循證醫(yī)學(xué)課程

循證醫(yī)學(xué)臨床決策個人臨床經(jīng)驗病人治療專業(yè)知識小范圍的臨床研究前瞻性、多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(PRCT)科學(xué)的證據(jù)有普遍意義的臨床資料個體化!可靠?正確?循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管科肖文良循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析應(yīng)用實例以急性心肌梗死患者入院后采取何種檢查和治療方案進(jìn)行循證實踐的過程為例，介紹循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價過程。診斷性試驗方法的分析與評價什么是冠心病?什么是急性心肌梗死?患者，男性，43歲。主因持續(xù)性胸痛伴大汗30min來診。01A型性格，嗜煙酒，高血壓5年，血壓最高180/100mmHg。02T36℃，P40bpm，R20bpm，BP80/50mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，心律規(guī)則，心音低鈍。03病歷摘要初步診斷（驗前概率）心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……基本概念驗前概率——醫(yī)生根據(jù)癥狀、體征等估計該患者可能患病的概率。010203病因臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）特殊檢查（化驗、病理、影像檢查）疾病診斷的基本依據(jù)指對疾病進(jìn)行診斷的實驗方法01包括所有獲取臨床信息的方法如實驗室、病理、影像診斷等。02特殊檢查（診斷性試驗）01心電圖（ECG）02心肌壞死標(biāo)志物（CK-MB，TnI）03超聲心動圖（UCG）04冠狀動脈CT（MSCT）05冠狀動脈造影（CAG）06···········心肌梗死的診斷性試驗診斷性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)

(Jaeschke1994)是否用盲法作過獨(dú)立的對比研究？該診斷性試驗是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V？診斷性試驗的檢測結(jié)果是否會影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用？如將該試驗應(yīng)用于另一組病例是否也具有同樣的真實性？該實驗是否能在本單位開展？應(yīng)用該實驗?zāi)芊裼行岣唑炃案怕?？?yīng)用該實驗結(jié)果是否有助于我們的臨床決策？真實性實用性重要性有無診斷和鑒別診斷價值？敏感性和特異性如何？心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98心肌梗死的診斷性試驗診斷方法敏感度(%)特異度(%)ECG90-9581-88UCG70-8060-70TnI/T90-9592-97MSCT91-9384-90CAG96-9895-98基本概念金標(biāo)準(zhǔn)——國際或國內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也是目前臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法，又稱“標(biāo)準(zhǔn)診斷”。診斷性試驗多排螺旋CT（MSCT）診斷試驗敏感性和特異性測定診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性（a+c）陰性（b+d）01敏感度（Se）——即實際有病而按該診斷性試驗被正確判斷為有病的百分比，又稱真陽性率。03陽性預(yù)測值(PPV)——指診斷性試驗陽性者不患目標(biāo)疾病的可能性。04陰性預(yù)測值(NPV)——指診斷性試驗陰性者患目標(biāo)疾病的可能性。02特異度（Sp）——即實際無病而按該診斷性試驗被正確判斷為無病的百分比，又稱真陰性率?；靖拍钤\斷試驗“四格表法”敏感度(Se)=a/(a+c)特異度(Sp)=d/(b+d)陽性預(yù)測值(PPV)=b/(a+b)陰性預(yù)測值(NPV)=c/(c+d)診斷試驗陽性(a+b)真陽性（a）假陽性（b）陰性(c+d)假陰性（c）真陰性（d）標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性（a+c）陰性（b+d）MSCT

DiagnosticaccuracytodetectdifferentdegreeofcoronaryarteriesstenosisSe(%)Sp(%)PPV(%)NPV(%)ACC(%)正常(≤25%)

95.693.890.598.898.3輕度狹窄(25-50%)

84.391.286.792.690.6中度狹窄(50-75%)85.596.685.997.895.4重度狹窄(≥75%)93.598.987.999.498.4平均值89.795.187.797.195.6出結(jié)果慢。對心律、心率有要求。圖像質(zhì)量受影響因素多。MSCT缺點(diǎn)AMI的標(biāo)準(zhǔn)診斷冠狀動脈造影（CAG）LAD95%RCA95%基本概念組合性診斷標(biāo)準(zhǔn)—多項診斷性試驗組合，彌補(bǔ)單一方法敏感性或特異性不足的缺點(diǎn)。Timeismuscle冠狀動脈造影（CAG）心電圖（ECG）心肌壞死標(biāo)志物（TnI）冠狀動脈CT（MSCT）超聲心動圖（UCG）診斷性試驗2心肌壞死標(biāo)志物（TnI）3超聲心動圖（UCG）1心電圖（ECG）5冠狀動脈造影（CAG）4冠狀動脈CT（MSCT）診斷性試驗STEMI的心電圖診斷定范圍定性定位病歷摘要logo心電圖竇性心律，心率40bpm，STⅡⅢAvf抬高。心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d心肌標(biāo)志物血中出現(xiàn)時間心肌壞死標(biāo)志物升高達(dá)峰消失肌紅蛋白（Myo）<2h<12h<48h肌鈣蛋白I（cTnI）3-4h12-247-10d肌鈣蛋白T（cTnT）3-4h24-48h10-14d肌酸激酶（CK-MB）<4h16-24h3-4d谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）6-10h24h3-6d乳酸脫氫酶（LDH）6-10h2-3d7-14d病歷摘要采血時間CKCK-MBTnI發(fā)病后40min807.60.042發(fā)病后12h1080180.18.265缺血性胸痛心電圖演變心肌壞死標(biāo)志物陽性cTnI/T陽性+下列4項中的1項缺血性胸痛ST段抬高或壓低新出現(xiàn)病理性Q波冠脈介入治療術(shù)后2模式1+1模式AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性胸痛√心電圖演變√心肌壞死標(biāo)志物陽性√cTnI/T陽性√+下列4項中的1項缺血性胸痛√ST段抬高或壓低√新出現(xiàn)病理性Q波冠脈介入治療術(shù)后2模式1+1模式AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)初步診斷心絞痛？心肌梗死？主動脈夾層？肺動脈栓塞？……高血壓病三級冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能Ⅰ級(Killip)臨床診斷病歷摘要課間休息循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分析與評價提出問題根據(jù)患者具體情況，提出臨床需要回答的問題。循證醫(yī)學(xué)第一步01醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要02臨床工作的需要03臨床科研的需要04提出問題的重要性強(qiáng)烈的責(zé)任心01.豐富醫(yī)學(xué)知識01.扎實的基本功01.邏輯思維能力01.找準(zhǔn)臨床問題的條件病因01診斷02治療03預(yù)后04提出臨床問題的范圍P（Patients）-----------即特定的患病人群。1I（Interventions）----即干預(yù)措施。2C（Comparisons）----即對照措施。3O（Outcomes）--------即結(jié)局。4PICO格式提出問題的模式BA該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？結(jié)合病例提出問題教科書01專著02專家03指南04數(shù)據(jù)庫05循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)資源1.指南（Guideline）依據(jù)最新臨床證據(jù)，結(jié)合專家意見，由專業(yè)協(xié)會發(fā)布的臨床行為規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)特定的臨床問題采取恰當(dāng)?shù)奶幚矸椒?。醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲臨床實踐的極大差異醫(yī)療措施的使用不當(dāng)指南制定的必要性規(guī)范醫(yī)療行為01節(jié)約醫(yī)療資源02提高治療效果03醫(yī)療保險憑證04自我保護(hù)依據(jù)05指南的作用實驗誤差；1對照組變異；2統(tǒng)計方法偏倚；3方法上的欠缺；4證據(jù)可靠性差；5結(jié)果片面分析；6糟糕的系統(tǒng)性回顧（Badsystematicreview）；7未能披露利益沖突；8投票小組不能代表全部專家；9……10造成指南不可靠的原因樣本擴(kuò)大；01數(shù)據(jù)造假；02抄襲拼湊；03他人代筆；04藥廠資助；05……06科研論文不端行為2008年中國SCI論文數(shù)首次突破10萬篇，位列世界第二，僅次于美國，占全球的10%。012006-2010年全球1000篇學(xué)術(shù)稿被撤，中國占10%。02中國學(xué)術(shù)“雙十”震撼世界指南的評價原則真實性：是否全面系統(tǒng)地收集了所有最新的有關(guān)證據(jù)？是否對每一條推薦意見標(biāo)注了證據(jù)級別和文獻(xiàn)出處？

適用性：指南涉及疾病是否在本地發(fā)病率太低？病人和社區(qū)對于干預(yù)措施的看法是否與指南相符？應(yīng)用指南的花費(fèi)和社區(qū)資源是否匹配？地域、傳統(tǒng)、權(quán)威、法律或行為障礙是否太大？

臨床指南的“指南”2011年3月23日，美國國家醫(yī)學(xué)研究所（InstituteOfMedicine,IOM）推出了臨床指南的標(biāo)準(zhǔn)——臨床指南的指南（GuidingtheGuidelines），提出了21個關(guān)于薈萃分析的標(biāo)準(zhǔn)和8個關(guān)于指南的標(biāo)準(zhǔn)。個體化原則適用性原則時效性原則后效評價原則指南的應(yīng)用原則數(shù)據(jù)庫（Database）是按照數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)來組織、存儲和管理數(shù)據(jù)的倉庫。數(shù)據(jù)庫有很多種類型，從最簡單的存儲有各種數(shù)據(jù)的表格到能夠進(jìn)行海量數(shù)據(jù)存儲的大型數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)都在各個方面得到了廣泛的應(yīng)用。2.數(shù)據(jù)庫該患者采用溶栓或介入治療哪種方法預(yù)后好?該患者是否需要利多卡因預(yù)防室性心律失常？結(jié)合病例提出問題關(guān)鍵詞：急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction）PCI術(shù)（percutaneouscoronaryintervention）溶栓治療（thrombolysistherapy）利多卡因（lidocarinetherapy）關(guān)鍵詞和檢索策略

索資源

資料庫包括：Cochrane圖書館、ACPJournalClub、PubMed、臨床實踐指南庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。證據(jù)檢索ABAMI溶栓治療與PCI治療對比的相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到5篇相關(guān)指南、1篇系統(tǒng)評價、2篇Meta分析和8篇RCT；利多卡因預(yù)防AMI室性心律失常相關(guān)文獻(xiàn)共檢索到相關(guān)指南3篇、Meta分析3篇、RCT2篇。檢索結(jié)果證據(jù)檢索A真實性（隨機(jī)、盲法、基線水平、隨訪時間、統(tǒng)計、結(jié)果、結(jié)論、引申、偏倚）B重要性（正效性、負(fù)效性、正負(fù)效強(qiáng)度）C適用性（整體及亞組證據(jù)、醫(yī)療水平等）D科學(xué)性E先進(jìn)性證據(jù)評價的基本要素0102RCT研究大量RCT已證實：早期、快速、充分、持久、有效開通梗死相關(guān)動脈（IRA），能挽救更多的瀕死心肌，成為改善AMI患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。再灌注治療方法有三種：PCI、溶栓和急診CABG，后一種方法開展不多，前兩種各有其優(yōu)缺點(diǎn)，何種方法更佳，決定于開通IRA速度和危險性。溶栓治療還是PCI的問題證據(jù)評價Meta分析Keeley等對23個隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析，比較了直接PCI與溶栓治療AMI的效果。結(jié)果顯示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)方面均優(yōu)于溶栓治療，獨(dú)立于不同的溶栓劑和是否轉(zhuǎn)院行PCI術(shù)。在長期隨訪中也顯示：直接PCI術(shù)治療AMI仍然優(yōu)于溶栓治療。結(jié)論是直接PCI術(shù)治療AMI優(yōu)于溶栓治療。證據(jù)評價證據(jù)評價指南意見ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中國PCI指南（2010）等，均提出了AMI治療的再灌注策略——時間就是心肌（Timeismuscle），條件允許首選PCI！Timeismuscle評估時間和危險性。根據(jù)：①發(fā)病時間；②危險分層；③溶栓風(fēng)險；④轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時間。決定首選溶栓還是PCI術(shù)。發(fā)病3h內(nèi)，PCI或PCI均可，取決于速度。高危\溶栓禁忌\就診較晚(3-12h)，首選PCI。32145證據(jù)評價患者發(fā)病30min。本院具備PCI條件?；颊呓?jīng)濟(jì)條件比較好。家屬積極要求介入治療。有熟練進(jìn)行PCI人員。證據(jù)評價實施決策（一）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情，以及醫(yī)院條件和技術(shù)水平，并考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件以及家屬的意見后，決定采用直接PCI術(shù)。預(yù)防性使用利多卡因能否降低AMI病死率在上世紀(jì)80年代以前，雖然無RCT證據(jù)支持，但多數(shù)專家將預(yù)防性使用利多卡因作為AMI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。直到多項RCT和Meta分析結(jié)果發(fā)表，才改變了人們的觀念。證據(jù)評價011999年，Sadowski等評估了21個RCT，結(jié)果顯示，利多卡因治療組室顫的減少無顯著性差異，而病死率卻顯著性增加。RCT研究02Meta分析1989年，Hine等進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明，AMI住院前監(jiān)護(hù)的患者給予利多卡因并不能減少病死率，住院期間監(jiān)護(hù)的無并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加病死率。結(jié)論是AMI患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。證據(jù)評價證據(jù)評價指南意見ACC/AHA指南、ESC指南和中國指南等都將AMI患者預(yù)防性使用利多卡因作為Ⅲ類推薦（B級證據(jù)）。實施決策（二）經(jīng)過資料檢索、整理、分析，結(jié)合該患者的具體病情（無任何室性心律失常），決定不應(yīng)采用利多卡因進(jìn)行預(yù)防性治療。決策實施入院后立即給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，行碘過敏試驗后立即送往導(dǎo)管室行急診PCI治療。CAG結(jié)果PCI治療PCI結(jié)果后效評估術(shù)后ECGLA30mm；LV47mm；LVEF58%；FS29%下壁室壁運(yùn)動稍減弱，三尖瓣少量返流。0102一周后UCG后效評估后效評估患者住院一周出院，出院后繼續(xù)行雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd）治療、調(diào)脂和降壓治療，一月后隨訪患者病情穩(wěn)定，已恢復(fù)日常工作。010203040506本章通過一例急性心肌梗死患者的循證治療實踐，學(xué)習(xí)如何將循證醫(yī)學(xué)的理論和方法用于解決臨床實際問題。提出問題，采用PICO法提出一個具體而又有重要意義的臨床問題。尋找證據(jù)，設(shè)計恰當(dāng)?shù)臋z索詞和檢索策略。評價證據(jù)，采用循證醫(yī)學(xué)評價方法對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，從證據(jù)的真實性、重要性、適用性作出評價。實施決策，采用當(dāng)前最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗和技能，同時考慮病人的意愿，給予病人最好的臨床治療。后效評價，就是了解循證治療后的療效，病人的不良反應(yīng)，以及病人和家屬對治療的評價。小結(jié)“醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受的知識，十年后其中一半可能是錯誤的?！盨ydneyBurwell陽性似然比(+LR)——真陽性在“有病”患者中的比例與假陽性在“無病”例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗陽性時患病與不患病機(jī)會的比值，比值愈大則患病的概率愈大。ROC曲線——又稱受試者工作特征曲線，常用于正常值臨界點(diǎn)的選擇。制圖時以敏感度為縱坐標(biāo)，而以特異度為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，將各點(diǎn)聯(lián)成曲線，即可繪成ROC曲線?；靖拍钕到y(tǒng)開發(fā)的多組指導(dǎo)性文件，以幫助醫(yī)生和病人針對具體的臨床問題做出恰當(dāng)處理，從而選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)。臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline，CPG）醫(yī)院的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護(hù)理，所制定的一套有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。臨床路徑（clinicalpathway,CP）基本概念01病人分組是否明確？干擾因素是否組間一致？02不同組別測量方法是否一致？是否采用了盲法？03觀察期是否足夠長？是否包括全部納入的病例？04研究結(jié)果是否滿足因果關(guān)系的一些判定原則？05因果效應(yīng)的先后順序是否合理？06危險因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系？07是否符合此消彼長的流行病學(xué)規(guī)律？08因果關(guān)系是否在不同的研究中