隱源性肝炎診治

隱源性肝炎診治方面的

若干問題

1為什么談這個話題?2醫(yī)生迷茫3病人困惑4誤區(qū)很多5研究緩慢01隱源性肝炎的發(fā)病比例知多少？02國內(nèi)數(shù)據(jù)：根據(jù)國家傳染病疫情報告系統(tǒng)03報告，去年我國病毒性肝炎發(fā)病病例累計04達(dá)78萬例（實際發(fā)病總數(shù)至少在240萬例）。05其中甲肝13萬，乙肝54萬，丙肝1萬，戊肝063萬，不明原因肝炎9萬(占11.5%)。07長征醫(yī)院感染科統(tǒng)計1998、1999年08兩年內(nèi)住院病人中“不明原因肝炎”09占急、慢性肝炎的10.2%10國外數(shù)據(jù)：不超過5%ADBC隱源性肝炎=不明原因肝炎排除可知的原因才能定義“不明原因”隱源性肝炎的定義和命名感染：病毒、細(xì)菌（直接、內(nèi)毒素）、寄生蟲等化學(xué)物質(zhì)：藥物、毒物、酒精脂肪沉積：單純性、酒精性、糖尿病、其他代謝性疾?。ㄏ忍煨裕篧ilson病、血色病、1-抗胰蛋白酶缺乏癥、Gilbert綜合征自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?？肝、膽腫瘤：原發(fā)、繼發(fā)肝臟淤血：心衰、肝臟血液淋巴液回流受阻全身其他器官疾?。悍?、胰、腎已知致肝損害的因素不明原因肝炎欠妥的命名種種病毒性肝炎（未分型）（95年傳染病會議定義的缺陷）非甲-非戊型肝炎非甲-非庚型肝炎第10次全國病毒性肝炎會議上的定義“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷01對病因未能明確的肝炎（或肝損害）所02給定的診斷里，冠以“病毒性肝炎”的03字樣，過于武斷，缺乏依據(jù)04用“病毒性肝炎”，又補充“病原未定”，05自相矛盾06“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隱含了“五種病毒型肝炎以外的某種病毒型肝炎”的意義。0102“非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重，應(yīng)當(dāng)取消“非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型肝炎”存在同樣的弊病肯定了“庚型肝炎”的診斷，但迄今沒有認(rèn)定所謂庚型肝炎病毒的致病性，也沒有任何一個國際會議正式命名“非甲-非庚型肝炎”。2000年第10次全國肝炎會議的定義01在“病原學(xué)診斷”欄目中有以下描述：02急性肝炎，病原未定03慢性肝炎，病原未定04有進(jìn)步，但“病原學(xué)”或“病原”給人05以“病原體”的印象，采用“病因?qū)W”更合06適07在理解隱源性肝炎方面可能存在的幾個問題自身免疫性肝炎不能作為病因診斷病毒性肝炎的自身免疫現(xiàn)象給我們的啟示脂肪肝不包含病因診斷藥物性肝損害不容忽視先天性或遺傳性肝臟疾病我國隱源性肝炎的比例過高新型肝炎病毒？做過肝穿病理活檢嗎？對自身免疫性肝炎需要重新認(rèn)識嗎？關(guān)于抗體的器官特異性問題關(guān)于病因自身免疫型肝炎與肝炎的自身免疫丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)與AIH的減少自身免疫損害在其他肝炎亦屬普遍丙型肝炎伴隨自身免疫的比例不一定超過其他病毒性肝炎自身免疫肝損害（PBC、PSC、AIH）的三大疾病，抑或三大征候群？脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的問題單純性脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的區(qū)別肝細(xì)胞脂肪變性是一個病理診斷名稱，不是臨床診斷肝穿病理診斷脂肪肝的局限性了解全身性疾病的必要性對藥物性肝損害的認(rèn)識01常見導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害的藥物02藥物性肝損害的機制03藥物性肝損害的潛伏期04藥物誘導(dǎo)自身免疫05嗜肝病毒的提法是否過時？01非嗜肝病毒導(dǎo)致的肝損害是否都是一過性的？02重視非嗜肝病毒的肝損害作用2Koch定律及其指導(dǎo)意義3找到明確的新病原體1新型肝炎病毒的定義標(biāo)準(zhǔn)5感染后能復(fù)制相似的疾病或癥狀4病原體能構(gòu)成感染HGV和TT病毒是肝炎病毒嗎？NO！病人，甚至在所有人群中的感染率無差異在不明原因肝損害人群中并無更高的感染率血清HGVRNA陽性者肝組織中未找到病毒基因病毒基因檢出率與ALT水平或波動情況不一致動物實驗（靈長類）結(jié)果？有家庭集聚現(xiàn)象不明原因肝炎有急、慢性之分提示慢性感染部分病人抗病毒（干擾素）治療有效隱源性肝炎的病因可能是感染因子大多數(shù)病人伴球蛋白增高，010203040506隱源性肝炎也可能是自身免疫性肝損害提示免疫異常部分病人查到非特異性自身抗體，大多數(shù)病人伴球蛋白增高，部分病人免疫抑制劑治療有效但不符合AIH標(biāo)準(zhǔn)（“標(biāo)準(zhǔn)”？）臨床上確定隱源性肝炎應(yīng)注意的幾個問題掃除前已述及的種種認(rèn)識上的誤區(qū)解決實驗室診斷方面的問題：共性問題操作人員的技能培訓(xùn)和知識更新診斷試劑的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化實驗室設(shè)施的規(guī)范安置和使用◆解決實驗室診斷方面的問題：（二）具體問題●自身免疫診斷試劑的問題：矛盾、困惑與無可奈何●防止丙型肝炎的漏診：抗體檢測試劑盒的檢測陽性率；HCVRNA檢測的問題●關(guān)于免疫學(xué)檢查與基因檢測●基因定性分析和定量分析手段和結(jié)果的判斷●PCR假陰性的問題也許比假陽性更需要重視●血清肝炎病毒標(biāo)志陰性，肝組織標(biāo)本陽性的問題01確診隱源性肝炎必須把肝穿活檢作為常規(guī)02排除或確定先天性肝臟疾病03根據(jù)損害性質(zhì)、炎癥反應(yīng)的分布和程度、04浸潤細(xì)胞類型，有初步鑒別意義05有助于鑒別PBC、PSC和AIH06有助于判斷預(yù)后07免疫組化或原位雜交肝穿活檢的意義和必要性積極的治療態(tài)度，01試驗性治療或診斷性治療？02抗病毒制劑的應(yīng)用03免疫抑制劑（包括皮質(zhì)類固醇）04抗纖維化05防治暴發(fā)性肝衰竭06肝移植治療隱源性肝硬化072019保守治療012020保肝治療：保肝的概念是什么？022021對癥治療：降酶、退黃032022不治療：觀察、等待？04今后的研究方向如何正確對待新發(fā)現(xiàn)的可能致肝損害如何應(yīng)用新技術(shù)，縮短研究周期做好最基本的工作的病原體加強基礎(chǔ)和臨床研究的配合加強流行病學(xué)調(diào)查、回顧性研究和隨訪觀察，弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的發(fā)做好最基本的工作01病人接觸、針刺、輸液、地區(qū)等的關(guān)系；獲取不明原因肝炎的發(fā)病規(guī)律、病程發(fā)展經(jīng)過、治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等等