困境兒童家庭監(jiān)護(hù)評估通知書、家庭監(jiān)護(hù)評估指標(biāo)、評估報告

（資料性）

家庭監(jiān)護(hù)評估通知書您好！根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國未成年人保護(hù)法》等相關(guān)規(guī)定，（民局或民政局委托的評估機(jī)構(gòu)）將對您進(jìn)行家庭監(jiān)護(hù)狀況評估。請您收到此通知書之日起3個工作日與（評估機(jī)構(gòu)或評估小組）共同確定開展評估的時間，并提供評估機(jī)構(gòu)或評估小組要求的相關(guān)材料。家庭監(jiān)護(hù)評估不收取任何費(fèi)用。評估機(jī)構(gòu)或評估小組：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：年月日

（資料性）

困境兒童家庭監(jiān)護(hù)評估指標(biāo)表B.1寧夏回族自治區(qū)困境兒童家庭監(jiān)護(hù)評估指標(biāo)困境兒童姓名: 性別: 聯(lián)系電話: 身份證號:困境兒童監(jiān)護(hù)人姓名: 性別:聯(lián)系電話：身份證號:地址: 市 縣(開發(fā)區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道) 村居評估類別評估維度一級指標(biāo)兒童基本情況基本信息姓名、性別、年齡、民族、身份證、居住地址、救助情況、家庭人口情況就學(xué)情況特殊教育學(xué)校普校階段（幼兒園、學(xué)前班、小學(xué)、初中、高中／中專／技校學(xué)齡前未入園學(xué)齡未入學(xué)輟學(xué)健康狀況（可多選）健康外傷(燙傷、骨折等)殘障（請?zhí)顚懀______________目前患?。ㄕ?zhí)顚懀________其他（請?zhí)顚懀______________同住人員（可多選）父親 母親 爺爺/外公 奶奶/外婆 繼父/繼母 保姆 哥哥姐姐 其他親戚 獨(dú)自居住沒有親屬關(guān)系的其他人心理狀況心理疾病癥狀確診心理疾患行為表現(xiàn)行為是否正常；是否有行為偏差或攻擊性行為道德品行狀況是否愛黨愛國；是否遵守社會公德；是否對人友善、富有同情心遵守日常生活規(guī)則和行為規(guī)范情況是否遵守日常生活規(guī)則和行為規(guī)范同伴關(guān)系情況是否有好朋友；與朋友關(guān)系怎樣休閑娛樂是否有游戲娛樂時間；每天體育活動時間；體育活動時間是否與未成年人成長的標(biāo)準(zhǔn)相符享受的福利情況最低生活保障殘疾津貼大病臨時救助困境兒童津貼教育補(bǔ)貼住房補(bǔ)貼社會人士提供的救助親朋好友提供的救助監(jiān)護(hù)人情況父親狀況死亡¨失蹤¨重病__________¨重殘_________服刑____________失聯(lián)死亡被撤銷監(jiān)護(hù)資格被執(zhí)行其他限制人身自由的措施母親狀況死亡¨失蹤¨重病_________¨重殘___________服刑___________失聯(lián)死亡被撤銷監(jiān)護(hù)資格被執(zhí)行其他限制人身自由的措施其他法定監(jiān)護(hù)人爺爺/外公 奶奶/外婆 哥哥姐姐近親屬狀況有近親屬正在監(jiān)護(hù)沒有監(jiān)護(hù)能力沒有監(jiān)護(hù)意愿沒有有近親屬經(jīng)濟(jì)狀況職業(yè)情況；工作收入、不動產(chǎn)及資產(chǎn)(將資產(chǎn)扣除負(fù)債后，再除以家庭人口)；經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定度；金錢管理能力(用錢習(xí)慣、收支平衡狀況)婚姻狀況未婚已婚離婚（說明離婚原因）喪偶再婚身體健康情況是否殘疾（類型、程度）；是否有重大疾病、慢性病；或有其它患有醫(yī)學(xué)上認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)監(jiān)護(hù)兒童的疾病心理健康情況認(rèn)知、情緒、行為是否適合繼續(xù)監(jiān)護(hù)兒童品行道德情況是否遵守社會公德具有良的個人品行；是否參加公益活動和幫助過有需要的人；遵紀(jì)守法情況是否遵守國家法律、法規(guī)和相關(guān)制度的情況；有無酗酒、吸毒、賭博、嫖娟、濫用藥物等情況；有無家庭暴力、虐待兒童、遺棄兒童、不贍養(yǎng)老人等行為社會信用情況是否因欠債、不履行協(xié)議或法律文書等被列入失信被執(zhí)行人名單兒童保護(hù)忽視是否經(jīng)常一個人在家；父母（監(jiān)護(hù)人）在家一直玩手機(jī)或電腦；父母（監(jiān)護(hù)人）不做飯；是否愿意和兒童交流；是否了解、關(guān)心兒童情況虐待在家庭中監(jiān)護(hù)人是否有強(qiáng)奸，猥褻，講性笑話，生殖器暴露等行為；監(jiān)護(hù)人是否制作、販賣或展示涉及兒童的色情物品；是否有其他性虐待兒童的行為（請說明）暴力頭上、臉上，嘴唇和四肢是否有傷疤、淤血或浮腫；兒童和父母（監(jiān)護(hù)人）接觸時的表現(xiàn)是否正常；兒童是否愿意回家或呆在家里；兒童有沒有極端行為表現(xiàn)，如攻擊性行為或自動退縮有沒有自殘行為；有沒有自述被父母（監(jiān)護(hù)人）傷害。侵害是否有輕蔑、批評、威脅、嘲笑等語言對未成年人造成情緒或精神傷害；是否有其他行為對未成年人造成精神傷害家庭環(huán)境與關(guān)系居住條件兒童是否有固定住所；兒童是否有自己的房間；兒童是否有獨(dú)立的床鋪；居住地區(qū)是否有教育機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共服務(wù)設(shè)施；房間日照如何；房間燈光照明如何；是否有書桌安全保護(hù)水電煤是否安全；家庭日常危險品是否擺放安全；家具等用品是否有保護(hù)套（未成年人年齡8歲以下）家庭衛(wèi)生家庭飲用水情況；廚房、浴室是否干凈；兒童房間、書桌和床鋪是否整潔家庭氛圍家庭成員之間親密、尊重、理解；家庭成員之間疏離、隔閡、不交流；家庭成員之間沖突、猜忌、破裂未成年人監(jiān)護(hù)人與配偶關(guān)系正向互動、關(guān)系溫暖、信任和支持，或愿意修復(fù)關(guān)系關(guān)系平淡，僅能提供有限的支持緊張、沖突、難有情感交流或?qū)嵸|(zhì)支持核心家庭與親屬關(guān)系來往頻繁、對家庭是友善的，能經(jīng)濟(jì)支持親屬對家庭是友善的，但不能提供經(jīng)濟(jì)支持，或親屬對家庭不友善，但能提供部分支持親屬對家庭既不友善也不能提供經(jīng)濟(jì)支持親子關(guān)系親子之間有正向互動，能彼此支持，關(guān)系溫暖、信任與支持；關(guān)系平淡、疏離；緊張、沖突、沒有情感交流監(jiān)護(hù)意愿對未成年人監(jiān)護(hù)的認(rèn)識程度是否充分了解未成年人監(jiān)護(hù)的內(nèi)容、特點(diǎn)和注意事項等對家長角色的認(rèn)識程度是否充分意識到自己的家長角色，明確自已的家長定位對養(yǎng)育權(quán)利義務(wù)認(rèn)識程度能否從未成年人利益優(yōu)先的角度出發(fā)認(rèn)識子女養(yǎng)育問題；是否對養(yǎng)育子女的權(quán)利義務(wù)充分掌握監(jiān)護(hù)知識了解未成年人成長階段與特點(diǎn)是否了解未成年人不同年齡段的身體、心理、智力、社會性發(fā)展特點(diǎn)了解未成年人成長的需求是否了解不同未成年人成長的生存、學(xué)習(xí)、娛樂、社會交往等需求了解家庭教育的法律職責(zé)是否了解家庭教育的權(quán)利、義務(wù)、內(nèi)容和方式等了解與監(jiān)護(hù)未成年人相關(guān)的法律政策是否掌握《民法典》、《未成年人保護(hù)法》等法律條文中關(guān)于監(jiān)護(hù)未成年人的相關(guān)內(nèi)容；是否掌握當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政策文件中關(guān)于監(jiān)護(hù)未成年人的內(nèi)容監(jiān)護(hù)人生活照料能力飲食營養(yǎng)是否按時、按量提供三餐；是否注意兒童的營養(yǎng)搭配合適衣著是否為兒童提供適合季節(jié)的服裝；個人衛(wèi)生是否及時帶兒童修剪頭發(fā)；是否能保障兒童的臉、身體、衣服等干凈整潔；是否幫助兒童形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣健康照顧兒童生病是否能夠及時就醫(yī)；是否遵醫(yī)囑照顧兒童、監(jiān)督服藥等監(jiān)護(hù)人社會交往能力與朋友交往能力是否有朋友；遇到困難是否會向朋友求助并得到朋友的幫忙與同事交往能力與同事關(guān)系是否緊密或疏離或沖突；是否與同事交心；有困難是否愿意和能找同事幫忙和支持與鄰居建立關(guān)系的能力與鄰里是否來往；是否發(fā)生過爭吵；平時看到鄰居有困難是否愿意幫忙；家里有急事是否會找鄰居幫忙與社區(qū)建立關(guān)系的能力平時是否與村居委有聯(lián)系；有事是否找村居委幫忙；監(jiān)護(hù)人資源獲取能力獲得鄰里、村居委支持的能力是否經(jīng)常獲得鄰里、村居委的關(guān)心和支持（物質(zhì)、生活照料）獲得社區(qū)內(nèi)其他資源支持的能力是否經(jīng)常獲得社區(qū)內(nèi)其他資源的支持（物質(zhì)、生活照料）獲得相關(guān)政策支持的能力能否通過政策得到物質(zhì)支持、生活照料支持、保護(hù)未成年人基本權(quán)益支持，解決生活困難

（資料性）

家庭監(jiān)護(hù)評估報告表C.1家庭監(jiān)護(hù)評估報告家庭監(jiān)護(hù)評估報告評估單位地址評估時間法定代表人(負(fù)責(zé)人