室性心律失常的處理指南解讀

《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防指南》

解讀《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與

心臟性猝死的預(yù)防指南》室性心律失常（VA）的分類心臟性猝死（SCD）的高發(fā)人群室性心率失常的臨床評估室性心率失常的治療與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群0103020405根據(jù)臨床血流動力學(xué)狀態(tài)分為01血流動力學(xué)穩(wěn)定的VA：完全無癥狀的VA和輕微癥狀的VA（例如心悸）02血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VA：后者包括暈厥、近乎暈厥、SCD和心臟驟停。03一、室性心律失常的分類根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：一、室性心律失常的分類持續(xù)性室速（＞30s）和非持續(xù)性室速（＜30s）。雖然＜30s但因出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙而需要緊急終止者，束支折返性室速，雙向性室速（逐跳心博的QRS額面電軸交替變化，常見于洋地黃中毒和兒茶酚胺敏感性室速），尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心室撲動，心室顫動。室速又分為單型性室速和多型性室速。01冠心病05嬰兒猝死綜合癥04先天性心臟病02心肌病03心力衰竭06神經(jīng)系統(tǒng)異常07結(jié)構(gòu)“正常的心臟”根據(jù)室性心率失常的病因進行分類：一、室性心律失常的分類冠心病：冠心病是SCD的主要原因，50％左右冠心病首發(fā)表現(xiàn)即是SCD。以下因素和人群有相對高的SCD風(fēng)險：年齡35－80歲之間、高血壓、左心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、吸煙、肥胖、糖尿病、精神壓力大、具有SCD遺傳背景、少動的生活習(xí)慣等。激烈運動也是SCD一個重要危險因素。二、心臟性猝死的高發(fā)人群01是否有提示VA發(fā)作的三大常見癥狀：心悸、近乎暈厥或暈厥。02是否有提示合并器質(zhì)性心臟病的某些癥狀：胸痛，呼吸困難等。03用藥史04有無SCD家族史病史和體格檢查三、室性心律失常的臨床評估無創(chuàng)檢查手段三、室性心律失常的臨床評估靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類建議）運動試驗：主要適用以下三類患者或情況下：臨床表現(xiàn)疑診冠心病，同時合并室速的成年患者（I類建議）。已知或疑診室速系由運動所誘發(fā)者，例如兒茶酚胺敏感性室速（I類建議）。對于已經(jīng)確定VA系由運動所誘發(fā)者，在對治療（藥物或者消融）效果進行評價時（IIa類建議）動態(tài)心電圖：01包括常規(guī)24～48小時心電圖、事件記錄儀和置入式長程心電記錄裝置。除檢測心率失常和評價治療效果外，還應(yīng)觀察有無QT間期或者ST段的動態(tài)變化，T波電交替等（I類建議）。其他心電圖技術(shù)：02T波電交替（IIa類建議）、信號平均心電圖（IIb類建議）、心律變異性（IIb類建議）。三、室性心律失常的臨床評估01左心室功能檢查03負(fù)荷超聲心動圖或者核素心肌灌注顯像檢查：主要適用于疑診冠心病患者（I類建議）。04磁共振（MRI）和計算機斷層顯像（CT）（IIa類建議）。02超聲心動圖（I類建議）三、室性心律失常的臨床評估對于冠心病患者：01從期望獲得VA診斷的角度出發(fā)，有創(chuàng)電生理檢查主要適用于那部分臨床高度提示VA(心悸、暈厥)的陳舊性心肌梗死患者（I類建議）02從危險分層的角度出發(fā)，主要適用于存在陳舊性心肌梗死和非持續(xù)性室速，而且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%的患者（IIa類建議）03有創(chuàng)電生理檢查：三、室性心律失常的臨床評估對于心肌病患者，無論是擴張型心肌病，肥厚型心肌病，還是致心律失常性右室心肌病，有創(chuàng)電生理檢查的價值均非常有限。有創(chuàng)電生理檢查對于長QT綜合征無益。是否可以用于Brugada綜合征的危險分層也存在爭議。三、室性心律失常的臨床評估如果患者心臟結(jié)構(gòu)正常，有創(chuàng)電生理檢查的價值有限。02對于原因不明，但可疑心律失常性暈厥患者，如其合并左室功能障礙（特別是缺血性心肌病引起者）或者器質(zhì)心臟病，有創(chuàng)電生理檢查將是獲得診斷的一條重要途徑（I類建議）。01三、室性心律失常的臨床評估四、室性心律失常的治療抗心律失常藥物（AAD）目前用于VA治療和SCD預(yù)防AAD的藥物有多種，然而，指南強調(diào)，除β阻滯劑外，其他現(xiàn)階段常用的抗心律失常藥物均不宜作為一線治療藥物，包括胺碘酮和索他洛爾。詢證醫(yī)學(xué)的研究證實，β受體阻滯劑能有效減少室性早搏、AV以及SCD的發(fā)生，并且較為安全，即使對心力衰竭患者亦然，因此，β受體阻滯劑應(yīng)作為AAD治療的基石。胺碘酮是否能夠減少左室功能障礙患者SCD的發(fā)生仍有爭議，且長期應(yīng)用時藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。索他洛爾同樣缺乏改善生存的證據(jù)，而且其致心率失常作用（例如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相對較強，有研究顯示，在接受索他洛爾治療的VA患者中，有2％－4％的患者會出現(xiàn)VA惡化。四、室性心律失常的治療四、室性心律失常的治療在DDA的具體選擇方面，指南根據(jù)不同的臨床情況給出如下不同的建議：尚不具備ICD指征的室速患者，β－受體阻滯劑是唯一的一線藥物，只有當(dāng)藥物的劑量已達到靶劑量或最大耐受量仍然無效時，可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。已經(jīng)植入ICD，但VA頻繁發(fā)作并導(dǎo)致ICD頻繁放電的患者，此種情況下可供選擇的方案有兩種，其一是索他洛爾，其二是胺碘酮和β阻滯劑聯(lián)用，后者特別適用于合并左心功能障礙的患者。四、室性心律失常的治療已經(jīng)植入ICD的患者，有頻繁的伴有快速心室反應(yīng)的房顫發(fā)作，并因此導(dǎo)致ICD的不適當(dāng)識別與放電，首選AAD是β阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，如果這兩類藥物無效、無法耐受或存在用藥禁忌，可考慮應(yīng)用胺碘酮。01在低鉀和低鎂時應(yīng)注意及時補充鉀離子、鎂離子。02對于伴有左室功能障礙的患者，充分應(yīng)用具03有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)作用的藥物，如ACEI、ARB、醛04固酮拮抗劑。05抗栓/抗血小板藥物對于左室功能障礙患者亦06有降低SCD的作用。07調(diào)脂藥是否具有治療VA和預(yù)防SCD的作用，尚需進一步評價。非抗心律失常類藥物四、室性心律失常的治療對于繼發(fā)于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障礙患者而言，ICD在SCD的一級預(yù)防和二級預(yù)防的有益作用已獲公認(rèn)。指南建議選擇ICD指征時盡可能選擇高?；颊?，同時對任何擬置入ICD的患者，首先是已經(jīng)接受理想的藥物治療，并且預(yù)計能以較好的狀態(tài)生存一年以上。指南建議，除在公共場所放置體外自動除顫器外，對于那些具有高SCD風(fēng)險的患者，可考慮在家中放置自動除顫器，或者使用一種可穿著的自動除顫器。12ICD或者體外復(fù)律器械治療四、室性心律失常的治療四、室性心律失常的治療導(dǎo)管消融治療：室速導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證主要包括以下幾個方面：一線治療指征：主要包括特發(fā)性室速，束支折返性室速高危的預(yù)激綜合征患者：曾因房顫通過房室旁路快速前傳導(dǎo)致室顫。房室旁路的前傳不應(yīng)期＜240ms。四、室性心律失常的治療二線治療指征：當(dāng)以下條件共存時，導(dǎo)管消融可以作為藥物治療之后的二線治療措施：低SCD風(fēng)險。單型性室速或者以單型性室速為主。藥物治療無效或者不良反應(yīng)難于耐受或患者不愿接受長期藥物治療。對于以植入ICD的患者，如果出現(xiàn)室速頻發(fā)導(dǎo)致ICD頻繁放電，通過程控ICD參數(shù)和輔助藥物治療無效時。室性早搏的導(dǎo)管消融治療：指南建議只有在頻發(fā)的室早方考慮消融治療。其前提條件是：低SCD風(fēng)險，單型性室早為主且不宜再繼續(xù)藥物治療，對于無癥狀而且相對不是頻發(fā)的室早不要進行導(dǎo)管消融治療。經(jīng)導(dǎo)管消融治療室顫的可能性已被初步證實，但目前仍處于研究階段。四、室性心律失常的治療VA外科治療策略的效益風(fēng)險比值尚需進一步評價。對冠心病患者施行血運重建治療是否能夠降低其VA發(fā)生率的問題尚缺乏對照研究的結(jié)果。目前的研究顯示：對于心肌梗死后室速患者，血運重建治療并不能減少該型室速的發(fā)生。對于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙的冠心病患者，心肌血運重建治療并不能減少心臟驟停的發(fā)生。外科和血運重建治療：四、室性心律失常的治療急救處理五、室性心律失常治療各論心臟驟停的搶救過程應(yīng)遵循如下原則：現(xiàn)場第一目擊者首先呼叫專業(yè)急救隊伍，隨之即開始心肺復(fù)蘇（CRP）。如果現(xiàn)場有自動體外除顫器（AED），應(yīng)立即給予患者一次盲目除顫。如果以除顫器最大能量除顫后室性心律失常仍發(fā)作，再次復(fù)律前應(yīng)首先給予抗心律失常藥物，通常選擇胺碘酮。CRP應(yīng)按照AHA/HCOR/EBP等頒布的CRP指南進行。如果寬QRS心動過速的機制未明，應(yīng)按室速進行處理。01任何室速，只要發(fā)作時出現(xiàn)血流動力學(xué)嚴(yán)重障礙，即應(yīng)及時給予直流電復(fù)律治療。02室性心動過速（室速）的處理原則：五、室性心律失常治療各論五、室性心律失常治療各論對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速可根據(jù)臨床情況進行具體選擇：急性心肌缺血相關(guān)室速，可以靜脈給予B阻滯劑或者利多卡因，并盡早行冠脈造影檢查或/和冠脈血運重建治療。如果寬QRS心動過速的機制不明，禁用鈣通道阻滯劑，例如維拉帕米或者硫氮卓酮。病因不明的室速，可靜脈給予胺碘酮、普魯卡因酰胺、索他洛爾等藥物。五、室性心律失常治療各論先天性除極異常或獲得性長QT綜合征患者室速時的處理見后文。對于多形性室速發(fā)作的“風(fēng)暴”現(xiàn)象（定義為24h內(nèi)發(fā)作≥2次），首先靜脈應(yīng)用B阻滯劑，次選靜脈胺碘酮和B阻滯劑聯(lián)用，如仍無效，則需考慮聯(lián)用起搏或者導(dǎo)管消融等非藥物治療。五、室性心律失常治療各論五、室性心律失常治療各論冠心病患者室性心率失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防對冠心病VA處理原則與心臟性猝死預(yù)防的策略：首先是要積極處理心功能不全和充分糾正心肌缺血。接受經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)證實有效的最佳藥物治療。冠脈血運重建治療或者心臟再同步化治療等有創(chuàng)的治療措施。對于與急性心肌缺血有直接關(guān)系的室顫，需要在冠脈血運重建術(shù)3個月后再考慮植入ICD的必要性。1對于急性心肌梗死患者，至少需要在發(fā)病40天后方考慮植入ICD的必要性。2對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性心肌梗死后室速和有癥狀的非持續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。3ICD治療：指南建議五、室性心律失常治療各論五、室性心律失常治療各論

冠心病，特別是有心急梗死史者ICD治療，指南特別強調(diào)以下三類高危人群是ICD治療的強適應(yīng)癥：①有心肌梗死病史，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，同時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速。②急性心肌梗死后至少40天，LVEF＜30%－40%(特別是伴有臨床心功能不全癥狀的患者)。③無法接受血運重建治療的心臟驟停幸存者。此外，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性心肌梗死后室速和有癥狀的非持續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。五、室性心律失常治療各論導(dǎo)管消融和外科手術(shù)指南指出，應(yīng)仔細(xì)分析冠心病室速的心電圖特征，必要時可進行電生理檢查，以其發(fā)現(xiàn)一部分與心肌缺血或者瘢痕無關(guān)的室速，例如右室流出道室速或束支折返性室速，這兩類室速均可用導(dǎo)管消融得到根治。01.心肌病伴發(fā)的室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防02指南建議，無論是肥厚型心肌病（HCM）03還是擴張型心肌?。―CM），只要臨床有持續(xù)04性室速或者室顫發(fā)作即是植入ICD的指征。05在合并非特異性持續(xù)性室速的情況下二者的06處理策略卻不同：07HCM合并非持續(xù)性室速是植入ICD的指征。08DCM合并非持續(xù)性室速是否植入ICD尚有爭論。五、室性心律失常治療各論對于沒有VA發(fā)作的心肌病患者，如存在SCD的高危因素建議植入ICD治療。01對于HCM患者，與SCD相關(guān)的高危因素除包括前述的心臟驟停史、自發(fā)的持續(xù)性室速和自發(fā)非持續(xù)性室速外，還包括早發(fā)SCD家族史，無法解釋的暈厥，左室室壁厚度≥30mm以及運動時異常的血壓反應(yīng)等。02對于CDM患者，嚴(yán)重的左室功能障礙（LVEF≤30％—35％）和難以解釋的暈厥亦是ICD植入的指征（I類和IIa類建議），03五、室性心律失常治療各論五、室性心律失常治療各論

致心率失常型右室心肌?。ˋRVC）:

指南建議，記錄到室顫或者持續(xù)性室速的ARVC患者是植入ICD的I類指征。對于合并非持續(xù)性室速的ARVC患者是否需要植入ICD卻未給出明確建議。如果臨床未記錄到VA發(fā)作，但合并下列高危因素之一者亦建議植入ICD：（1）病變心肌較廣泛，特別是已經(jīng)累及左室者。（2）有SCD家族史。（3）暈厥原因不明，且不能排除室速或室顫者。藥物治療方面，可供選擇的有胺碘酮和索他洛爾。導(dǎo)管消融治療可以控制一部分患者的室速發(fā)作，但不能預(yù)防SCD，因此僅作為一種輔助治療措施。0201五、室性心律失常治療各論心力衰竭時室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防急性心力衰竭或心力衰竭惡化并發(fā)室速的處理：盡早進行電復(fù)律以促進血流動力學(xué)的恢復(fù)，藥物方面建議靜脈應(yīng)用胺碘酮，在心力衰竭惡化時有時會出現(xiàn)多形性室速，但這種室速在心力衰竭得到糾正后往往會自行消失。五、室性心律失常治療各論關(guān)于單純心臟再同步化（CRT）治療的指征：目前，對于CRT與ICD聯(lián)用能改善重度心力衰竭，提高生活質(zhì)量并降低死亡率已是共識。單純CRT治療是否具有降低死亡率的作用尚有爭論。指南建議：對于NYHAIII～IV級，LVEF≤35%且存在心室失同步（QRS時限≥160ms，或者QRS時限≥120ms，同時合并左室失同步的證據(jù)）的重度心力衰竭患者，亦可考慮單獨進行CRT治療（IIb類建議）。五、室性心律失常治療各論關(guān)于非持續(xù)性室速的處理原則：動態(tài)心電圖的研究顯示，30％—80％的心力衰竭患者可以記錄到非持續(xù)性室速的發(fā)作。目前沒有證據(jù)顯示抑制心力衰竭患者的非持續(xù)性室速具有改善預(yù)后的有益作用，指南建議，對于無癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理，而對有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療。五、室性心律失常治療各論兒茶酚胺性多形性室速（CPVT）等。長QT綜合征、遺傳性心率失常癥候群，這部分患者主要包括短QT綜合征、Brugada綜合征、特發(fā)性室速發(fā)生于結(jié)構(gòu)“正?！毙呐K的室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防五、室性心律失常治療各論雖然導(dǎo)管消融對于特發(fā)性室速又較好的療效，但考慮到操作本身的潛在風(fēng)險，指南建議特發(fā)性室速的首選治療仍然是ADD。01特發(fā)性室速主要起源于心室（特別是右心室）流出道和左室的Purkinje傳導(dǎo)系統(tǒng)（又稱左室分支型室速）。02五、室性心律失常治療各論STEP3STEP2STEP1對于心室流出道室速可以選擇B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，亦有研究顯示IC類ADD對右心室流出道室速有效。對于左室分支型室速，鑒于其主要機制是折返激動，因此，ADD可選擇鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑。對于ADD治療無效，或者患者不能耐受ADD不良反應(yīng)、或者患者不愿長期接受ADD治療的癥狀性特發(fā)性室速可考慮進行導(dǎo)管消融治療。五、室性心律失常治療各論遺傳性心率失常癥候群雖然臨床少見，但卻可以導(dǎo)致猝死。因此，對于已經(jīng)確診這類疾病的患者首要的是對其危險分層，即評估猝死的風(fēng)險，并據(jù)此決定是否進行ICD治療。對有心臟驟停史的患者植入ICD治療（I類適應(yīng)證）。對于無心臟驟停病史患者的一級預(yù)防應(yīng)主要限于那些高?；颊摺?10203五、室性心律失常治療各論五、室性心律失常治療各論指南指出，具備下列情形的遺傳性心率失常癥候群患者屬于高?；颊撸洪LQT綜合征患者的校正QT間期（QTc）＞500ms;V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)自發(fā)的ST段抬高的Brugada綜合征患者。運動試驗可以誘發(fā)CPVT患者的室速發(fā)作。在藥物治療方面，對于長QT綜合征和CPVT，B阻滯劑是一線用藥。此外，治療性生活方式調(diào)整，特別是避免劇烈運動和突發(fā)的聲音刺激，對于長QT綜合征和CPTV患者至關(guān)重要。短QT綜合征患者目前文獻報道非常少，指南未給出明確的危險分層和治療建議。只是提及KCNH2基因突變的短QT綜合征患者可考慮奎尼丁治療。五、室性心律失常治療各論室性心律失常治療各論01對于Brugada綜合征，目前尚無證實有效的藥物，但異丙腎上腺素和奎尼丁對于治療該綜合征的VA“風(fēng)暴”可能有效。如果在ADD治療過程中，患者仍有暈厥、自發(fā)性室速或者Brugada綜合征心電圖特征出現(xiàn)，應(yīng)建議植入ICD。02心瓣膜病合并VA時，應(yīng)針對二者的具體情況給予相應(yīng)的處理，VA本身并不是瓣膜修補或置換的指征，除非合并的是二尖瓣脫垂。先天性心臟病出現(xiàn)持續(xù)性室速或者無法解釋的暈厥時，首先建議進行電生理檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定是否能夠進行導(dǎo)管消融治療或者外科術(shù)，之后再考慮ICD治療。其他臨床情況下的室性心率失常與心臟性猝死的預(yù)防五、室性心律失常治療各論心肌炎急性期所出現(xiàn)的VA不建議進行ICD治療。感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致急性主動脈瓣返流或心瓣膜環(huán)膿腫，并進而導(dǎo)致VA時應(yīng)盡早進行外科手術(shù)治療。終末期腎功能衰竭VA的急性處理時應(yīng)特別注意保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)和電解質(zhì)平衡。五、室性心律失常治療各論肥胖者減肥聯(lián)合飲食控制，厭食者逐步增加飲