生兒胃食管反流

新生兒胃食管返流

新生兒

目錄一、定義二、概述三、主要病因四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷七、相關(guān)因素八、治療九、護(hù)理胃食管返流（gastroesphagealreflux,CER）是由于各種因素引起的食管下端括約肌（LES）功能不全,胃內(nèi)容物反流人食管及其以上部位而產(chǎn)生的上消化道功能紊亂性綜合征分為生理性和病理性兩種生理性GER原因是嬰兒賁門局部括約肌發(fā)育不全，表現(xiàn)為“溢乳”。無器質(zhì)性病變，多在生后18個月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)病理性返流常有解剖學(xué)的異?；蚶^發(fā)性病變，引起一系列癥狀如年長兒胸骨后燒灼感、反酸、嬰幼兒頑固性嘔吐和生長發(fā)育遲緩、反復(fù)不愈的呼吸道癥狀等，稱之為胃食管反流病(GERD)定義概述胃食管返流是新生兒嘔吐的常見原因，指由于全身或局部原因引起下端食管括約肌功能不全，胃內(nèi)容物反流入食管的一種常見臨床表現(xiàn)，并可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。易發(fā)生于新生兒期，尤其是早產(chǎn)兒更多見，發(fā)病率可高達(dá)80%～85%?？煞譃樯硇院筒±硇?，還有一種“寂靜型”返流，不伴有嘔吐，反流物滯留在口腔、咽喉，容易被忽視，常是導(dǎo)致新生兒吸入性肺炎、窒息、猝死的原因。主要與食管下括約肌的抗反流屏障作用有關(guān)。其次與食管的蠕動功能弱，胃腸動力不成熟及激素水平低下有關(guān)。1過去認(rèn)為食管下括約肌(cardiacsphincter)是防止胃內(nèi)容物反流的惟一解剖結(jié)構(gòu)。但現(xiàn)在認(rèn)為GER并非是食管下括約肌功能低下單一的作用，而是由許多因素綜合產(chǎn)生。其中食管下括約肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕動，食管末端黏膜瓣、膈食管韌帶、腹段食管長度、橫膈腳肌鉗夾作用及His角等結(jié)構(gòu)，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)或功能上病變，胃內(nèi)容物即可反流到食管而致食管炎。2主要病因第一抗反流屏障-食管下括約肌胎兒食管功能的成熟發(fā)生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括約肌位于食管末端與胃相連接處，其相應(yīng)的食管黏膜有增厚改變，呈“Z”線，在抗反流中也起一定的作用。食管下括約肌壓力(LESP)可因迷走神經(jīng)興奮而增加。經(jīng)過較長期研究觀察到某些激素可以影響食管下括約肌壓力。由食管下括約肌形成的高壓區(qū)是最有效的抗反流屏障。當(dāng)胃內(nèi)壓力增高時，食管下括約肌反應(yīng)性主動收縮，可超過增高的胃內(nèi)壓力主要病因主要病因食管下括約肌壓力降低的患兒，其胃內(nèi)容物易反流通過張力低的食管下括約肌。目前胃食管反流標(biāo)準(zhǔn)是胃內(nèi)容物反入食管下段，每次周期為15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH為5～7)。但也有實(shí)驗(yàn)證明一部分正常食管下括約肌壓力的嬰兒也可有胃食管反流，這說明單獨(dú)測定食管下括約肌壓力并不能十分正確地反映臨床上的差異主要病因第二屏障-食管正常蠕動正常情況時，食管有效地通過蠕動發(fā)揮清除作用，而在某些病理性胃食管反流患兒時?？梢姷交純菏彻苋鋭诱穹?，及食管黏膜抗酸能力變?nèi)酢＠^發(fā)性蠕動減弱或消失，胃內(nèi)容物可逆流向上經(jīng)口溢出。食管炎往往使食管的蠕動能力受到影響，使清除酸性內(nèi)容物時間延長主要病因食管黏膜抵抗力胃內(nèi)容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即與之接觸，因?yàn)樯掀で胺烙鶛C(jī)制-管腔內(nèi)黏液層、靜水層和黏膜表面HCO-3能發(fā)揮物理、化學(xué)屏障作用。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或膽酸的損害，當(dāng)接觸這類物質(zhì)，黏膜電位差易改變，保護(hù)層受破壞。動物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察證明，食管黏膜損傷最易發(fā)生于胃食管反流時。主要病因腹腔內(nèi)食管段長度與His角食管是一根軟性消化管道，腹腔內(nèi)壓力增高時腹腔食管段被鉗夾呈扁形，食管與有效胃直徑的比例為1∶5，腹腔內(nèi)食管僅需要壓力超過胃內(nèi)壓1/5時，即可發(fā)生關(guān)閉。食管腹腔段長度越長，功能亦越趨完善。年齡<3個月的嬰兒腹腔段食管甚短，故易發(fā)生胃食管反流。主要病因5.胃的因素已有報道證實(shí)相當(dāng)高比例的胃食管反流嬰兒有胃排空延遲，這種現(xiàn)象也解釋了為什么食后發(fā)生反流多于其他時間。胃排空、擴(kuò)張及胃內(nèi)容物量的變化均可影響到胃食管反流。也有研究證實(shí)了正常新生兒一直到出生后12周才出現(xiàn)正常的胃蠕動波，成熟需要一段時間，這就影響了胃排空，易發(fā)生胃食管反流。胃底部有蠕動發(fā)生點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生食管裂孔疝，其胃底部往往納入胸腔，導(dǎo)致胃底對液體排空的作用受到影響，也發(fā)生反流。另外，在蠕動波與幽門開放之間缺乏協(xié)調(diào)作用時也可影響到胃的排空。主要病因值得提出的是，胃受到侵襲性因素影響常可誘發(fā)或加重胃食管反流。如近年報道Zollinger-Ellison綜合征患兒胃酸分泌多，其發(fā)生胃食管反流亦明顯增多。反流性堿性食管炎，十二指腸內(nèi)容物中胃蛋白酶也有對胃及食管下端黏膜破損作用嘔吐01體重不增02食管炎03肺部并發(fā)癥04其他表現(xiàn)05臨床表現(xiàn)嘔吐最常見癥狀，90%以上患兒，生后第一周即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為溢乳、輕度嘔吐或者噴射性嘔吐，嘔吐較頑固。體重不增80%的患兒出現(xiàn)體重不增，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。食管炎由頻繁的胃酸反流所致?；純罕憩F(xiàn)為不安、易激惹或拒乳、流涎。若發(fā)生食管糜爛或者潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐物含咖啡樣物及便血。導(dǎo)致缺鐵性貧血，發(fā)生率約28%臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺部并發(fā)癥嘔吐物被吸入，可致肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為16~75%?？梢鹬舷ⅰ⒑粑鼤和?、發(fā)紺，可突然死亡。或引起嗆咳、夜間痙攣性咳嗽，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性氣管炎、吸入性肺炎、肺不張等。反流可造成支氣管反射性痙攣，反復(fù)發(fā)作性咳喘。有的患兒嘔吐并不重，夜咳等肺部癥狀為僅有表現(xiàn)。CER治愈后，肺部癥狀隨之消失。01其他表現(xiàn)02精神運(yùn)動發(fā)育遲緩（約占15%）03食管瘺04唇腭裂05心臟畸形臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查01食管pH值測定02食管壓力測定03影像學(xué)檢查04食管鋇劑造影05胃食管閃爍掃描06超聲檢查07輔助檢查01上消化道造影是檢查食管功能最有效的方法，可明確診斷02檢查時，取頭低位，腹部加壓可提高檢出率03診斷標(biāo)準(zhǔn)為：5min內(nèi)出現(xiàn)3次以上的反流診斷低胎齡、低出生體重開奶延遲體位腹內(nèi)壓增高其他：缺氧和窒息相關(guān)因素治療體位療法飲食療法增加食物的粘稠度。食用稠厚奶、藕粉奶或薄奶糕與牛奶混合藥物治療H2受體拮抗劑可抑制胃酸分泌，減少反流量，降低食管對酸的敏感。應(yīng)用胃腸促動力藥，常用的藥物有甲氰咪胍、莫沙比利、嗎丁啉、紅霉素等。外科療法保守治療6周無效，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、窒息、營養(yǎng)不良、食管縮窄或食管炎等）為手術(shù)指正。護(hù)理病情觀察胃食管返流在早產(chǎn)兒中普遍存在，臨床上對每一列早產(chǎn)兒都要加強(qiáng)巡視。護(hù)士主觀上的重視是首位的，及時的病情觀察對預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥起主要作用。早產(chǎn)兒在生后5天內(nèi)出現(xiàn)難以解釋的溢奶、呼吸暫停應(yīng)考慮是胃食管返流。如果患兒在喂奶后出現(xiàn)煩躁、HR加快，呼吸較前困難或不規(guī)則，伴嘔吐，或檢查口腔時見口角有奶液流出，應(yīng)警惕是嘔吐物返流引起各種并發(fā)癥的先兆。應(yīng)密切觀察生命體征，常備吸引器、氧氣、簡易呼吸氣囊等搶救物品和藥品。洗胃01經(jīng)口簡易喂養(yǎng)02及早微量喂養(yǎng)03早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng)04減少禁食次數(shù)和持續(xù)時間，緩慢增加奶量05非營養(yǎng)性吸允06刺激排便072、消化道護(hù)理體位護(hù)理是內(nèi)科治療最常見及最方便的方法俯臥位傾斜式臥位：上半身墊高或床頭抬高30°，于哺乳后30min或睡眠時，采取俯臥傾斜位，使患兒面向左側(cè)，雙臂屈曲置于頭部兩側(cè)，每次30~60min，需專人看護(hù)頭高足低斜坡右側(cè)位：上半身抬高20~30°，于喂奶后30min或睡眠時，每次30~60min。3、體位護(hù)理護(hù)士專職護(hù)理，準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)及時糾正，避免發(fā)生患兒俯臥位面部垂直向下或接近垂直向下時，導(dǎo)致缺氧，甚至窒息死亡。02“雙角度”體位：將患兒頭抱于左臂上，面向母親喂奶時的體位姿勢，此時患兒身體長軸與水平面的角度及患兒左前斜位的角度均為45~60°，在喂奶后保持這種體位30~60min013、體位護(hù)理4、喂養(yǎng)護(hù)理一般嘔吐患兒，采取1%碳酸氫鈉鹽水50ml洗胃，至洗液澄清。洗胃后注入1/2包媽咪愛，約10ml。并保留胃管。觀察患兒有無嘔吐，可給予母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒可采用鼻飼法，每次喂養(yǎng)前先經(jīng)胃管抽取胃內(nèi)殘余量，若殘余量大于上次喂養(yǎng)量的1/3，可暫停喂奶一次。鼻飼時間每3h一次，每次15~20min。對經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)不能達(dá)到生理需要的患兒，需靜脈補(bǔ)足生理需要量。重視對家長的宣教。01護(hù)士應(yīng)將本病引起的嚴(yán)重后果和體位治療的原理深入淺出的講述給家長，告知家長體位與飲食治