食管癌鑒別診斷

食管癌鑒別診斷及治療

食管癌鑒別診斷及治療鶴崗市人民醫(yī)院胸外科王耀平早期(無(wú)吞咽困難者)Inflammationoftheesophagus食管炎01Diverticulumoftheesophagus食管憩室02Varicosityoftheesophagus食管靜脈曲03一、食管炎

Inflammationoftheesophagus01胸骨后燒灼感或刺痛02癥狀時(shí)好時(shí)壞03X線無(wú)粘膜紊亂、破壞04治療可口服抗生素05鑒別困難者可行食管鏡或脫落細(xì)胞檢查二、食管憩室

Diverticulumoftheesophagus有胸悶和胸骨后灼痛吞咽不暢癥狀時(shí)輕時(shí)重X線鋇餐食管壁向外突出的囊袋狀陰影三、食管靜脈曲張

Varicosityoftheesophagus01常有門(mén)脈高壓的癥狀如：肝脾大、腹水02常伴有腹壁靜脈怒脹03X線檢查示：04食管粘膜呈串珠樣或蚯蚓樣改變05食管蠕動(dòng)良好進(jìn)展期(有吞咽困難者)賁門(mén)失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤一、賁門(mén)失弛緩癥

Achalasiaofcardia病因不明,多數(shù)病人食管壁肌層間神經(jīng)節(jié)發(fā)生變性或數(shù)目減少,膽堿能功能減退,食管蠕動(dòng)減弱或消失,賁門(mén)不能松弛,以致食物淤積,食管擴(kuò)張及肥厚,有時(shí)粘膜充血,發(fā)炎,甚至發(fā)生潰瘍。少數(shù)病人可誘發(fā)癌變。臨床表現(xiàn)好發(fā)青壯年（20—50），主要表現(xiàn)為吞咽不暢,胸骨后飽脹不適。病史長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重,與精神和情緒有關(guān)。X線顯示食管下段呈光滑的鳥(niǎo)嘴樣狹窄。藥物療法:解痙鎮(zhèn)靜藥如阿托品、654-201擴(kuò)張治療02手術(shù)療法03治療二、食管良性狹窄：腐蝕性食管灼傷

Benignstrictureofesophagus病史：有化學(xué)燒灼史強(qiáng)堿產(chǎn)生較嚴(yán)重的溶解性壞死強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死X線檢查：呈不規(guī)則細(xì)線樣狹窄03三級(jí)：全層受累，延及食管周圍組織，造成嚴(yán)重狹窄，甚至穿孔。02二級(jí)：病變較深，發(fā)生粘膜潰瘍，愈后產(chǎn)生瘢痕狹窄。01一級(jí)：病變僅限于食管壁淺層，粘膜充血水腫，上皮脫落，愈后不產(chǎn)生瘢痕。灼傷程度早期處理：立即口服植物油和蛋白水保護(hù)食管及胃粘膜，早期使用腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素減輕癥狀，預(yù)防感染，減輕纖維組織增生和瘢痕形成。能進(jìn)食者應(yīng)----早進(jìn)食不能進(jìn)食者----補(bǔ)液、留置胃管擴(kuò)張治療手術(shù)治療治療三、食管良性腫瘤

Benigntumorofesophagus粘膜型：發(fā)生于粘膜或粘膜下，向腔內(nèi)生長(zhǎng)。息肉、纖維瘤及脂肪瘤。一般無(wú)癥狀，也可有進(jìn)食哽咽感、疼痛或出血。食管X線鋇餐及內(nèi)窺鏡可確診。2.粘膜外型：發(fā)生于食管外、肌層中。最常見(jiàn)平滑肌瘤，多單發(fā)，常在食管下段或中段，病史長(zhǎng)。X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。內(nèi)窺鏡檢查時(shí)注意不要取活檢。特點(diǎn)：食管平滑肌瘤多單發(fā)病史長(zhǎng)常于食管下段或中段，X線檢查示食管腔外壓迫，粘膜光滑完整。內(nèi)窺鏡檢查時(shí)注意不要取活檢發(fā)病學(xué)預(yù)防---應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等，積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。預(yù)防病因?qū)W預(yù)防---改良引水、防霉去毒、改良不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物Prevention開(kāi)展防癌宣教、普及抗癌知識(shí)，在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩查。六.治療

Treatment手術(shù)治療Operativetherapy01放射治療Radiotherapy02化學(xué)治療Chemotherapy03其他Others04食管癌根治術(shù)(胃、空腸、結(jié)腸代食管)姑息術(shù)(轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、腔內(nèi)置管術(shù))手術(shù)切除率58%-92%，死亡率5%，并發(fā)癥6.3%-20.5%。手術(shù)后五年生存率18.1%-40.8%，早期可達(dá)90%五年生存率8%-30%十年生存率5.2%-24%手術(shù)方法Operativemeans早期食管癌(Tis、TI）III，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許IIa、IIb（頸<3cm、上胸<5cm、下胸<7cm）全身?xiàng)l件允許 放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許手術(shù)適應(yīng)癥operativeindication惡病質(zhì)。手術(shù)禁忌證：operativecontraindication病變廣泛，侵及鄰近器官如氣管、肺、縱隔）者造成聲音嘶啞或穿孔者；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；嚴(yán)重心、肺、肝功能不全者；030405060102術(shù)后并發(fā)癥

ComplicationafteroperationA吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥B吻合口狹窄C乳糜胸D返流性食管炎E其它：胸內(nèi)出血、心血管并發(fā)癥、肺炎、膿胸、膈疝、上消化道出血等單純放療：五年生存率上段8-16%術(shù)前放療：使癌腫及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小，周圍小的血管和小的淋巴管閉塞提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)中播散術(shù)后放療：術(shù)中切除不徹底者020301單純化療：不能耐受手術(shù)、放療的晚期病人術(shù)前化療：縮小病變，減少術(shù)中腫瘤擴(kuò)散術(shù)后化療：以提高五年生存率010203化療01食管癌單藥有效的藥物最常用的藥物是DDP，無(wú)論是腺癌還是鱗癌，其次是：5FU、PTX、MMC、BLM、NVB等。02紫杉類藥物是最有效的單藥之一，是由太平洋紫杉樹(shù)或紅豆杉的樹(shù)干、樹(shù)皮或針葉中提取或半合成的一類抗腫瘤植物藥01作用機(jī)理主要是促進(jìn)微管聚合從而抑制了細(xì)胞分裂，導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡02聯(lián)合PDD取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展03同時(shí)加入5-Fu未見(jiàn)更好受益，反而增加毒性04與放療聯(lián)合應(yīng)用有良好的前景05化療鱗癌：NVD+DDP等。EPI+DDP+Xeloda等。CPT-11+DDP5FU+DDPCBAD腺癌：NVD+DDP常用聯(lián)合化療方案Gem+5FU+DDP01DDP+5FU/CF+DDP02DDP+5FU+干擾素03PTX+DDP04羥基脲+5FU/CF+DDP等。05腺癌、鱗癌常用聯(lián)合化療方案Erlotinib食管癌病人EGFR超表達(dá)者30％－90％有EGFR超表達(dá)的病人預(yù)后差以往單藥療效12％PRPD45.5％靶向治療靶向治療Gefitinib研究發(fā)現(xiàn)，Gefitinib無(wú)論在體內(nèi)試驗(yàn)還是體外實(shí)驗(yàn)中，對(duì)食管癌都表現(xiàn)出了強(qiáng)大的抗腫瘤作用，這使得該藥將來(lái)用于食管癌的治療成為可能。21Bevacizumab2004年本品在美國(guó)獲準(zhǔn)上市，是第一種抗腫瘤血管生成作用的抗癌新藥，在轉(zhuǎn)移性結(jié)腸、直腸癌中聯(lián)合化療作為一線藥物。貝伐單抗(Avastin)為基因工程重組人源化抗VFGF單克隆抗體，主要通過(guò)抑制VEGF發(fā)揮作用。3靶向治療貝伐單抗聯(lián)合伊立替康和順鉑對(duì)晚期胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌有效，進(jìn)展期為8.3月，而中位生存期為12.3月。01該方案仍然存在安全問(wèn)題，例如腸穿孔、高血壓和血栓栓塞，仍需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)化療聯(lián)合貝伐單抗的價(jià)值。02分期手段的提高使分期更準(zhǔn)確，分期進(jìn)一步的深化為規(guī)范分期治療及個(gè)體化治療提供基礎(chǔ)（分子分期）01新的化療方案（紫杉類藥物）提高療效02靶向治療有潛在的前景03小結(jié)主證：胸脅脹痛引及背肋，頭暈?zāi)垦?，泛吐清涎，梗阻時(shí)與情緒有關(guān)，食欲不振，咽部不適。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。A治則：疏肝理氣。B方藥：柴胡疏肝湯加減。柴胡、枳殼、白芍藥、茯苓、半夏、沉香、全瓜萎、急性子、威靈仙。C加減：氣郁甚者用蘇梗、木香；食欲不振加陳皮、雞內(nèi)金；胸脅脹悶而痛者加木香、陳皮、八月札。D肝郁氣滯證中醫(yī)辨證論證主證：食不能下，或食入易吐，粘涎較多，甚則滴水不入，胸膈疼痛，肌膚焦枯，大便堅(jiān)硬，形體消瘦，舌白膩，脈細(xì)澀或細(xì)滑。A治則：理氣化痰，活血散瘀。B方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。黨參、白術(shù)、廣木香、白豆蔻、麥芽、青皮、沉香、厚樸、姜半夏、陳皮、桃仁、丹參、急性子、紅花、當(dāng)歸、蜂房。C隨癥加減：胸脘脹痛者，加延胡索、川楝子、全瓜萎；胃脘隱痛者加薤白、乳香、沒(méi)藥；泛吐痰涎者，加膽南星。D2、痰淤凝結(jié)證1主證：唇焦舌燥，胸背灼痛，吞咽困難，咽干痛，梗阻較重，煩躁盜汗，大便干澀，小便短赤。舌苔黃燥或黃膩，脈弦細(xì)。2治則：清熱解毒，養(yǎng)陰生津。3方藥：增液解毒湯。玄參、生地、麥冬、銀柴胡、知母、山豆根、銀花、蜂房、急性子、丹參、牡丹皮。4隨癥加減：陰虧甚者可加用天花粉、沙參，大便干結(jié)加用桃仁、麻仁。3、熱毒傷陰證主證：