驗(yàn)證是否漏氣：1胃氣囊充氣150－200ml，食管氣囊充氣100－150ml。2氣囊充盈后應(yīng)膨脹均勻，彈性良好。3將充氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，抽空。4插三腔二囊管：5涂布石蠟油。6做好病人思想工作。7經(jīng)鼻孔慢慢插入，囑病人做吞咽動(dòng)作。8直至插入50－60cm，抽到胃內(nèi)容物為止。9三腔二囊管的操作方法（1）01充氣固定：02向胃氣囊充氣，夾閉其管口。03將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力。04利用滑車裝置，做牽引壓迫（0.5Kg）。05觀察止血效果：06如仍有出血，再向食管氣囊注氣充盈。07放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物并用生理鹽水反復(fù)灌洗。08觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。09如無(wú)鮮血，同時(shí)生命體征趨于平穩(wěn)，說(shuō)明出血已基本控制。三腔二囊管的操作方法（2）每隔12h，將氣囊防空20－30min，以食道、胃底粘膜恢復(fù)血液循環(huán)，防止糜爛與壞死。01防止吸入性肺炎：病人側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液。經(jīng)常吸盡病人咽喉部分泌物。隨時(shí)觀察神志與呼吸：防止氣囊滑脫至咽喉部造成窒息，若一旦發(fā)生，立即剪去扎線，先抽食道氣囊，再抽胃氣囊。0203040506三腔二囊管注意事項(xiàng)觀察止血效果：01在觀察12－24h，如確已止血，準(zhǔn)備拔管。0320分鐘后緩慢拔除三腔管。05壓迫48－72h后，若出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊。02病人口服石蠟油30ml以潤(rùn)滑食管。04若吸引管內(nèi)仍有鮮紅血液流出，說(shuō)明壓迫效果不佳，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，準(zhǔn)備手術(shù)。06三腔二囊管注意事項(xiàng)01臥床休息，避免勞累：02節(jié)省病人的精力和能量，降低肝的代謝率，減輕肝臟的工作量。03增加肝臟血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)。04增進(jìn)肝循環(huán)，改善腹水和水腫。05改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況：06補(bǔ)充水解蛋白或白蛋白。07輸血及補(bǔ)充VitK。08飲食調(diào)節(jié)：09給予高糖、高維生素及低脂飲食，以無(wú)渣半流食為準(zhǔn)。10食物不能干硬粗糙及過(guò)熱，以免食道胃底曲張靜脈破裂。門(mén)脈高壓癥術(shù)前護(hù)理（1）門(mén)脈高壓癥術(shù)前護(hù)理（2）術(shù)前不放置胃管。盡量避免使腹腔內(nèi)壓突然升高的活動(dòng)。如：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、抬重物。消化道準(zhǔn)備。灌腸用酸性液，禁用肥皂水。心理護(hù)理：調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，使其與醫(yī)護(hù)人員配合，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。如黃疸加深，腹水增多和煩躁不安。臥床1周，不易過(guò)多活動(dòng)。理想的是使用氣墊床。要警惕可能發(fā)生肝昏迷，給予積極的保肝治療。觀察肝功能有無(wú)進(jìn)一步損害的表現(xiàn)。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，注意有無(wú)內(nèi)出血發(fā)生。施行分流術(shù)者需制動(dòng)平臥48小時(shí)，以防血管吻合處破裂出血。術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后護(hù)理（2）脾切除術(shù)后：注意血小板計(jì)數(shù)。注意防止脾靜脈、腸系膜上靜脈血栓形成。（病人將出現(xiàn)腹痛、腹脹和便血等癥狀。）飲食。分流術(shù)后要限制蛋白質(zhì)攝入量，防術(shù)后肝腦。食物要細(xì)軟、易消化、溫度要適宜，避免再出血。禁用肝損可能藥物：如嗎啡、杜冷丁、巴比妥等。引流管和傷口的護(hù)理同一般腹部術(shù)后護(hù)理。急性大出血：搶救及時(shí)，出血控制，未發(fā)生休克。術(shù)后切口愈合、體溫正常、肝功能代償、穩(wěn)定。術(shù)前準(zhǔn)備充分：病人情緒穩(wěn)定