緩慢心律失常的診療

緩慢心律失常的診斷與治療武漢亞洲心臟病醫(yī)院李振緩慢心律失常的診療竇房結(jié)房室結(jié)希氏束及以下分支正常情況運動員、睡眠狀態(tài)、老年人藥物影響B(tài)阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等常見原因病理狀態(tài)黃疸、黏液性水腫、顱內(nèi)壓增高、急性下壁心梗、病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動過緩無癥狀心悸、心跳沉重臨床特點竇性P波心率<60次/分常伴竇性心律不齊心電圖特點無癥狀者不必治療，有癥狀者針對病因治療。治療要點竇性心動過緩無癥狀、心悸、停搏感、黑蒙、暈厥臨床特點常見原因迷走神經(jīng)張力過高、頸動脈竇過敏各種器質(zhì)性心臟病藥物影響B(tài)阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等竇房阻滯02心電圖特點一度竇房阻滯心電圖無法診斷二度分I型和II型三度與竇行停搏鑒別困難治療要點偶見、無癥狀不必處理頻發(fā)、有癥狀心臟起搏01竇房阻滯常見原因迷走神經(jīng)張力過高、頸動脈竇過敏各種器質(zhì)性心臟病藥物影響B(tài)阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等臨床特點無癥狀、黑蒙、暈厥竇性停搏BDAC正常竇性心律中，突然出現(xiàn)顯著長間歇長間歇與基本PP間期無倍數(shù)關(guān)系長間歇中無P、QRS、T波長間歇后往往出現(xiàn)房室交界性或室性逸搏心電圖特點竇性停搏偶然出現(xiàn)可恢復(fù)正常01有癥狀針對病因02有暈厥起搏03治療要點竇性停搏43急性：器質(zhì)性、功能性慢性：器質(zhì)性、功能性21分類病程病態(tài)竇房結(jié)綜合征1缺血性：急性下壁心梗，5%可伴發(fā)，多在4天內(nèi)出現(xiàn)，1小時內(nèi)最多，大多數(shù)于1-7天內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)演變?yōu)槁浴?炎癥性：心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎3創(chuàng)傷性：手術(shù)損傷竇房結(jié)或影響竇房結(jié)功能4浸潤性：腫瘤細(xì)胞浸潤，造成竇房結(jié)功能細(xì)胞減少。器質(zhì)性急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征神經(jīng)性：自主神經(jīng)功能失調(diào)，迷走神經(jīng)張力升高。01藥物性：B阻滯劑、胺碘酮、洋地黃等02代謝性：高血鉀、高血鈣、阻塞性黃疸。03醫(yī)源性：頸動脈竇按摩、Valsalva動作、壓迫眼球、藥物或電復(fù)律后、冠狀動脈造影、右冠狀動脈痙攣等04功能性急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征A缺血性：竇房結(jié)長期缺血、纖維化B特發(fā)性：竇房結(jié)退行性變所至。特點：心臟不大、心電圖無ST-T改變、心功能正常。C內(nèi)分泌性：甲亢、黏液性水腫D創(chuàng)傷性：手術(shù)損傷竇房結(jié)、術(shù)后纖維組織增生，瘢痕形成累及竇房結(jié)。E家族性：常染色體隱性、顯性遺傳。器質(zhì)性慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征神經(jīng)性：結(jié)外病竇綜合征1藥物性：老年人，對抗心律失常藥物特別敏感。2功能性慢性病態(tài)竇房結(jié)綜01竇房結(jié)細(xì)胞纖維化02結(jié)間束有不同程度組織中斷：可表現(xiàn)為房內(nèi)阻滯。03心房病變04房室交界區(qū)05竇房結(jié)動脈病理與臨床聯(lián)系病理生理與臨床聯(lián)系纖維化對竇房結(jié)功能的影響：暫時或永久性自律性降低或沖動形成障礙，或傳出阻滯。神經(jīng)體液對竇房結(jié)功能的影響：乙酰膽堿可增加穿膜離子流強度，減少自發(fā)性舒張期相出極坡度，使竇房結(jié)自律性降低。藥物對竇房結(jié)功能的影響

I類藥物：可抑制竇房結(jié)自律性

II類藥物：B受體阻滯劑，可明顯抑制竇房結(jié)功能

III類藥物：胺碘酮、索他洛爾，為細(xì)胞膜抑制劑

IV類藥物：鈣通道阻滯劑，抑制自發(fā)性舒張期除極發(fā)病年齡：各年齡組均可發(fā)生，老年居多。01病程較長，發(fā)展緩慢，可持續(xù)5-10年或更長02雖著病程進(jìn)展，竇房結(jié)細(xì)胞不斷減少，纖維組織不斷增加。03臨床特點心電圖特點竇性心動過緩：最早、最常見，占病竇綜合征60-80%。心率多＜50次/分，應(yīng)除外藥物影響所致的竇性心動過緩。頻發(fā)竇房阻滯：約占20%，以二度II型多見。往往伴有交界性逸搏、交界性逸搏心律、逸搏-奪獲心律竇性停搏：房性早搏后代償間歇明顯延長房顫、房撲交界性心律心動過緩-心動過速綜合征01020304050607運動負(fù)荷實驗阿托品試驗異丙腎上腺素試驗竇房結(jié)恢復(fù)時間測定竇房結(jié)區(qū)有效不應(yīng)期測定動態(tài)心電監(jiān)護(hù)竇房傳導(dǎo)時間測定竇房結(jié)功能測試診斷標(biāo)準(zhǔn)：病竇綜合征診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.嚴(yán)重竇緩

2.嚴(yán)重竇性靜止

3.嚴(yán)重竇房阻滯

4.在快速室上性心律失常終止后，嚴(yán)重的竇律衰竭。

5.慢性房顫伴嚴(yán)重的緩慢心室反應(yīng)，以往的病史證實有上述1-4項中之一者。

6.SNRT或CSNRT異常延長

7.SACT異常延長

8.ISNRT、ICSNRT或ISACT異常延長

9.竇房結(jié)不應(yīng)期延長

10.按壓頸動脈竇后竇性靜止＞3S。以上各項中具備一項且能排除功能性竇房結(jié)功能不全者，即可診斷病竇綜合征。竇房結(jié)病變：嚴(yán)重而持久的竇性心動過緩、頻發(fā)竇房阻滯、較長的竇性靜止雙結(jié)病變：交界性逸搏發(fā)生在間歇后2S以上；交界性心律＜35次/分，或竇性靜止持久存在；交界性心律伴房室阻滯；房顫時心室率40-50次/分。慢快綜合征010203診斷依據(jù)：病竇綜合征診斷診斷要求：01病因診斷：需具備下列條件冠心病高血壓性心臟病特發(fā)性風(fēng)濕性心肌炎、心肌病02病竇綜合征診斷病竇綜合征的治療藥物治療

1.阿托品

2.異丙腎上腺素

3.沙丁胺醇

4.氨茶堿：能改善竇房結(jié)功能，機(jī)制如下：

.1抑制磷酸二脂酶，提高cAMP水平，激活蛋白激酶，通過磷酸化作用，改變細(xì)胞膜的離子通透性和酶的活性，影響竇房結(jié)除極過程，使竇房結(jié)自律性增高

.2擴(kuò)張冠狀動脈，改善冠脈供血

.3解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制效應(yīng)。心臟起搏治療：病竇綜合征的治療心臟起搏治療：

1.適應(yīng)癥有癥狀絕對適應(yīng)癥無癥狀，心室律極度緩慢，停搏時間過長，以及應(yīng)用藥物受限者應(yīng)列入適應(yīng)癥

2.起搏方式選擇心室抑制型按需起搏（VVI）心房按需型起搏（AAI）雙腔起搏多部位起搏三度房室阻滯二度房室阻滯一度房室阻滯010203房室阻滯房室阻滯二度房室阻滯二度I型房室阻滯

不典型者1.PR間期相對穩(wěn)定，應(yīng)注意脫落前的一個PR間期與脫落后的第一個PR間期2.PR間期長短交替，警惕多徑路。二度II型房室阻滯2：1及3：1房室傳導(dǎo)

如何演變爾來，QRS波形，對阿托品或異丙腎上腺素反應(yīng)高度房室阻滯房顫時二度房室阻滯問題03應(yīng)與干擾性房室脫節(jié)相鑒別02發(fā)生于希氏束內(nèi)或希氏束下，幾乎都是持久性。01暫時性或一過性，阻滯部位多在房室交界區(qū)，清除病因后可改善或消失。三度房室阻滯房室阻滯阻滯程度不能反應(yīng)出疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后的好壞阻滯程度與部位關(guān)系：1QRS波形及時限正常房室結(jié)（絕大部分）、希氏束或心房內(nèi)（少部分）QRS波形寬大1.房室傳導(dǎo)延遲伴一側(cè)束支完全性傳導(dǎo)阻滯2.一側(cè)束支或兩分支固定性完全阻滯伴另一側(cè)束支或另一分支的傳導(dǎo)延遲3.雙束支或三分支不同程度傳導(dǎo)延遲I度房室傳導(dǎo)阻滯：2阻滯程度與部位關(guān)系1阻滯程度與部位關(guān)系2二度房室阻滯二度I型房室阻滯

房室結(jié)內(nèi)72%希氏束內(nèi)8%

希氏束下20%二度II型房室阻滯

希氏束內(nèi)29%希氏束下71%2：1及3：1房室傳導(dǎo)房室結(jié)內(nèi)29%希氏束內(nèi)20%

希氏束下51%三度房室阻滯阻滯程度與部位關(guān)系3三度房室阻滯臨床上阻滯部位判斷：

1.心室逸搏節(jié)奏點品頻率及波動范圍

2.QRS波形態(tài)

3.衍變過程

4.結(jié)合臨床完全性房室結(jié)阻滯暈厥發(fā)生率29%

希氏束內(nèi)阻滯暈厥發(fā)生率25%

希氏束下阻滯暈厥發(fā)生率71%先天性房室阻滯孤立性先天性房室阻滯合并其他心臟畸形的先天性房室阻滯原發(fā)性房室阻滯：Lev病、Lenegre病功能性房室傳導(dǎo)阻滯房室阻滯病因與病理1冠心病炎性疾病心肌病傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化藥物影響其他疾病引起的傳導(dǎo)阻滯治療引起的房室阻滯繼發(fā)因素導(dǎo)致的房室阻滯房室阻滯病因與病理2010203影響房室傳導(dǎo)的因素文氏阻滯的電生理基礎(chǔ)希氏-浦肯野系統(tǒng)阻滯的發(fā)生機(jī)制房室阻滯的發(fā)生機(jī)制一度房室阻滯多無自覺癥狀二度房室阻滯文氏型：癥狀不明顯二度II型房室阻滯：頭暈、乏力、胸悶、氣短、心功能下降三度房室阻滯希氏束分叉以上多不發(fā)生暈厥希氏束分叉以下暈厥、猝死、室速房室阻滯的臨床表現(xiàn)房室阻滯的預(yù)后取決于病因及病理變化急性大多能恢復(fù)，部分轉(zhuǎn)變?yōu)槁?。急性前壁心梗若伴發(fā)房室阻滯，易留下永久性損傷。

慢性隨病變進(jìn)展逐步加重先天性孤立性房室阻滯有爭議陣發(fā)性竇速伴二度房室阻滯預(yù)后良好慢頻率依賴性房室阻滯永久性房室阻滯先兆

房室阻滯的治療原則急性藥物治療，臨時起搏慢性

I度、II度I型一般不需