腦出血病例討論

腦出血患者的病例討論既往有腦梗塞病史，遺留右上肢無力，高血壓病史。頭CT：左基底節(jié)區(qū)出血。XXX，男，84歲，于2017年8月29日11:48因“言語不能、右側(cè)肢體活動不靈3天”來院就診，門診以“腦出血”收住院。體檢：T：37℃，P：55次/分，R：16次/分，BP：184/99mmHg。神志清，查體不合作，失語，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體可見自主活動，右側(cè)肢體無自主活動，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性。初步診斷：腦出血（左基底節(jié)區(qū)出血）；高血壓?。荒X梗塞后遺癥。病例匯報請輸入標(biāo)題入院后給予一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，留陪人，給予持續(xù)吸氧通暢，流量3升/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，持續(xù)血氧、脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測，告知家屬吸氧、心電監(jiān)護(hù)的注意事項?；颊叱鲅枯^大，家屬拒絕手術(shù)，遵醫(yī)囑給予降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等對癥治療。給予患者評壓瘡風(fēng)險因素10分，跌倒≥45分，血栓≥5分，患者病情危重，由XXX醫(yī)生通知病危。使用氣墊床，給予床檔保護(hù)，建立翻身卡。19.4患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)肢體肌力0級，家屬感其狀態(tài)好轉(zhuǎn)，要求出院。2病例匯報01腦出血：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱為自發(fā)性腦出血，占腦血管病的20%~30%。急性期病病死率為30%~40%，是病死率最高的腦卒中類型。02腦出血高血壓合并細(xì)、小動脈硬化（最常見）01腦動脈粥樣硬化02顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形03腦動脈炎04血液?。ㄔ僬?、白血病、血友病等）05腦梗死后出血06腦底異常血管網(wǎng)病07抗凝、溶栓治療等08病因病因煙霧?。菏且阅X血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部、及大腦前、中動脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動脈等小血管代償性增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。發(fā)病機(jī)制高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)多見，是因為供應(yīng)此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，又稱為出血動脈。殼核出血01約占腦出血50%-60%，系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致。病人常出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”），雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視；優(yōu)勢半球損害可有失語。01出血量小者（<30ml）臨床癥狀較輕，出血量大者（>30ml）可有意識障礙，引起腦疝甚至死亡。01臨床表現(xiàn)1頭顱CT是確診腦出血的首選方法。2頭顱MRI：對檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT，比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。3腦脊液腦脊液壓力增高，血液破入腦室者腦脊液呈血性。4DSA可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，易于發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及煙霧病等腦出血的病因。5其他檢查包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等。實(shí)驗室檢查及其他檢查一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等。調(diào)控血壓腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥。但血壓過高時，可增加再出血的風(fēng)險應(yīng)及時控制血壓。當(dāng)血壓≥200/110mmHg時，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mm脫水降顱壓腦出血后48h腦水腫達(dá)到高峰，維持3-5天后逐漸降低，可維持2-3周或更長。如20%甘露醇、呋塞米等。Hg左右。收縮壓在180~200mmHg或舒張壓在100~110mmHg，暫不用降壓藥物。2341治療要點(diǎn)止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，對高血壓性腦出血無效。常用氨甲環(huán)酸等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時可用西咪替丁、奧美拉唑等。外科治療開顱血腫清除、腦室穿刺引流等手術(shù)治療。亞低溫療法康復(fù)治療01首優(yōu)：02潛在并發(fā)癥：腦疝與腦出血量較大有關(guān)。03中優(yōu)：04有受傷的危險與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識障礙有關(guān)。05皮膚完整性受損與絕對臥床有關(guān)。06次優(yōu)：07潛在并發(fā)癥：上消化道出血08潛在并發(fā)癥：再出血護(hù)理診斷No.1密切觀察瞳孔、意識、生命體征等病情變化。如病人突然出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。No.2配合搶救：立即為病人吸氧并建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇或靜脈注射呋塞米。注意甘露醇的致腎衰作用，觀察尿量和尿液顏色，定期復(fù)查電解質(zhì)。備好氣切包、顱穿包、搶救藥品等。潛在并發(fā)癥：腦疝1休息與安全絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15°-30°，減輕腦水腫。躁動病人加保護(hù)性床檔，必要時用保護(hù)性約束。過度煩躁不安病人可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。2生活護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠的水分。33將癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。4病情觀察。有受傷的危險A指導(dǎo)患者攝入充足的營養(yǎng)，保持患者身體基本需要。B使用氣墊床，建立翻身卡。每兩小時給予患者翻身一次，定期給予患者皮膚按摩。C保持床鋪平整、清潔，保持皮膚干燥。D動作輕柔，避免拖拉拽等動作。E指導(dǎo)患者主動及被動功能鍛煉。如足背伸屈活動及股四頭肌等長收縮等。皮膚完整性受損No.3病情監(jiān)測觀察患者有無惡心、上腹部頭痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。心理護(hù)理告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出血是急性腦血管病的常見并發(fā)癥，系病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛，點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。安慰患者，消除其緊張情緒。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用雷尼替丁、奧美拉唑等。觀察藥效及不良反應(yīng)。No.2No.1潛在并發(fā)癥：上消化道出血活動與休息絕對臥床休息2-4周，抬高床頭15°-30°，告知患者及家屬絕對臥床的重要性，避免搬動和過早下床休息。避免誘因避免劇烈咳嗽、打