糖皮質(zhì)激素在兒科疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

在兒科疾病中的合理應(yīng)用藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒素作用抗休克作用抗纖維化影響造血系統(tǒng)中樞興奮作用促進胃酸分泌抑制松果體褪黑素分泌減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化

糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)庫欣綜合征01誘發(fā)或加重感染02精神神經(jīng)癥狀03誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔04骨質(zhì)疏松05肌萎縮、傷口愈合延遲06兒童生長發(fā)育遲緩07類固醇糖尿病08增加心腦血管疾病的風(fēng)險09誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障10常用皮質(zhì)激素類別

藥

物

抗炎作用強度鈉潴留強度抗炎等效劑量（mg）半衰期(min)

作用持續(xù)時間（h）短效

可的松

氫化可的松0.8

1.02

2.02520

30908~12

8~12中效

潑尼松

潑尼松龍曲安西龍甲潑尼龍3.5

4.05.05.01.0

1.0很小很小554460

200300180

12~36

12~36

12~3612~36

長效

倍他米松

地塞米松2525

很小很小0.750.75

100-300

100-30036~54

36~54皮質(zhì)激素抗炎強度等效劑量氫化考的松120強的松45強的松龍45甲強龍54氟羥強的松龍54貝他米松250.75地塞米松250.75糖皮質(zhì)激素抗炎作用比較皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用HPA軸抑制時間(天)氫化考的松11.25–1.50強的松41.25–1.50強的松龍41.25–1.50甲強龍51.25–1.50氟羥強的松龍52.25貝他米松503.25地塞米松502.75對HPA軸的抑制等效劑量(mg)相當抗炎作用受體親和力與白蛋白的親和力血漿半衰期(分)生物半衰期(小時)HPA抑制時間(天)鹽皮質(zhì)激素作用對糖代謝影響對蛋白質(zhì)代謝影響對神經(jīng)精神影響氫化可的松201.0100100908-121.25-1.502＋++強的松54.05686012-361.25-1.501＋+強的松龍54.02206120012-361.25-1.501＋+甲強龍45.011907418012-361.25-1.500+++去炎松45.0190－30012-362.250+++++++++倍他米松0.7525540>10020036-723.250+++++++++地塞米松0.7525710>100>30036-722.750+++++++++糖皮質(zhì)激素的比較糖皮質(zhì)激素劑量小劑量：強的松0.5mg/kg/d中劑量：強的松0.5-1mg/kg/d大劑量：強的松1-2mg/kg/d沖擊療法：甲基強的松龍15-30mg/kg/劑，最大量1g/劑，靜脈滴注，連用3天糖皮質(zhì)激素的作用機制基因效應(yīng)（調(diào)節(jié)機制1）基因作用機制或核受體依賴機制——激素可以非常容易地通過細胞膜進人細胞，并與普遍存在的胞漿內(nèi)激素受體（GR）結(jié)合類固醇-—受體復(fù)合體易位進人細胞核，在細胞核內(nèi)與特異性DNA位點結(jié)合，繼之啟動基因轉(zhuǎn)錄，然后合成各種蛋白質(zhì)這是一種經(jīng)典的受體介導(dǎo)的激素作用，歸類于1型機制糖皮質(zhì)激素的作用機制存在膜結(jié)合類固醇受體的證據(jù)這一受體與類固醇的快速效應(yīng)相關(guān)，目前這一受體已被克隆，其主要結(jié)構(gòu)已清楚可能在大劑量激素的抗炎作用中起根本作用T細胞凋亡是糖皮質(zhì)激素靜脈沖擊效應(yīng)的重要機制。給予甲潑尼龍500-1000mg可誘導(dǎo)自身免疫性疾病患者的Th凋亡非基因的受體介導(dǎo)效應(yīng)（調(diào)節(jié)機制2）激素可以直接抑制陽離子循環(huán)，恰當劑量的甲基強的松龍可抑制鈣和鈉跨血漿膜的運轉(zhuǎn)，并減少細胞內(nèi)游離鈣的濃度，但極少影響蛋白的合成甲基強的松龍在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺細胞中，對不同分系統(tǒng)的氧化磷酸化有明顯影響糖皮質(zhì)激素的作用機制非基因的生化效應(yīng)（調(diào)節(jié)機制3）糖皮質(zhì)激素劑量和效應(yīng)的相關(guān)性調(diào)節(jié)機制強的松劑量（分子數(shù)/L）作用機制開始作用時間1

10-12基因效應(yīng)大于30分鐘2

10-9非基因機制，受體介導(dǎo)的效應(yīng)數(shù)秒~2分鐘3

10-4非基因機制，生化效應(yīng)數(shù)秒鐘內(nèi)糖皮質(zhì)激素的作用機制大劑量激素所產(chǎn)生的立即效應(yīng)可能與膜受體介導(dǎo)有關(guān)，并且對過度的免疫反應(yīng)的抑制和某些離子的變化在治療效果上起了決定性作用，這有利于終止病變的急性惡化在風(fēng)濕病和臨床免疫性疾病的急性階段或風(fēng)濕病變的嚴重時期，往往大劑量激素治療能取得明顯療效。此時，“沖擊治療”導(dǎo)致大部份患者的嚴重病變的終止和消退。而副作用輕微糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項全身用藥、長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故應(yīng)慎用采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對HPA軸的抑制作用對感染（包括結(jié)核感染）者，應(yīng)定期行胸部X線片等相關(guān)檢查，并同時使用有效抗生素，結(jié)核感染需同時抗癆治療，病毒性感染患者慎用糖皮質(zhì)激素兒童用藥注意事項1因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意2長期應(yīng)用須密切觀察不良反應(yīng)5激素非退熱藥物，切忌當退熱藥物使用，且發(fā)熱原因不清時，應(yīng)用激素可干擾熱型，影響診斷4如需長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)補充鈣和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生3用藥期間應(yīng)定期檢測血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進行眼科檢查兒童呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘吸入激素氣霧劑丙酸氟替卡松氣霧劑干粉吸入劑布地奈德干粉吸入劑霧化溶液布地奈德霧化液全身用藥，用于急性喘息狀態(tài)口服/靜脈用藥強的松、甲潑尼龍、氫化可的松、地塞米松等甲基強的松龍l～4mg/kg/次，每6～8小時一次，一般用藥4～6小時后起作用，2～3天病情好轉(zhuǎn)后改氣霧劑兒童呼吸系統(tǒng)疾病如通過霧化器使用布地奈德混懸液，其相應(yīng)的劑量分別為：低劑量250-500g／d，中劑量：500-1000g／d，大劑量>1000g／d如療效欠佳，可選擇低劑量吸入激素加用其他藥物的聯(lián)合治療，或增加至中等劑量(400g／d)支氣管哮喘兒童哮喘患者很少需要使用大劑量吸入激素(>400g／d)對于大多數(shù)哮喘兒童，GINA推薦可以低劑量吸入激素(200g／d)作為起始控制治療的方案兒童呼吸系統(tǒng)疾病急性喉炎以前用單一劑量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相對較大布地奈德霧化吸入治療，0.5-1mg／次緊急狀態(tài)靜滴甲潑尼龍，劑量為0.5-2mg·kg·d布地奈德霧化吸入劑第1個批準用于嬰兒哮喘的藥物和皮質(zhì)激素霧化劑型；可用于治療小兒毛細支氣管炎和急性喉炎肺內(nèi)沉積率高。治療急性喉炎比甲潑尼龍、地塞米松靜脈注射見效快，可縮短治療時間。血液系統(tǒng)疾病病情較重或反復(fù)者也可用大劑量地塞米松沖擊1-2個療程，方法：（每日最大劑量不超過40mg），靜脈滴注，連續(xù)7天，間歇4天后可酌情再用1個療程，然后改為強的松減量口服其作用機理為促進骨髓巨核細胞產(chǎn)生血小板；抑制抗體生成、抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)過多地破壞血小板；改善毛細血管的脆性血小板減少性紫癜一般可用地塞米松靜脈滴注，共3天，接著休整4天，為1療程，可連續(xù)應(yīng)用4-6個療程皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥物，適用于急性暴發(fā)型或慢性型出血顯著的患兒，也適用于脾臟切除術(shù)的前后血液系統(tǒng)疾病急性型或出血嚴重者也可靜滴氫化考的松，連續(xù)3天癥狀改善后改用強的松口服，2-4周內(nèi)病情穩(wěn)定者逐漸減量后停藥病情較緩和的患兒可給強的松，分2-3次口服血小板計數(shù)恢復(fù)正?；蚪咏：笾饾u減至最小劑量，維持4周后停藥服用治療量4周無效者，應(yīng)改用其它方法治療血液系統(tǒng)疾病1皮質(zhì)激素能抑制淋巴細胞和漿細胞產(chǎn)生抗體，阻止巨噬細胞對附有IgG紅細胞的吞噬和破壞，保護紅細胞，減少抗體對其損害，對溫抗體型療效好2常用劑量強的松連續(xù)服用1-2周即開始生效，如連續(xù)服用3-4周仍無效時應(yīng)改用其它方法3如有效則繼續(xù)用藥，直至血紅蛋白穩(wěn)定在正常水平至1個月，以后逐漸減量，小劑量維持至少3-6個月方可撤除4在皮質(zhì)激素減量時如病情反復(fù)，則應(yīng)將劑量恢復(fù)到最后一次的有效劑量5對于病情危急者可先予氫化考的松靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)時改強的松口服自身免疫性溶血性貧血風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎上腺皮質(zhì)激素為治療狼瘡主要藥物潑尼松1-2mg/kg?d，口服甲基潑尼松龍沖擊治療：指征：①腎功能惡化狼瘡危象神經(jīng)精神狼瘡狼瘡肺炎及肺出血綜合征劑量：15-30mg/kg/dose，最大量≯1g/劑，連用3-5天，必要時可重復(fù)全身型：

強的松：0.5～1mg/kg

甲基潑尼松龍沖擊：劑量為10~30mg/kg?劑，每日一劑，連續(xù)三天，共三劑，效果較好（尤其合并MAS時）多關(guān)節(jié)型：小劑量強的松（0.1～0.2mg/日）少關(guān)節(jié)型：一般不主張用激素全身治療，可關(guān)節(jié)腔注射虹膜睫狀體炎：局部注射激素外，需加用潑尼松每日口服腎上腺皮質(zhì)激素激素應(yīng)用適應(yīng)癥幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病幼年皮肌炎腎上腺皮質(zhì)激素：為本病首選藥物，早期足量使用皮質(zhì)激素是治療本病的關(guān)鍵強的松開始劑量為2mg／kg/d，分次口服甲基潑尼松龍沖擊治療：發(fā)病急，全身癥狀重，肌無力明顯，特別是咽下肌及呼吸肌受累者可用，待癥狀好轉(zhuǎn)后改為強的松口服風(fēng)濕性疾病激素是治療風(fēng)濕熱的基本藥物之一，尤其是治療急性風(fēng)濕性心臟病伴充血性心力衰竭01風(fēng)濕性心臟炎伴心衰時可給強的松，分3次服03若僅有發(fā)熱伴關(guān)節(jié)炎，單用ASP即能見效，使用激素似無必要05早期用激素可能會減少風(fēng)濕性瓣膜病的發(fā)生率，尤其是對已發(fā)生急性心衰的患兒02一旦病情緩解要盡早緩慢減量，總療程8-12周04風(fēng)濕熱風(fēng)濕性疾病川崎病激素一般不作為治療川崎病首選藥物應(yīng)用要在患兒接受IVIG和阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素治療，可使發(fā)熱時間縮短，冠狀動脈瘤發(fā)生率降低劑量:甲潑尼龍沖擊量為20～30mg/(kg·d)，連用1～3d改為潑尼松2mg/(kg·d)，CRP正常后減為1mg/(kg·d)，2周后減量停藥適用于：KD并嚴重的心臟炎伴心功能不全對IVIG治療不反應(yīng)且病情難以控制者IVIG治療不反應(yīng)：意指治療后36h發(fā)熱不退或熱退2～7d再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項KD主要臨床體征者風(fēng)濕性疾病過敏性紫癜皮質(zhì)激素能改善血管的通透性，抑制抗體形成和抗原抗體反應(yīng)可迅速減輕過敏性紫癜患兒的關(guān)節(jié)、胃腸和皮膚癥狀皮膚型及關(guān)節(jié)型者，可以不用糖皮質(zhì)激素治療，也可應(yīng)用口服激素腹型者常常加用激素治療可選用強的松分次口服，直至紫癜消退。重癥患兒可用氫化考的松靜脈滴注，根據(jù)病情減量停藥，不需維持風(fēng)濕性疾病對于腎臟受累者尤其是表現(xiàn)為腎病綜合征或急進性腎炎者，需加用激素并聯(lián)合用藥常用潑尼松1-1.5mg/kg，口服6～8周，癥狀好轉(zhuǎn)后逐瀕減量，療程6～12個周對于腎功能急劇減退的急進性腎炎患者，可用甲潑尼龍沖擊治療，每日1次，15-30mg/kg，靜脈滴注，連用3天腎臟病變，以前認為應(yīng)用激素?zé)o預(yù)防作用；目前部分研究認為，應(yīng)用激素可以減少腎臟受累的可能性過敏性紫癜腎臟疾病單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。是治療腎病綜合征的主要藥物，也是目前誘導(dǎo)腎病緩解的最有效藥物強調(diào)早治、足量及適當?shù)寞煶掏ǔＳ谠\斷原發(fā)性腎病綜合征后給予潑尼松每日60mg/M2，或按體重（理想的、標準體重）（總量每日不超過60mg），分次口服足量用藥期不宜過短，一般待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后再鞏固2周，但不宜長于8周維持治療階段:維持治療時最好采用隔日晨頓服給藥，后每2-4周減量初治時總療程通常為3-6個月腎病綜合癥由于激素治療結(jié)核病，僅僅是利用抗炎、抗毒、抗過敏、抗纖維作用故作為一種輔助治療，要在強有力的抗結(jié)核治療前提下使用，否則將使結(jié)核灶擴散、蔓延結(jié)核結(jié)核單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。結(jié)核性漿膜炎單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。結(jié)核性腦膜炎單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。血行播散性肺結(jié)核單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。肺結(jié)核大咯血激素應(yīng)用適應(yīng)癥肺結(jié)核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心腦病結(jié)核主要禁忌癥耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)艾滋病與結(jié)核病并發(fā)、結(jié)核病HIV感染者、結(jié)核菌／HIV雙重感染者肺結(jié)核并發(fā)糖尿病結(jié)核病并發(fā)活動性消化性潰瘍結(jié)核結(jié)核病患者糖皮質(zhì)激素的用藥劑量及療程，各不相同一般為小劑量或中劑量，非常偶爾的情況