急性中毒鑒別診斷及急診處置

急性中毒鑒別和急診處置急診科劉佳目錄一、概述二、中毒的種類三、急性中毒的常見病因四、急性中毒診斷要點(diǎn)五、中毒的處置一、概述

1.毒物進(jìn)入人體，損害機(jī)體的組織與器官，并在組織與器官內(nèi)發(fā)生作用，擾亂或破壞機(jī)體正常的生理功能，使其發(fā)生病理的變化。這種毒物引起的疾病稱之為中毒。2.毒物可來自不同的環(huán)境，如家庭、職業(yè)以及大環(huán)境，因而可引起生活中毒、職業(yè)中毒、等。急性：毒物短時間內(nèi)通過吞食吸入，吸收或注射途徑進(jìn)入人體內(nèi)引起急性中毒癥狀。慢性：長時間吸收過量毒物引起中毒癥狀。0102二、中毒種類STEP1STEP2STEP3STEP4：鉛、汞、鎘、砷激性氣體：氮、氨、二氧化氮、二氧化硫、羰基鎳、氟化合物、失火煙霧吸收。息性氣體：一氧化碳、硫化氫、氰化物。機(jī)溶劑：二硫化碳、二氯甲烷、二氯乙烷、氯仿、三氯乙烯、四氯化碳、苯、甲苯、汽油、正己烷、二甲基甲酰胺。（一）

職業(yè)中毒三.急性中毒的常見病因030201香族氨基和硝基化合物：苯胺和硝基苯、三硝基甲苯、二硝基酚類化合物、萘胺和聯(lián)苯胺致膀胱腫瘤。分子化合物：氯乙烯、苯乙烯、甲苯二異氰酸酯、有機(jī)氟、氯丁二烯。他有機(jī)化合物：有機(jī)金屬類（四乙基鉛、烴基錫）、醇類（甲醇、乙二醇、氯乙醇）、酚類（酚、三氯酚）、烴類（正已烷、苯）01有機(jī)磷殺蟲劑：敵敵畏、敵百蟲、樂果、氧樂果、甲基對硫磷、倍硫磷、對硫磷、巴農(nóng)磷、亞胺硫磷、稻瘟凈、4049、1605等02基甲酸酯類殺蟲劑：西維因、葉蟬散、速滅威、呋喃丹等03蟲菊酯殺蟲劑：溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯04豆素類及茚滿二酮類殺鼠劑：殺鼠靈、殺鼠迷、敵鼠、氯鼠酮、溴敵隆、（溴敵鼠、樂萬通）05胺類除草劑：白草枯、對草快、敵草快。（二）農(nóng)藥中毒1（三）生活性中毒2家用化學(xué)品：酒精、洗滌劑（烷基苯磺酸鈉—分支鏈型和直鏈型）、化妝品（溴酸鹽、巰乙酸鹽為誤服中毒）。2、藥物苯二氮卓類（氯氮卓、地西泮、硝西泮、奧沙西泮、氟西泮）

②巴比妥類（巴比妥、苯巴比妥；戊巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥；硫噴妥）

③鴉片類：（嗎啡、可待因、罌粟堿、哌替啶、芬太尼、美散痛、鎮(zhèn)痛新、顱通定）

④水楊酸類（乙酰水楊酸，水楊酸鈉）異煙肼（雷米封）①中藥含有重金屬鉛、砷、汞成份的中藥，長時間服用或過量服用會引起中毒。01有毒動物、植物毒蛇咬傷；毒蕈（我國已知的毒蕈有80多種，含劇毒的有10余種）；棉籽；變質(zhì)甘蔗。02123中暑、體溫過低、高原病、減壓病、振動病、噪聲聾、放射?。ㄍ庹丈浼毙苑派洳?、慢性放射病、內(nèi)照射放射?。㈦姄魝?、淹溺。123（四）物理因素所致病急性中毒臨床診斷思路一、是否為中毒除外肝病昏迷、糖尿病昏迷、重癥感染引起昏迷、顱內(nèi)病變引起昏迷二、是什么中毒？三、病史1.如懷疑食物中毒2.如懷疑急性CO中毒3.懷疑職業(yè)性中毒4.

懷疑藥物過量中毒肯定是中毒后，注意是誰中毒，何時中毒，何地中毒，何種毒物中毒，如何中毒，途徑，中毒量，經(jīng)何處理等……皮膚粘膜癥狀01眼癥狀02神經(jīng)系統(tǒng)癥狀03呼吸系統(tǒng)04循環(huán)系統(tǒng)05泌尿系統(tǒng)06血液系統(tǒng)07發(fā)熱08四通過查體幫助明確診斷毒物鑒定：收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進(jìn)行鑒定。01詳細(xì)詢問病史02認(rèn)真查體03檢驗(yàn)(毒物鑒定)04試驗(yàn)治療四、急性中毒診斷要點(diǎn)病例一女性，28歲。半小時前被家人發(fā)現(xiàn)昏迷送來醫(yī)院。既往健康。查體：嗜睡，血壓120/70mmHg，脈搏78次/分，呼吸20次/分，體溫36.8℃。雙瞳孔等大，直徑0.1cm，心臟查體（－）。雙肺可聞及濕性啰音。腹部查體（－），四肢活動無障礙，病理征（－）。化驗(yàn)檢查：血糖6.0mmol/L，血氨20mmol/L，膽堿酯酶活性50%，12急性有機(jī)磷中毒診斷昏迷ADBC除外肝、糖尿病、CO中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷瞳孔縮小，肺部濕啰音膽堿酯酶活性降低突然發(fā)病診斷依據(jù)排出毒物（洗胃、導(dǎo)尿）特效解毒劑（阿托品、氯磷定）保護(hù)重要臟器對癥、支持治療01.02.03.04.處理原則女性，20歲。半小時前被家人發(fā)現(xiàn)昏迷送來醫(yī)院。既往健康。12化驗(yàn)檢查：血糖6.5mmol/L，血氨20mmol/L，膽堿酯酶活性100%，COHb20%。3查體：嗜睡，血壓110/60mmHg，脈搏72次/分，呼吸18次/分，體溫37℃。雙瞳孔等大，直徑0.5cm，心臟查體（－）。雙肺（－）。腹部查體（－），四肢活動無障礙，病理征（－）。病例二01診斷？02急性一氧化碳中毒昏迷1除外肝、糖尿病、CO中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷2COHb20%3突然發(fā)病診斷依據(jù)01020304離開現(xiàn)場高流量吸氧高壓氧保護(hù)重要臟器，對癥支持治療處理原則立即終止接觸毒物；01清除進(jìn)入體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物；02使用特效解毒劑；03保護(hù)重要臟器，對癥支持治療04一.中毒的搶救原則：五、急性中毒的處理二.中毒治療措施

1.立即終止接觸毒物：清理呼吸道，建立靜脈通道2.清除進(jìn)入人體尚未吸收的毒物：（1）清除腸胃尚未吸收的毒物：清醒病人的催吐：不清醒病人（口服者）洗胃（2）清除皮膚上的毒物（3）清除眼內(nèi)毒物洗胃準(zhǔn)備過程：日常搶救室準(zhǔn)備：洗胃用液體、洗胃機(jī)、胃管、藥品、氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、電除顫、呼吸機(jī)等。未吸收毒物可使用局部拮抗劑（見表）12拮抗劑（劑量、濃度、用法）毒物作用機(jī)理砷蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋清）口服吸附汞蛋白質(zhì)（牛奶、雞蛋清）口服沉淀硝酸鹽生理鹽水洗胃沉淀碘淀粉1%——10%中和酚植物油（橄欖油）延遲吸收鐵、多種生物堿5%重碳酸鈉口服形成硫酸亞鐵.拮抗劑毒物作用機(jī)理氯氣5%重碳酸鈉噴霧中和氯酸腐蝕酸弱堿（2.5%氧化鎂或7.5%氫氧化鎂）中和苛性堿弱酸（1%醋酸或1：4稀釋食用醋）中和氟化物、草酸鹽氯化鈣、葡萄糖酸鈣沉淀鋇鹽硫酸鈉（0.3g/Kg）沉淀.拮抗劑毒物作用機(jī)理氯氣5%重碳酸鈉噴霧中和氯酸腐蝕酸弱堿（2.5%氧化鎂或7.5%氫氧化鎂）中和苛性堿弱酸（1%醋酸或1：4稀釋食用醋）中和氟化物、草酸鹽氯化鈣、葡萄糖酸鈣沉淀鋇鹽硫酸鈉（0.3g/Kg）沉淀拮抗劑毒物作用機(jī)理磷硫酸銅（0.2%）洗胃沉淀甲醛氨水、醋酸（0.2%）或碳酸銨（1%）洗胃形成烏洛托品毒扁豆堿、士地寧及煙堿高錳酸鉀（1：10000稀釋）洗胃氧化不明性質(zhì)毒物藥用碳（5——50G）制成糊狀物吸收多數(shù)毒素阿樸嗎啡、士地寧鋁、鋁及銀鹽鞣酸沉淀

適應(yīng)癥洗胃口服中毒且屬于中、重度中毒無洗胃禁忌癥意識清楚，意識不清，先氣管插管禁忌癥上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動脈瘤、食道畸形、嚴(yán)重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿

并發(fā)癥吸入性肺炎食道胃穿孔心律失常、重者心臟驟停水電解質(zhì)紊亂，尤其是兒童洗胃注意事項(xiàng)評估洗胃獲益與風(fēng)險，征得患者同意并配合,洗胃時間：原則—根據(jù)情況，反復(fù)間斷洗胃口服中毒者均應(yīng)洗胃若昏迷，應(yīng)先氣管插管左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，必要時全程心電監(jiān)護(hù)洗胃量成人每次300-500毫升，兒童10毫升每公斤洗胃結(jié)束條件A患者生命體征出現(xiàn)異常變化。洗胃液已轉(zhuǎn)為澄清B洗胃液的選擇：生理鹽水12%~4%碳酸氫鈉215000~20000高錳酸鉀溫度：：35~38°C3洗胃方法：自飲催吐法吊瓶加吸引器自動洗胃機(jī)剖腹洗胃4促進(jìn)人體內(nèi)已被吸收的毒物排出利尿吸氧高壓氧療法特效解毒劑的應(yīng)用01030204依地酸二鈉鈣：鉛、錳、鈷、鎘、鎳、釩、銅促排靈：鉛、錳、鈷等二硫基丁酸鈉：鉛、銅、鎘、砷等二硫基丙磺酸鈉：鉛、汞、鉻、銻、鉈、鉍、二硫基丙醇：鉻、鎳、鉍、溴、浣、溴、甲浣青霉胺：汞、銅硫代硫酸鈉：鉻、鉈、硼、浣、硫、氫化物、苯的氨基及硝化合物丙烯晴、溴酸鹽、持久染發(fā)劑等巰乙胺 ：四乙鉛、溴浣、溴甲浣螺旋內(nèi)脂固醇：銅金精三羧酸：鈹普魯士藍(lán)：鉈硫酸鈉溶液：鋇二乙基二硫氨甲酸鈉：鎳美藍(lán)：鉻、氮氧化合物、硼浣、硫化氫、氰化物、苯的氨基硝基化合物甲醇黑索金、亞硝酸鹽、持久染發(fā)劑亞硝酸異戊酯：氰化物依地酸二鈷：氰化物乙醇溶液：甲醇L—半光氨酸：有機(jī)磷錫阿托品：有機(jī)磷氯磷定：有機(jī)磷解磷定：有機(jī)磷01雙復(fù)磷：有機(jī)磷02乙酰胺：氟乙酰胺，氟乙酰鈉03毛果蕓香堿 ：曼佗羅04水相酸毒扁豆堿：阿托品05南通蛇藥片 ：蛇咬傷06群生蛇藥片：蛇咬傷07蛇傷解毒藥：蛇咬傷08印防已毒