牙髓及根尖周病的治療

第六節(jié)根管充填

canalfilling根管充填的目的和作用01防止細菌再度進入已完成預備的清潔根管；02防止根管內的殘余細菌穿過根尖孔進入根尖周組織；03防止根尖周組織的組織液滲入根管內未充填嚴密的空隙。滲入根管的組織液可作為根管少量殘余細菌的良好培養(yǎng)基，細菌由此獲得營養(yǎng)后大量增殖，構成新的感染源。0401根管充填的時機無疼痛癥狀，無咀嚼痛。無明顯叩痛。020304無滲出液、藥棉干燥、髓腔內無異味。不要求等一切癥狀全部消失后再充填，因為反復封藥，由于藥物刺激，往往效果不好。不要求瘺管完全愈合后。0506根管充填材料的性能要求根管充填后有持續(xù)的消毒作用；與根管壁能密合；能促進根尖周病變的愈合；根管充填后不收縮；易于消毒、使用，必要時容易去除；不使牙變色；對機體無害。固體類根管充填材料包括牙膠尖、銀尖、鈷絡合金尖和塑料尖等。C塑料尖有彈性，應用方便，對根尖周組織無刺激性，但X線不阻射。F目前常用的根管充填材料根據(jù)其性狀可分為：固體類、糊劑類和液體類。B牙膠尖有壓縮性，可填壓較緊，有一定的組織親和性，X線阻射，必要時也易于去除。牙膠尖有主牙膠尖和輔助牙膠尖之分。D銀尖不收縮，易消毒，不刺激根尖周組織，X顯阻射，其缺點是充填后難以去除，目前很少使用。E根管充填材料A21糊劑類充填材料液體類充填材料糊劑類根管充填材料種類較多，大多數(shù)由粉和液調拌而成糊狀，充填后可硬化。有根管充填糊劑、氧化鋅丁香油糊劑、碘仿糊劑、氯仿牙膠糊劑等。3根管充填方法常用的根管充填的方法包括側壓充填法和垂直加壓充填法。均為牙膠尖輔以根管糊劑進行充填。選擇主牙膠尖的方法側壓充填法隔濕去暫封物、根測。取出暫封藥棉、棉捻，檢查是否干燥，有無異味、滲出等。并做好根管測量。試主尖，選擇一合適的主尖．導入糊劑。用擴大針或光滑髓針或螺旋充填器等將根充糊劑送入根管并填滿。放入主牙膠尖。能按根管測量長度放入主牙膠尖，其到達根尖止點，又能嚴密堵塞根尖部?！备艹涮睿练鸥毖滥z尖。放入主尖后用根管充填器或擴大針沿一側根管壁插入根管并向一側加壓，然后取除充填器，放副牙膠尖。如此反復直到充滿根管。副牙膠尖可為數(shù)根。切除冠部牙膠尖，去凈髓室內糊劑。一般齊根管口切斷牙膠尖。墊底充填。用磷酸鋅粘固粉墊底，觀察1周后如無癥狀，永久充填?；驂|底后直接充填。垂直加壓充填法此法適用于充分預備的根管，是將一合適的牙膠尖插入根管，把熱傳導器置于根管中，并使牙膠尖軟化，再用冷的鈍頭根管充填塞壓器垂直加壓，并將其壓緊壓實，并盡可能壓入側、副根管，形成均勻致密的充填體。STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1操作步驟根管預備消毒后，用糊劑涂根管壁后放主牙膠尖，在根管口下切斷牙膠尖。用熱傳導器加熱后插入根管冠部牙膠尖內2-3mm，使牙膠軟化。用選好的根管充填塞壓器迅速向根尖方向垂直加壓。用熱傳導器加熱后插入根管內的牙膠中3-4mm，使根管內牙膠變軟。用根管充填塞壓器迅速向根尖方向垂直加壓。放入一小段牙膠尖。用熱傳導器加熱后插入根管中部使中部牙膠軟化。再加熱，垂直加壓。用適合根管根尖1/3部的根管充填塞壓器迅速垂直加壓牙膠，使根尖部充滿充實。直到充滿根管，然后墊底充填。垂直加壓充填法牙膠熱塑注射充填法包括高溫牙膠熱塑注射法和低溫熱塑注射法。兩個系統(tǒng)都包括一臺電加熱儀，手槍式注射器，針頭及配套牙膠。高溫牙膠熱塑注射充填法溫度一般在150℃～180℃，配有高熔牙膠尖，該法能充填細小彎曲的不規(guī)則死角，根管內交通支和側副根管，將整個根管系統(tǒng)徹底封閉，但不宜控制充填材料的用量，容易超充填。低溫牙膠熱塑注射法，溫度一般在70℃，配有專門低熔牙膠尖。該類牙膠粘性大，不便于垂直加壓，可發(fā)生欠充或超充。熱塑牙膠注射系統(tǒng)根管治療術一次法1根管消毒雖有一定作用，但經過徹底清理、擴大成形劑沖洗根管后，大部分感染物質已被清除；2外傷牙、牙髓炎患牙根髓可無感染。3根管充填材料仍有消毒作用。4根管消毒可以省略，一次充填根管，可以減少患者的就診次數(shù)。5根管治療一次法有它本身的局限，不能完全代替多次法。只是特殊時使用。6根管治療術的變異法多根牙有病變時，各根管內牙髓病變情況以及根管形態(tài)可能不一樣，可采用變異法治療。療效評定的內容患者的主觀癥狀有無自發(fā)痛或咬合痛；有無腫脹史、化膿史：每次疼痛持續(xù)的時間、疼痛的情況、范圍和程度；疼痛的誘發(fā)因素及緩解因素；咀嚼功能是否良好；病史和治療史。第七節(jié)療效及評定標準客觀檢查1牙體情況：牙冠修復是否合適、完整、有無叩痛；2牙周情況：軟組織顏色及結構、腫脹、牙周袋、竇道、松動度、有無叩痛；3全身情況：包括心理和生理兩個方面。4根尖有無吸收現(xiàn)象：牙槽骨的密度紋理是否正常；根管充填是否嚴密、合適；根管有無旁穿及器械折斷。根尖稀疏區(qū)的大小、形態(tài)、密度和周邊情況（術前后對比）；X線片根尖牙周膜腔是否增寬，骨板是否連續(xù)；成功：無癥狀和體征、咬合功能正常、有完整的咬合關系、X線片示根充嚴密合適、根尖周透射區(qū)消失、牙周膜間隙正常、硬板完整；或無癥狀和體證，咬合功能良好，X線片示根尖周透射區(qū)減小，密度增加。01失?。簾o癥狀和體征、咬合有輕度不適，X線片顯示根尖周透射區(qū)變化不大；或有較明顯癥狀和體征、不能行使正常的咀嚼功能，X線片顯示根尖周透射區(qū)變大或原來尖周無異常者出現(xiàn)了透射區(qū)。01急性炎癥01在根管治療術過程中或充填后，少數(shù)患者會出現(xiàn)局部腫脹、咬合痛、自發(fā)痛等癥狀。其原因為：02未能正確確定工作長度，器械穿出根尖孔損傷根尖周組織；03根管預備方法不當，將壞死物質推出根尖孔；04第八節(jié)并發(fā)癥及處理根管內用藥劑量過大或刺激性過強；充填時機不合適或超充；根管內存在細菌、毒力增強；暫時性和永久性修復體過高造成的早接觸。一旦發(fā)生急性炎癥應仔細檢查，確定原因后作針對性處理。01輕微腫痛者可暫時不處理，可適當給予止痛藥，觀察1～3天，如有咬合高點，一定要及時消除，沒有高點也可考慮適當降低咬合，時患牙休息，有利于愈合。02如果3天后患牙仍持續(xù)腫脹，X線片顯示有超充，可考慮去除封藥和根充物，引流，消炎后重新充填。03如出現(xiàn)腫脹，膿腫形成或蜂窩織炎甚至出現(xiàn)全身癥狀時，需進行局部切開引流，并給予抗生素。041器械折斷于根管內2根管內器械折斷是造成根管阻塞的常見原因之一，常影響根管治療的順利進行。其原因為：3器械多次使用，金屬疲勞、消毒液腐蝕損害器械；6器械質量不佳。5開髓不充分，器械進路不暢；4操作方法不當旋轉角度及用力過大；器械使用時不要跳號。04不要對根管中的器械盲目用力，特別是器械在根管中遇有阻力時；03使用前檢查器械有無損害，避免反復使用；02預防器械折斷的方法有：01折斷器械的處理方法：折斷器械盡量取出；折斷于根中部又不能取出，可把器械推致一邊，若器械旁能為小擴大針通過，可加強消毒，并應用塑化治療。如折斷于根中部已堵塞根管，根尖周又有病變的可考慮逆行充填或拔牙。折斷于根尖部的，可利用其作為充填物并加強消毒，以后觀察。如發(fā)生根尖周病變，可考慮切除根尖。如器械折斷已超出根尖孔，則需切除根尖、行倒充填術或拔牙。030201050406髓腔穿孔1易穿通部位：上前牙的唇側牙頸部；磨牙的髓室底；頸部縮窄的近遠中側壁。2穿通者盡量消毒后修補。3器械落入消化道及呼吸道01器械落入消化道或呼吸道是及少見的，但也時及嚴重的，會給患者帶來心理壓力和不良后果。其原因為：02操作過程中未安置橡皮障，未使用安全鏈等措施；03術者注意力不集中，手指未握緊器械柄而滑脫或用鑷子夾持器械力量不當而彈落，引起患者惡心。04患者體位不當頭過于后仰。05根管器械柄上的安全鏈落入消化道或呼吸道，要及時冷靜處理。落入消化道應立即作X線透視檢查，已明確器械所在位置，請消化內科醫(yī)師會診，爭取通過纖維胃鏡取出，否則住院觀察。觀察期間多食韭菜、芹菜等富含粗纖維和潤滑的食物，囑患者多休息，少運動，直到從大便排除。不能排除需開腹手術。落入呼吸道，患者可產生劇烈嗆咳、憋氣等臨床癥狀，應立即調平治療椅使患者平臥，并請耳鼻喉科和呼吸內科醫(yī)師會診，攝X線片明確位置，爭取用纖維氣管鏡取出，不能取出者難免開胸手術，造成嚴重后果。01020304皮下氣腫皮下氣腫一般不需特殊治療，可給予抗生素以防止感染，如擴展至縱隔障，應住院觀察。在根管治療術過程中，由于使用壓縮空氣吹干根管，或使用過氧化氫液時因氧氣分解溢出根尖孔，進入面頸部皮下疏松解締組織內，而發(fā)生皮下氣腫。發(fā)病急，數(shù)分鐘內即明顯腫脹，患區(qū)觸診有捻發(fā)音，患者不感疼痛，但感運動不自如。牙折05根管治療術中或術后，牙折時有發(fā)生，一般包括冠折、冠根折和根縱折。STEP01STEP02第三節(jié)牙髓塑化治療

resinifyingtherapy牙髓塑化治療是治療牙髓病和根尖周病的一種有效的簡易的治療方法。塑化治療的原理將處于液態(tài)的塑化劑充分注滿已拔出大部分牙髓的根管中，塑化劑在聚合前可滲透進入側、副根管、牙本質小管以及根管系統(tǒng)里殘存的病變牙髓組織和感染物質中。當塑化劑聚合時，則將這些病源刺激物包埋、塑化為一體，并保持無菌狀態(tài)，成為對人體無害的物質。從而達到消除病原體，封閉根尖孔及側、副根管，防治根尖周病的目的。塑化劑的組成及特性塑化液主要成分：甲醛間苯二酚氫氧化鈉性能：塑化作用FR酚醛樹脂塑化劑對活組織、壞死組織及組織液均有塑化作用。聚合后呈棕紅色。塑化液的體積必須超過被塑化物質的體積時才能聚合。體積變化塑化劑凝固后，在封閉的環(huán)境中體積不變。但當暴露于空氣中，則聚合物水分蒸發(fā)，體積收縮。02滲透作用塑化劑未聚合時，滲透性較強。它可由主根管滲透到側、副根管，還可滲透到牙本質小管中，可滲透到管壁的1/3至全層，使牙塑化治療后呈現(xiàn)紅色。01抑菌作用FR酚醛樹脂塑化劑在聚合前有較強的抑菌作用。生物相容性有良好的生物相容性。毒力學性能FR酚醛樹脂聚合后，無毒性細胞反應。刺激性FR酚醛樹脂塑化劑聚合前對組織有一定的刺激性，聚合后對組織刺激性不強，能為牙周組織所耐受。01適應證與禁忌證02牙髓塑化治療在臨床應用時要考慮以下方面：2患牙的根尖孔已經完全發(fā)育完成；3具有明確狹窄區(qū)，且完整未被破壞。1患牙根尖孔的狀態(tài)5根管過細、彎曲、存在異物的的根管。4患牙根管的情況01患牙在牙列中的位置03因塑化劑有較強的滲透性，塑化治療后的患牙牙頸部，甚至冠部出現(xiàn)變色，呈紅色。若為前牙影響美觀。04患牙下一步的治療計劃02后牙。05患牙若需樁冠修復或需打根管釘充填時不宜用塑化治療；對死髓變色需漂白的患牙，不宜用塑化治療。成年人根尖孔完全形成的患病恒磨牙根尖周病急性根尖周炎經處理使急性癥狀消除后；慢性根尖周炎不包括根尖周囊腫牙髓病不可復性牙髓炎；牙髓壞死；牙髓鈣化適應證2341牙周牙髓聯(lián)合病變包含逆行性牙髓炎根管條件特殊的患牙牙根管細窄、彎曲在進行根管治療操作時，根管器械意外折斷于根管內，又不能取出，又未超出根尖孔，折斷器械旁允許更細的器械通過時病情不一致的多根管患牙，可根據(jù)根管的情況采用塑化術和根管治療術禁忌癥乳牙及年輕恒牙。前牙。根尖狹窄區(qū)已被破壞的患牙。完全鈣化根管不通的患牙。準備進行樁核修復的患牙。準備進行內漂白的變色牙。操作方法根管準備01開髓，揭髓室頂，使根管器械能夠順利找到根管口，并能進入根管內。02應盡量拔凈根髓或清除根管內殘余物質。拔髓后根管不需要擴大，15#擴大針能通暢到達近根尖部即可。根管消毒。根管清理和沖洗后，髓腔或根管中封浸消毒液的棉球，5~7天后再復診。常用的消毒液有甲醛甲酚（Fc）、樟腦酚（CP）、木榴油等。配置塑化液按一定比例取塑化劑的Ⅰ液、Ⅱ液、Ⅲ液放入小瓶蓋內，輕輕混勻至有熱即可。髓化液在體外凝固時間為5—15分鐘。影響髓化液凝固時間的因素：酚和醛的比例醛多→凝固時間延長。Ⅲ液加入量。環(huán)境溫度及散熱速度。配置的總體積一次配制的總量多，凝固速度快。01020304塑化塑化液放入髓腔。用鑷子等取塑化劑送入髓腔。隔濕，取出暫封消毒物。塑化液導入根管。將器械插入根管，進入深度達根尖1/3或1/4，不要超出根尖孔。將插入的根管器械沿管壁旋轉并上下?lián)v動，利于管內的空氣排出及塑化液進入，然后用棉球吸出髓腔內的塑化液。05重復第2第3項操作三、四次，最后一次導入塑化液保留在根管內不吸出。No.1封閉根管口，墊底充填。No.2用塑化液和氧化鋅粉調成的糊劑放于髓腔內根管口處，用蘸有塑化液的小棉球將其輕輕推壓，使其緊貼覆蓋于根管口表面，封閉根管口。再用干棉球吸出髓腔內多余的塑化液，磷酸鋅水門汀墊底后永久性充填。在塑化操作的過程中應注意：01根尖部若殘留少量活髓，務必將塑化劑導致該處，使殘髓包埋固定。02根管器械不必達根尖孔，與根尖孔保持1mm距離，切忌超出根尖孔。03塑化時患牙區(qū)要嚴格隔濕，隨時警惕塑化液外溢。如有外溢或發(fā)現(xiàn)口唇、粘膜、牙齦沾有塑化液，立即擦去塑化液并涂以甘油或碘甘油04牙髓塑化術

塑化劑燒傷處理：立即用干棉球擦去黏膜上的塑化劑，局部涂甘油或碘甘油。有潰爛面時，則按口腔潰瘍治療原則處理。并發(fā)癥及其處理塑化劑接觸黏膜出現(xiàn)黏膜皺折或水腫。嚴重者可出現(xiàn)黏膜糜爛潰瘍?？捎芯植坎贿m、麻木澀脹或局部灼痛。0102030412543殘髓炎多為活髓牙拔髓不充分或遺漏有活髓的根管未作處理或塑化不完善所致。處理：打開髓腔，查找到有活髓的根管，拔髓后再行塑化或根管治療。化學性根尖周炎塑化液流至根尖周組織所致，可調合觀察，還可輔以理療或全身用消炎止痛藥。12345010203040506急性根尖周炎多為治療時機選擇不當、治療中器械超出根尖孔或塑化劑超出根尖孔所致。患牙可有持續(xù)性脹痛，叩痛明顯，牙齦紅腫可有壓痛。處理：按急性根尖周炎的應及處理；可調合給于抗菌消炎藥。慢性根尖周炎一般治療后遠期出現(xiàn)。因遺漏未作處理的根管或塑化不全所致。處理：可重作塑化治療或作根管治療。判斷牙髓塑化治療是否成功，應在術后2年進行?；佳罒o自覺癥狀，行使功能良好，臨床檢查無異常陽性體征，X線片顯示根尖組織正常，無根尖周病或原病變愈合、減小或消失，或僅有根尖周膜間隙增寬，但硬骨板影像清晰，則可判為成功。六、牙髓塑化治療的療效判斷第二節(jié)干髓術

pulpmummification01除去感染的冠髓02保留干尸化根髓適應范圍局限01遠期療效較差02有一定的毒性03特點：

一、原理適應范圍適應證：牙髓早期病變操作困難患牙。其他禁忌證：前牙。年輕恒牙。根髓有壞死。逆行性牙髓炎。失活干髓法操作步驟去腐01開髓02封失活劑03按時復診。041．失活牙髓：P2P1去失活劑去凈腐質P3揭髓室頂2．揭髓頂：切斷牙髓沖洗擦干Fc浴/暫封01去冠髓：02殘髓體積的1/4。勿放在髓室底處于根髓斷面上4．放干髓劑墊底充填窩洞：干髓術問題？2017（一）封失活劑后疼痛012018失活劑引起的牙周組織壞死022019失活劑引起的藥物性根尖周炎032020髓腔穿孔042021殘髓炎052022牙體折裂06四、失誤和處理第九節(jié)根管外科目前根管治療術的適應證逐漸擴大，許多過去不能治療的患牙，現(xiàn)在大部分可以保留了。但還有一部分病例進用根管治療術難以治愈，必須輔以外科手術。根管外科是將根管治療術和外科手術結合起來治療牙髓根尖周病患牙的方法，充實了牙保存治療的內容，拓寬了牙保存治療的范圍，提高患牙保存的臨床效果。根尖刮治術根尖切除術根尖倒充填術折斷根摘除術根尖外露修補術根尖手術根管外科手術類型建引流通道切開引流根尖周開窗術囊腫減壓引流術010203040506070809牙根外科手術截根術牙根刮治術牙半切術髓腔修補術牙分離保存術殘壁牙根部分去除術髓室底穿孔修補術根管側穿修補術01種植術02牙再植術03根管內-骨內植樁術04接冠術及接根術05牙折固定術06根管內折斷器械取出術適應證和禁忌證01適應證02廣泛的根尖周骨質破壞，保守治療難以治愈者。03根管鈣化、根管嚴重彎曲或已做樁冠而未行根管治療者。04大量根管充填材料超充，且有臨床癥狀或根尖周病變者。05由醫(yī)源性、內吸收或外吸收引起的根管側穿或牙根吸收。根管器械折斷超出根尖，且根尖病變不愈者。根折伴有根尖斷端移位者，死髓。根管治療反復失敗，癥狀不消者。由于時間限定，病人不能再來復診者。嚴重牙周、根尖周聯(lián)合病變，牙周支持組織過少。急性根尖周炎病例，最好待急性期過后再手術，以免感染擴散。嚴重的全身疾病，象高血壓、血友病、重度貧血、心內膜炎等，對年老體弱者手術也應慎重。患牙位置鄰近重要器官，有損傷危險或帶來嚴重后果。禁忌證二、切口和瓣膜設計（一）設計原則1．必須使瓣膜復位后有足夠的血液供應和足夠的鄰近組織，以免發(fā)生壞死。2．瓣膜邊緣的下方應有健康的骨組織而不能懸空，否則會發(fā)生塌陷，造成不良愈合。3．切口不應通過骨隆突、如尖牙隆突，因為這種切口的愈合不良，在有瓣膜裂開或穿通時尤其是這樣。4．切口必須整潔。5．牙周組織應當是健康的，否則會影響愈合。瓣膜設計扇形切口縱切口沿鄰牙的遠中切下，止于距齦緣4mm處。橫切口做在附著齦上，與齦緣外形一致，止于對側牙的遠中。橫切口必須越過唇系帶，止于對側上中切牙或側切牙的遠中，這樣可避免縱切口與唇系帶接近。半月形瓣切口在鄰牙的根尖附近，半月形，齦瓣的邊緣應延長至附著齦，不可距齦緣太近。優(yōu)點是容易復位和縫合，其缺點時留下永久的瘢痕。此瓣膜的優(yōu)點是視野非常清楚，缺點時留下永久的瘢痕。全厚黏膜骨膜瓣這種切口要求非常準確，故應仔細設計。瓣膜的復位費時，縫合要細心。其優(yōu)點是能為手術提供良好的視野，發(fā)生術后并發(fā)癥危險性小，沒有瘢痕，此瓣膜有幾種變化：斜方形瓣、三角形瓣和帶減張切口的齦瓣。根尖切除術01原理02根尖切除術是通過刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，處理根尖殘端，利用血塊機化而使鈣物質沉積，以促進尖周病愈合的外科方法。與根尖切除術相關的還有根尖刮治術、折斷根尖摘除術和根管倒充填術等。03適應證為：根管治療術失敗而無法除去原有根管充填物或已作樁冠；根管彎曲、狹窄，或器械折斷在根管內堵塞不通；根尖折斷已形成慢性根尖周炎；慢性根尖周炎合并難于取出的超充材料。01方法步驟：05去骨開窗，暴露根尖。03術前準備，術前半小時根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜劑和抑制唾液分泌的藥物，手術區(qū)預備。02術前拍X線片，了解患牙牙根形態(tài)、位置、與鄰近組織關系，骨質破壞范圍，患牙最好術前或手術同時作好根管充填。04局麻下在患牙根尖部未作半圓形切口，長約1.5～2cm。用刮匙刮凈根尖周肉芽組織，用裂鉆或鑿去除根尖約2mm，并將根周骨質與牙根斷面銼磨平滑。1清理沖洗后將粘骨膜瓣復位，間斷縫合，必要時給予抗菌藥。2醫(yī)囑，術后1周不可用該牙咬硬物，飯后漱口，保持口腔清潔。一周后拆線，兩周后傷口愈合。術后6個月、12個月定期復查。3根尖刮治術根尖刮治術是將根尖病變的軟組織、壞死骨組織及感染的牙本質刮凈，而不切除根尖。根尖刮治術可以看成是根尖切除術的前期準備。五、根尖倒充填術根尖倒充填術時只有與根管不通，不能進行常規(guī)根管治療術時，在根尖部開窗后，充填根管末端的治療技術。（一）適應證1．髓腔鈣化而有根尖周病變；2．根管需進行充填而原有