慢性膽囊炎臨床路徑

慢性膽囊炎臨床路徑（2011年版）一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。1.癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加?。环磸?fù)發(fā)作的胃灼熱，噯氣，返酸，腹脹，惡心等消化不良癥狀。2.體征：部分患者有膽囊點(diǎn)的壓痛或叩擊痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。4.影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目：消化腫瘤標(biāo)志物（CEA﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心動圖檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開具檢查檢驗(yàn)單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級醫(yī)師查房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三級護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超必要時(shí)上腹部CT必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑：外科護(hù)理常規(guī)二或三級護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：擬明日全麻下行LC術(shù)備皮術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)藥物過敏皮膚試驗(yàn)麻醉前用藥（術(shù)前30min）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備入院護(hù)理評估健康教育患者活動：無限制飲食：半流或全流執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持指導(dǎo)進(jìn)行相關(guān)檢查等靜脈采血患者活動：無限制飲食：禁食（術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)）靜脈抽血備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗(yàn)等健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：慢性膽囊炎常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時(shí)測定中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療必要時(shí)查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等主要護(hù)理工作留置胃管、尿管指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室按一級護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)前更衣健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)心理支持術(shù)后活動：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動、清醒后平臥，頭偏一側(cè)吸氧、禁食、禁飲術(shù)后8小時(shí)流質(zhì)密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）：床上浴、口腔護(hù)理、女性會陰沖洗留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（胃管、尿管）靜脈抽血營養(yǎng)支持護(hù)理鼓勵患者自行排尿心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二或三級護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料長期醫(yī)囑：二或三級護(hù)理（視情況）無感染征象時(shí)停用抗菌藥物肛門排氣后改流質(zhì)飲食停止記24小時(shí)出入量減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時(shí)行胸片、B超臨時(shí)醫(yī)囑：傷口拆線出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作靜脈采血活動：指導(dǎo)床邊活動飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)靜脈采血體位與活動：自主體位，鼓勵離