器官移植病人的麻醉

1第三十二章常見器官移植手術(shù)的麻醉

OrganTransplantation2教學(xué)大綱掌握：麻醉藥選擇的三個(gè)原則和麻醉管理要點(diǎn)熟悉：腎移植病人的病理生理特點(diǎn)、麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備，掌握腎移植病人麻醉處理原則了解：原位肝移植手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉處理要點(diǎn)3腎移植手術(shù)的麻醉前言1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidneytransplantation)手術(shù)成功?，F(xiàn)在全球每年施行腎移植超過3萬(wàn)例次，最長(zhǎng)有功能存活已超過32年，是目前存活率最高和存活時(shí)間最長(zhǎng)的一種器官移植適應(yīng)癥（Indication）：慢性腎功能衰竭、長(zhǎng)期依賴透析治療的患者456一、腎移植術(shù)病人的特點(diǎn)多為急、慢性腎炎患者，腎功能衰竭到不可逆的階段或是單腎或雙腎遭到意外的損傷病人多體弱，靠間斷透析維持生存常合并有高血壓、低蛋白血癥、凝血障礙及貧血、尿毒癥、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等7二、病理生理特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)由于腎缺血、水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，患者多有高血壓(Hypertension)，可能并發(fā)尿毒癥性心臟病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠狀動(dòng)脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并發(fā)潛在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水腫（pulmonaryedema）82、血液系統(tǒng)由于骨髓受控制，紅細(xì)胞生成減少，易溶解的畸形紅細(xì)胞增多，出血傾向增多，患者多有貧血（Anemia）,程度與腎功能惡化相一致添加標(biāo)題由于尿毒癥使凝血功能發(fā)生障礙，肝病使凝血因子合成減少，透析時(shí)所用肝素影響，患者多有凝血障礙，出血時(shí)間延長(zhǎng)添加標(biāo)題9電解質(zhì)及酸堿平衡的改變：常合并高K+（Hyperkalemia）、低Ca++（Hypocalcemia）、高M(jìn)g++（Hypermagnesemia）及代酸（metabolicacidemia）其它：胃腸功能紊亂；白細(xì)胞的生成及功能變化，易并發(fā)感染（Infection）；甲狀旁腺分泌亢進(jìn)，VitD代謝異常及代酸可使腎骨病形成，后者以兒童多見10（一）、麻醉前評(píng)估一般情況針對(duì)腎功能衰竭病人的合并癥及其嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施年齡年齡以15～45歲手術(shù)效果好，老、幼的腎移植存活率較低其他并存疾病如合并有心血管、肺、腦、肝等疾病病人，腎移植的危險(xiǎn)性倍增免疫抑制狀態(tài)與感染為防止排斥反應(yīng)，術(shù)前即應(yīng)開始免疫抑制治療，但由此易并發(fā)感染，且可直接影響腎移植術(shù)的實(shí)施三、麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備#202211（二）、麻醉前準(zhǔn)備1.詳細(xì)了解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)、凝血機(jī)制情況并盡可能予以糾正2.術(shù)前應(yīng)使血鉀降到正常范圍，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3.術(shù)前血紅蛋白不應(yīng)低于80g/L，嚴(yán)重貧血者應(yīng)輸去白細(xì)胞血，而不宜輸全血，因?yàn)檩斎笠资挂浦驳哪I發(fā)生超急排斥反應(yīng)4.高血壓患者應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，以改善心功能5.術(shù)前應(yīng)用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng)6.麻醉前用藥可口服地西泮10mg，但不用阿托品麻醉前準(zhǔn)備#202212三、麻醉處理原則可選擇全麻或連續(xù)硬膜外阻滯，以保證無痛、肌肉松弛、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為原則。腎臟移植手術(shù)的麻醉選擇，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用連續(xù)硬膜外阻滯，國(guó)外則采用全麻13麻醉藥選擇原則:藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎；無腎毒性；藥物作用時(shí)間短靜脈麻醉藥首選異丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg），還可選依托咪酯、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖等吸入麻醉藥可用異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮或氟烷，但禁用具有腎毒性的甲氧氟烷14肌松藥非去極化肌松藥，如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨作用時(shí)間短暫，藥物作用消失快，對(duì)心血管的副作用小阿曲庫(kù)銨的優(yōu)點(diǎn)如果血清鉀濃度正常，應(yīng)用去極化肌松藥琥珀膽堿（1.0～1.5mg/kg），有助于氣管插管的順利進(jìn)行15局麻藥可用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，均不加用腎上腺素，以防導(dǎo)致惡性高血壓的發(fā)生術(shù)后鎮(zhèn)痛藥（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲馬多（Tramal）、強(qiáng)痛定（Fortanoryn），可以考慮使用PCEA，效果好，維持時(shí)間長(zhǎng)，但要注意術(shù)后感染問題16麻醉選擇原則：保證無痛，肌肉松弛、充分鎮(zhèn)靜、生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥連續(xù)硬膜外麻醉（continuousepiduralanesthesia)硬膜外對(duì)全身影響較小，肌松良好，避免了肌松藥的副作用，還可以避免因插管而引起的肺部感染。若阻滯平面較低，則對(duì)呼吸和心血管的抑制也較輕17連續(xù)硬膜外麻醉注意：①嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)②穿刺置管應(yīng)輕巧③最后一次透析應(yīng)距手術(shù)時(shí)間至少24h④嚴(yán)格控制麻醉平面上界不宜超過T8⑤硬膜外麻醉下的補(bǔ)液較難掌握⑥一般宜置雙管，以求阻滯完善18全身麻醉(GeneralAnesthesia)多采用靜吸復(fù)合麻醉可提供滿意無痛的手術(shù)條件、穩(wěn)定良好的肌松效果和充分的供氧全身麻醉復(fù)合小劑量連續(xù)硬膜外麻醉（CombinedGeneralandsmalldosesofcontinuousepiduralanesthesia)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（CombinedSpinalandEpiduralanesthesia）19四、麻醉管理及監(jiān)測(cè)（一）麻醉管理術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定恰當(dāng)輸液：若24h尿量超過1000ml者術(shù)中輸液可適當(dāng)放松，對(duì)少尿或無尿患者應(yīng)嚴(yán)格控制入量在腎動(dòng)、靜脈吻合時(shí)可酌情輸入去白細(xì)胞血20術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血等異常單擊此處添加標(biāo)題血漿白蛋白能增加膠體滲透壓，對(duì)腎衰和水腫的病人有較好的療效，可少量（200ml）應(yīng)用單擊此處添加標(biāo)題術(shù)中盡可能不用血管活性藥，必要時(shí)可用多巴胺等有舒張腎血管作用的升壓藥單擊此處添加標(biāo)題21術(shù)中特殊藥物的應(yīng)用：預(yù)防排斥反應(yīng)：腎動(dòng)脈吻合后快速靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍1000～1500mg血管吻合完畢、開放循環(huán)時(shí)，快速靜脈滴注甘露醇100～200ml；若移植腎排尿少時(shí)再給速尿40～80mg靜脈滴注作好處理緊急意外的準(zhǔn)備，如加壓輸血、急救復(fù)蘇的措施和術(shù)后即刻透析的準(zhǔn)備22術(shù)中監(jiān)測(cè)應(yīng)包括ECG、血壓、SpO2、CVP及體溫等，定時(shí)作血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)予以糾正術(shù)后監(jiān)測(cè)保持周圍環(huán)境消毒及空氣滅菌加強(qiáng)抗感染及免疫抑制治療，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù)23免疫抑制藥的應(yīng)用由于急性超排斥反應(yīng)可發(fā)生于器官移植的任何過程，為防止這類反應(yīng)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程需采用免疫抑制治療盡快恢復(fù)移植腎的功能，縮短初期無功能時(shí)間，術(shù)后早期應(yīng)繼續(xù)輔助呼吸，避免任何短暫的缺氧，移植腎早期如仍無功能，應(yīng)及時(shí)施行透析治療24原位肝移植術(shù)的麻醉肝移植術(shù)自1983年起正式作為治療終末期肝臟疾病的新方法，其病例數(shù)僅次于腎移植術(shù)迄今我國(guó)已施行1000例以上，其中良性肝病移植后1年和3年的存活率已分別達(dá)85%和83%，達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平25供體、受體肝臟解剖示意圖26一、肝移植術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證肝硬變終末期肝功能衰竭；先天性淤膽疾??；硬化性膽道疾病等絕對(duì)禁忌證并存嚴(yán)重糖尿病感染；并存肺結(jié)核或肺感染；腎功能不全；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；心臟疾病等2728二、肝移植病人的特點(diǎn)多為晚期肝病，肝功能很差肝臟對(duì)缺血耐受很差，常溫下缺血超過15min肝細(xì)胞的酶活性即耗竭病人常伴有肝功能不全、腹水、氧飽和度低、紫紺、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂和凝血機(jī)制障礙等肝移植手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多對(duì)麻醉耐受差29三、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉方法麻醉前準(zhǔn)備盡可能糾正凝血功能障礙、貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等麻醉方法正確選擇麻醉用藥，盡量選擇對(duì)肝無毒性反應(yīng)及不在肝內(nèi)降解的藥物，麻醉方法以氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉為佳術(shù)中監(jiān)測(cè)（見下圖）3031四、手術(shù)方式與麻醉管理要點(diǎn)手術(shù)方式及目前常用的移植術(shù)式：經(jīng)典原位肝臟移植(VVB)逐漸被背馱式、經(jīng)典非轉(zhuǎn)或者改良式經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式所代替隨著麻醉醫(yī)生穿刺技術(shù)和醫(yī)學(xué)材料的提高，從而提高VVB技術(shù)，使得VVB缺點(diǎn)得到改進(jìn)，發(fā)揮VVB的優(yōu)勢(shì)，使VVB變得操作簡(jiǎn)單、安全、副作用少等可以肯定不是所有的肝臟移植都需要VVB背駝式的優(yōu)點(diǎn)：背駝式肝移植是指保留受體下腔靜脈的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝左靜脈共干和受體所保留的同名供干作端端吻合，而供肝的下腔靜脈遠(yuǎn)端自行縫扎1這樣受體在無肝期沒有阻斷下腔靜脈，無肝期可明顯縮短，由此而給病人帶來的一系列病理生理變化可大為減輕，可大大提高肝移植的療效233不同手術(shù)階段的麻醉管理要點(diǎn)肝移植手術(shù)期間的麻醉處理可分為切肝期（病肝分離期）、無肝期、移植肝部分循環(huán)恢復(fù)期和循環(huán)完全恢復(fù)期等四個(gè)階段：34切肝期切肝期從麻醉誘導(dǎo)開始，到鉗夾門靜脈、下腔靜脈和肝動(dòng)脈、阻斷肝臟全部血流為止由于切除病肝時(shí)有豐富的側(cè)支循環(huán)及粘連，分離病肝過程中容易發(fā)生出血和滲血，因此通常伴有連續(xù)不斷的液體交換和失血此時(shí)需要快速補(bǔ)足血容量，預(yù)防低血容量休克及代謝性酸中毒的發(fā)生35無肝期01添加標(biāo)題無肝期以阻斷肝臟全部血流作為開始，而以開放這些大血管和再灌注供體肝為止添加標(biāo)題當(dāng)下腔靜脈阻斷后，應(yīng)快速?gòu)纳现斎胄迈r血，以維持血壓正常04添加標(biāo)題此階段通常持續(xù)45～60min，該期特征表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡的顯著變化0203添加標(biāo)題可能出現(xiàn)血壓下降、低血糖；低血鈣、酸血癥、凝血功能障礙及低溫、少尿等36移植肝部分循環(huán)恢復(fù)期即肝上下腔靜及門靜脈吻合完畢，移植肝的大部分血液與受體相通此期由于瘀血所致的胃腸道內(nèi)大量酸性產(chǎn)物及腸道內(nèi)毒性物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，可能出現(xiàn)代謝性酸中毒、凝血障礙、體溫下降、心律失常、高血鉀及低血壓等應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，以便及時(shí)處理37循環(huán)完全恢復(fù)期指全部血管吻合完畢，肝上下腔靜脈開放，移植肝血循環(huán)完全建立此期由于下肢瘀