血小板的臨床應(yīng)用

血小板的臨床應(yīng)用大同市中心血站孫建友血小板的臨床應(yīng)用一、概述二、預(yù)防性血小板輸注三、治療性血小板輸注四、常見(jiàn)疾病的血小板輸注五、療效標(biāo)準(zhǔn)六、血小板無(wú)效輸注七、血小板輸注不良反應(yīng)一、概述

(一)歷史回顧1.

1910年Duke首先嘗試為一位出血病人輸注新鮮全血提升血小板數(shù)以達(dá)止血目的；2.

50年代開(kāi)始有人從全血中分離出血小板，但治療效果不理想；3.

60年代初，全血輕離心制成富含血小板血漿，直接輸給病人；60年代末應(yīng)用塑料聯(lián)袋分離獲得血小板制品，血小板輸注逐漸增多；70年代血細(xì)胞分離機(jī)的問(wèn)世，使血小板的制備變得簡(jiǎn)便易行，用量不斷上升；近年來(lái)，隨著血細(xì)胞分離機(jī)的不斷改進(jìn)，血小板的制備完全自動(dòng)化，質(zhì)量有了保證，用量已占細(xì)胞成分的第二位。020103歷史回顧一、概述01020304臨床應(yīng)用指征缺乏具體標(biāo)準(zhǔn)，特別是預(yù)防性輸注尚無(wú)公認(rèn)的臨界值；；療效判斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；有些血小板輸注達(dá)不到預(yù)期效果，即無(wú)效輸注尚無(wú)良好對(duì)策；血小板制品還沒(méi)有簡(jiǎn)便易行的長(zhǎng)期保存方法；存在問(wèn)題一、概述機(jī)采血小板推廣應(yīng)用不力，用量上升緩慢；血小板消耗增加的機(jī)制和其他一些問(wèn)題尚未明了；對(duì)手工法與機(jī)采法制備的血小板“單位”的概念還模糊不清。存在問(wèn)題一、概述機(jī)采單個(gè)供者血小板應(yīng)用為主；01去除血小板中的白細(xì)胞；02清除血小板表面抗原；03紫外線照射滅活抗原以預(yù)防同種免疫；04特制血小板制劑的應(yīng)用；05建立血小板分型供者庫(kù)；06血小板代用品的開(kāi)發(fā)。07發(fā)展趨勢(shì)一、概述容易達(dá)到所規(guī)定的血小板治療劑量；只需1個(gè)供者就夠1個(gè)治療劑量，甚至2個(gè)治療劑量；白細(xì)胞混入少，降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率；紅細(xì)胞混入少，只需ABO同型輸注，不必作交叉配血試驗(yàn)；所需供者數(shù)少，減少了經(jīng)血液傳播疾病的危險(xiǎn)性；0103020405機(jī)器單采血小板的優(yōu)點(diǎn)一、概述限制了不必要的外來(lái)（供者）抗原的接觸范圍，無(wú)效輸注出現(xiàn)遲，發(fā)生率低；01選用適當(dāng)?shù)姆蛛x管道，血小板可保存5天，便于急診時(shí)應(yīng)用；02提高了血小板輸注的療效（質(zhì)量有保證，止血效果好）；03只需1個(gè)供者，便于開(kāi)展血小板配型。04機(jī)器單采血小板的優(yōu)點(diǎn)一、概述臨床醫(yī)生已不再相信輸新鮮血能提升血小板01血小板需要22℃振蕩條件下保存，而全血是在4℃靜置保存，超過(guò)12小時(shí)血小板的功能大部分喪失；02剛采出來(lái)的“熱血”中血小板濃度低，達(dá)不到有效治療劑量；03血站采出的血液要經(jīng)仔細(xì)檢測(cè)，12小時(shí)之內(nèi)的全血難以辦到，也不安全；04未經(jīng)檢測(cè)的“熱血”更不安全。05用量不斷增加的原因一、概述一、概述用量不斷增加的原因血小板減少引起出血病人增多大手術(shù)，特別是心臟外科手術(shù)增多；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植廣泛開(kāi)展；惡性腫瘤病人增多，強(qiáng)烈化、放療后容易引起血小板減少；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人增多，大量輸血可導(dǎo)致血小板稀釋性減少。01用量不斷增加的原因血小板預(yù)防性輸注增多AABB調(diào)查，超過(guò)70%的血小板為預(yù)防性輸注，不足30%為治療性輸注。；020304預(yù)防性血小板輸注可有效防止病人發(fā)生自發(fā)性出血，特別是顱內(nèi)出血和內(nèi)臟大出血。一、概述血小板減少病人出血的危險(xiǎn)性：早在1962年就發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)愈低，出血的危險(xiǎn)性愈大；血小板<5X109時(shí)，易致顱內(nèi)出血，甚至是血小板減少病人的首發(fā)表現(xiàn)；血小板計(jì)數(shù)<20X109/L時(shí)，出血的危險(xiǎn)性顯著增加；血小板減少伴血小板破壞或消耗增加的因素存在，發(fā)生出血的危險(xiǎn)性更大。2341輸注指征二、預(yù)防性血小板輸注預(yù)防性血小板輸注的臨床價(jià)值已獲公認(rèn)。還有人對(duì)血小板<25×109/L的病人作預(yù)防性輸注，并與未輸注的病人對(duì)比，發(fā)現(xiàn)輸注者出血機(jī)率顯著降低；有人將血小板病人分為兩組，分別進(jìn)行預(yù)防性輸注和不輸注，結(jié)果不輸注組的出血頻率遠(yuǎn)高于輸注者；輸注效果二、預(yù)防性血小板輸注輸注標(biāo)準(zhǔn)二、預(yù)防性血小板輸注血小板數(shù)與出血之間的關(guān)系尚無(wú)公認(rèn)的臨值；血小板低到什么程度才需要預(yù)防性輸注，迄今并無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；AABB對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示：60%醫(yī)療機(jī)構(gòu)以血小板計(jì)數(shù)<20×109/L作為預(yù)防性輸注的臨界值20%以血小板計(jì)數(shù)<10×109/L為預(yù)防性輸注的臨界值20%以血小板計(jì)數(shù)>20×109/L為預(yù)防性輸注的臨界值；二、預(yù)防性血小板輸注輸注標(biāo)準(zhǔn)具體操作時(shí)應(yīng)依病人的情況而定：長(zhǎng)期慢性血小板低下者（如慢性再障），無(wú)出血表現(xiàn)無(wú)須預(yù)防性輸注；有些情況，如急性白血病、全身抗凝治療或正在化療中、血小板計(jì)數(shù)較低，雖無(wú)出血表現(xiàn)，但必須輸注。若有血小板消耗或破壞增加的因素，輸注標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，病情穩(wěn)定則標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)。二、預(yù)防性血小板輸注

(四)輸注標(biāo)準(zhǔn)5.

目前普遍認(rèn)為：*

慢性疾病且病情較穩(wěn)定，血小板<20×109/L，無(wú)明顯出血不輸；*

血小板<20×109/L，伴有發(fā)熱或有潛在出血部位（如眼底出血）要輸；*

血小板<5×109/L，要緊急輸注（很容易發(fā)生顱內(nèi)出血）；*

作腹部手術(shù)（如剖腹產(chǎn)、闌尾切除等）或侵入性檢查（如腰穿、胃鏡檢查和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢，經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入，肝穿刺等）應(yīng)將血小板提升到50×109/L（骨髓穿刺例外）；*

關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼、某些泌尿外科手術(shù)）應(yīng)將血小板提升至100×109/L。經(jīng)常預(yù)防性血小板輸注很容易產(chǎn)生同種免疫，導(dǎo)致真正需要血小板輸注挽救生命時(shí)無(wú)效；01經(jīng)常預(yù)防性血小板輸注容易傳播血源性疾??；02費(fèi)用高，某些病人難以承受；03預(yù)防性血小板輸注應(yīng)權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握輸注指征，不可濫用。04值得注意的問(wèn)題二、預(yù)防性血小板輸注01血小板生成減少所致的出血02這是主要適應(yīng)證，見(jiàn)于各種原因引起的骨髓抑制或衰竭。如白血病，再障，腫瘤病人化、放療后，造血干細(xì)胞移植后等。三、治療性血小板輸注三、治療性血小板輸注大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少大量輸紅細(xì)胞或保存全血可導(dǎo)致血小板稀釋性減少；血液稀釋程度可依病人血容量被替換數(shù)來(lái)推測(cè)；輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，自體剩余血為37%、15%、和5%；輸血量達(dá)到1.5個(gè)自身血容量時(shí)，易發(fā)生稀釋性血小板減少所致出血（血容量計(jì)算方法為75ml/kg體重）；凡血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L，伴有微血管出血癥狀者要輸注血小板而不是全血。三、治療性血小板輸注

(三)血小板功能異常所致的出血1.

先天性：血小板無(wú)力癥，貯存池病等，罕見(jiàn)；2.

獲得性：阿斯匹林和尿毒癥引起的血小板功能異常比較多見(jiàn)。*阿斯匹林通過(guò)乙?；h(huán)氧酶作用，阻止血小板聚集和收縮，抑制其功能；*尿毒癥引起血小板功能異常的機(jī)理尚未完全明了。有研究指出，尿毒癥病人出血時(shí)間延長(zhǎng)與紅細(xì)胞壓積降低有關(guān)，輸注紅細(xì)胞可減輕出血。腹透或血透最有效，血小板輸注僅獲暫時(shí)療效。*某些增殖性血液?。ㄈ绨籽?、骨髓纖維化）可有血小板功能異常，針對(duì)原發(fā)病治療有效。01隨著輸血次數(shù)的增多，可能出現(xiàn)輸注無(wú)效。正常成人體內(nèi)的血小板約1/3貯留于脾臟；單純脾腫大一般不需輸注血小板，若進(jìn)行外科手術(shù)或肝臟穿刺活檢等，則需輸注；脾腫大患者輸注血小板后及時(shí)回收率下降15%～20%，因此首次輸注劑量應(yīng)大；020304脾腫大三、治療性血小板輸注DIC患者的出血通常不是單純血小板低下，若是血小板低下引起，則在解決病因的前提下輸注血小板。輸后要經(jīng)常測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，以確保預(yù)期效果。02嚴(yán)重感染患者，特別是革蘭陰性細(xì)菌感染，血小板降低是常見(jiàn)的并發(fā)癥；01感染和DIC三、治療性血小板輸注1藥物引起的免疫性血小板減少2某些藥物通過(guò)免疫介導(dǎo)血小板破壞，導(dǎo)致血小板減少（這些藥物包括萬(wàn)可霉素、嘧啶類、磺胺類、口服消炎類藥、肝素、金鹽等）；3血小板輸注效果不佳應(yīng)考慮到藥物抗體的作用；4體外檢測(cè)藥物抗體非常困難；5停用相關(guān)藥物后再輸注血小板，效果明顯改善。6輕微患者一般停藥4～14天，血小板計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常。三、治療性血小板輸注慢性再障，有的患者雖然血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L，但無(wú)出血表現(xiàn)。1急性再障，有的患者血小板計(jì)數(shù)高于20×109/L，卻有出血表現(xiàn)。2凡有迅速發(fā)展的紫斑、嚴(yán)重的口腔或眼底出血，血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L，并伴有感染或發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注。3再生障礙性貧血四、常見(jiàn)疾病的血小板輸注白血病四、常見(jiàn)疾病的血小板輸注同再障一樣，有時(shí)出血癥狀與血小板計(jì)數(shù)不呈現(xiàn)比例關(guān)系。出血治療應(yīng)先查明原因及部位，進(jìn)行針對(duì)性治療。鼻粘膜出血，壓迫止血及局部止血；陰道流血，肌注丙酸睪丸酮急性早幼粒細(xì)胞白血病容易合并DIC而發(fā)生致命性出血。急性白血病在化療過(guò)程中，血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L以下伴有皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑，雖無(wú)嚴(yán)重出血，但為了化療能繼續(xù)下去，也需預(yù)防性輸注。合并感染、脾臟腫大及DIC等情況，輸注量要加大。01發(fā)病率約為1/5000。02有自限性，最長(zhǎng)3、4周痊愈。03嬰兒出生后如有皮膚紫癜和粘膜出血，可適當(dāng)輸注濃縮血小板。新生兒免疫性血小板減少性紫癜四、常見(jiàn)疾病的血小板輸注四、常見(jiàn)疾病的血小板輸注原發(fā)性血小板減少性紫癜—應(yīng)慎用ITP病人體內(nèi)有自身抗體，輸入的血小板很快破壞；經(jīng)常輸注血小板容易產(chǎn)生同種免疫，導(dǎo)致真正需要輸注血小板挽救生命時(shí)無(wú)效；下列兩種臨床情況可輸注血小板：血小板低于20×109/L，伴有危及生命的出血者；脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者010203TTP無(wú)特異性治療方法。雖然血小板顯著減少，但血小板輸注后可促進(jìn)血栓形成而加重病情，應(yīng)避免應(yīng)用。除非危及生命，不得隨意輸注。TTP應(yīng)通過(guò)血漿輸注、血漿置換、脾切除和藥物等措施治療。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）—應(yīng)忌用四、常見(jiàn)疾病的血小板輸注010203多發(fā)生于妊娠過(guò)婦女，一般于輸血后5～10天發(fā)病。血小板顯著減少，嚴(yán)重者血小板計(jì)數(shù)小于1×109/L。多為自限性疾病，發(fā)病后5～10天恢復(fù)。隨機(jī)輸注血小板無(wú)效。治療方法為類固醇藥物加大劑量靜注免疫球蛋白，也可以血漿置換。輸血后紫癜（PTP）—應(yīng)忌用四、常見(jiàn)疾病的血小板輸注預(yù)防性血小板輸注—實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為主：輸后實(shí)際血小板增高指數(shù)（CCI）（輸后血小板數(shù)--輸前血小板數(shù)）×體表面積M2CCI==輸入的血小板總數(shù)血小板回收率:（PPR）(輸后血小板數(shù)-輸前血小板數(shù))×血容量LPPR==輸入血小板數(shù)×2/3五、療效標(biāo)準(zhǔn)治療性血小板輸注療效主要看止血效果，不必注重血小板是否提升。五、療效標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)六、血小板無(wú)效輸注在足夠劑量的前提下，連續(xù)2次輸注未達(dá)到合適的CCI或PPR值；目前對(duì)血小板無(wú)效輸注的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種觀點(diǎn)：輸注后1小時(shí),CCI<7.5,PPR<30%;輸注后24小時(shí),CCI<5.0,PPR<20%；輸注后1小時(shí),CCI<10.0,PPR<60%;輸注后24小時(shí),CCI<5.0,PPR<40%；非免疫因素：脾腫大、感染、發(fā)熱、DIC、ITP、藥物作用等。血小板質(zhì)量、數(shù)量、保存袋類型、溫度、保存期限、白細(xì)胞污染率等；原因六、血小板無(wú)效輸注六、血小板無(wú)效輸注

(二)原因3.免疫因素*

HLA的同種免疫作用：血小板表面有HLA-

類抗原，污染的白細(xì)胞也有HLA抗原，產(chǎn)生HLA抗體，導(dǎo)致輸注無(wú)效；*

血小板表面有特異性抗原：這些抗原的分布有差異，就有可能產(chǎn)生特異抗體，導(dǎo)致輸注無(wú)效；*

血小板表面ABO抗原：ABO不相合輸注容易導(dǎo)致無(wú)效輸注。有人應(yīng)用ABO血型相合與不相合的血小板13例，輸注7次后：不相合組中有9例（69%）出現(xiàn)無(wú)效輸注；而相合組中僅1例（8%）出現(xiàn)無(wú)效輸注。處理供者選擇：選擇HLA相合供者（約80%無(wú)效輸注為HLA抗體所致），供、受者HLA類抗原匹配程度越高，輸注效果越好。選擇ABO和Rh相合的供者，盡管血小板表面無(wú)D抗原，但制品中含有一定量的紅細(xì)胞，故Rh陰性病人最好輸Rh陰性血小板。選擇血小板特異性抗原相合的供者，若為血小板特異性抗體所致無(wú)效輸注，最好選擇家庭成員為供者（制品需輻照）。六、血小板無(wú)效輸注處理大劑量免疫球蛋白（IVIg）的應(yīng)用；IVIg≥5g/kg,能改善血小板輸注效果（費(fèi)用昂貴，只用于危及生命的出血）。血漿置換；抗體下降快，可立即改善輸注效果。免疫抑制劑；12345可使纖溶活性降低，減少出血?？贵w下降需2～3周，不能立即改善輸注效果。抗纖溶藥物；六、血小板無(wú)效輸注嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注；01單純血小板<20X109/L而無(wú)明顯出血應(yīng)嚴(yán)密觀察。03有潛在出血部位要及時(shí)輸注血小板。02預(yù)防性輸注應(yīng)以大劑量為宜（1次用兩個(gè)治療劑量），可延長(zhǎng)輸血間期，減少輸注次數(shù)。04預(yù)防六、血小板無(wú)效輸注減少與供者抗原的接觸；ACB有人對(duì)34例需要輸注血小板的病人分別輸注單一供者血小板和隨機(jī)多供者血小板，發(fā)現(xiàn)前者可推遲同種免疫的發(fā)生。還有人用狗作試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)輸注單一供者需要14次以上才出現(xiàn)無(wú)效輸注，而多供者只5.5次就會(huì)發(fā)生。預(yù)防六、血小板無(wú)效輸注有人對(duì)再障病人輸注貯存前過(guò)濾的血小板和紅細(xì)胞。（殘留白細(xì)胞<5×106/L）發(fā)現(xiàn)只有5%的病人發(fā)生無(wú)效輸注。因?yàn)镠LA抗體是引起血小板無(wú)效輸注的主要原因，故去除白細(xì)胞可防止或推遲無(wú)效輸注的發(fā)生。去除血小板中的白細(xì)胞；預(yù)防六、血小板無(wú)效輸注紫外線照射滅活抗原呈遞細(xì)胞功能；抗原呈遞細(xì)胞是指巨噬細(xì)胞、樹(shù)實(shí)狀細(xì)胞、B細(xì)胞等；。實(shí)驗(yàn)證明用UV-B照射滅活抗原呈遞細(xì)胞的功能可預(yù)防同種免疫的發(fā)生。030102預(yù)防六、血小板無(wú)效輸注清除血小板表面抗原；ACB用氯喹或枸椽酸解離技術(shù)去除血小板表面的HLA抗原，以降低其免疫原性。不同方法對(duì)血小板膜HLA抗原去除的程度差異較大,且可能使血小板功能受損,未廣泛應(yīng)用。預(yù)防六、血小板無(wú)效輸注七、血小板輸注不良反應(yīng)

不良反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關(guān)的移植物抗宿主病細(xì)菌污染性輸血性反應(yīng)過(guò)敏發(fā)熱預(yù)防采血和輸血過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作、避免細(xì)菌污染、盡量減少濃縮血小板的白細(xì)胞混入量；有HLA抗體的患者可選擇輸注HLA配合的獻(xiàn)血者濃縮血小板。原因同種免疫反應(yīng)、溶血、致熱原和細(xì)菌污染等。表現(xiàn)血小板輸注開(kāi)始2h以內(nèi)患者體溫升高1℃以上，患者畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、皮膚潮紅等。發(fā)熱反應(yīng)七、血小板輸注不良反應(yīng)表現(xiàn)出血癥狀常發(fā)生于輸注后5-8天，有時(shí)尚可伴有發(fā)熱反應(yīng)。原因由受血者體內(nèi)的血小板特異性抗體引起，好發(fā)于多次妊娠或多次輸血者。在輸入血小板后產(chǎn)生的血小板抗體，不僅破壞輸入的血小板，同時(shí)自體的血小板也受到破壞，產(chǎn)生出血癥狀。預(yù)防發(fā)作時(shí)，血小板數(shù)常很低，其后遵循自限性經(jīng)過(guò)。010203輸血后紫癜七、血小板輸注不良反應(yīng)原因多次輸血使受血者的體內(nèi)產(chǎn)生同種異體抗體，受血者為過(guò)敏體質(zhì)、獻(xiàn)血者血液中含有過(guò)敏抗原或抗體等。表現(xiàn)單純蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫和過(guò)敏性休克。預(yù)防輸入血小板前給予抗組胺類