第20章 治療充血性心力衰竭的藥物課件

第20章治療充血性心力衰竭的藥物

抗充血性心力衰竭藥

第20章治療充血性心力衰竭的藥物Keypoints

1.了解心衰時的病理生理。

2.掌握強心苷藥物(地高辛)的強心作用、作用機制、臨床適應癥及主要不良反應和心臟毒性的防治。掌握ACEI類和β-受體阻斷藥治療心衰的機制,以及其他血管擴張藥物和利尿藥治療心衰的機制及應用注意。第20章治療充血性心力衰竭的藥物充血性心力衰竭（congestiveheart

failure,CHF）:

在適當的靜脈回流下，心排出量減少，不能滿足機體需要的一種病理狀態(tài)。

實質：超負荷心肌病第20章治療充血性心力衰竭的藥物概述慢性心衰癥狀肺淤血

呼吸困難（勞力性、端坐）肝淤血上腹飽脹、黃疸、心源性肝硬化

消化道淤血食欲↓、惡心、嘔吐

腎臟淤血蛋白尿、腎功能減退靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)供血不足：PO2↓

倦怠、乏力第20章治療充血性心力衰竭的藥物CHF病理機制與藥物作用環(huán)節(jié)CHF心排出量↓交感N(+)兒茶酚胺↑外周阻力↑后負荷↑缺血、淤血癥狀RAAsATⅡ↑心血管重構心肌順應性↓醛固酮AS↑外周阻力↑鈉水潴留血容量↑前負荷↑后負荷↑正性肌力藥強心苷利尿藥氫氯噻嗪ACEI舒血管藥β受體阻斷藥第20章治療充血性心力衰竭的藥物CHF治療的歷史變革20世紀20年代洋地黃開始應用（一）20世紀50年代以前：“心－心模式”說（二）20世紀50年代：“心－腎模式”說第20章治療充血性心力衰竭的藥物（三）20世紀70年代以后：“心－循環(huán)模式”說或“心－血流動力學模式”說

（四）20世紀80年代以后：“心－神經體液模式”說

（五）新世紀：基因工程與分子生物學第20章治療充血性心力衰竭的藥物抗充血性心力衰竭藥物分類1.正性肌力藥：強心苷類藥地高辛和非強心苷類。2.腎素－血管緊張素抑制藥卡托普利、

氯沙坦等3.減輕心臟負荷藥（利尿藥氫氯噻嗪及擴血管藥）4.β受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等第20章治療充血性心力衰竭的藥物

藥物治療CHF的目的1．改善血流動力學狀況并盡快緩解癥狀。2．防止心肌繼續(xù)損害并延緩自然病程。3．降低病死率，延長存活期。

第20章治療充血性心力衰竭的藥物

第一節(jié)正性肌力藥

一、強心苷類

具強心作用的苷類化合物

來源：1.植物：紫花洋地黃、毛花洋地黃、毒毛旋花、夾竹桃、萬年青、羊角拗、鈴蘭、羅布麻等2.動物：蟾酥第20章治療充血性心力衰竭的藥物洋地黃第20章治療充血性心力衰竭的藥物夾竹桃第20章治療充血性心力衰竭的藥物體內過程

洋地黃毒苷地高辛

毒毛花苷K

極性很低

低高口服吸收率(%)

90～100

60～85%2～5%給藥途徑p.o.

p.o.i.v血漿蛋白結合率（%）90~97252～5t1/2（h）1403619消除途徑肝，少量腎腎，少量肝腎

肝腸循環(huán)(%)257%-【體內過程】1、洋地黃毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2達5~7天，屬長效制劑，大多經肝代謝后經腎排出，小部分具肝腸循環(huán)。2、中效制劑地高辛口服生物利用度個體差異大，臨床應注意調整劑量，T1/233~36小時，大部分經腎排泄。3、短效制劑毒毛花苷K口服吸收少，需靜脈給藥。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

[藥理作用]

（一）對心臟的作用

1.正性肌力作用

特點:①收縮期↓舒張期相對↑②衰竭心臟的總耗氧量↓③衰竭心臟的輸出量↑

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①縮短收縮期：心肌纖維的收縮速度加快、收縮力明顯增強→

心臟收縮期縮短、則舒張期相對延長→回心血量增加→衰竭心臟的心輸出量增加；舒張期相對延長的意義：有利于心肌供血；有利于靜脈回流；有利于心臟休息，有利于各種能量的恢復。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

②降低衰竭心臟的耗氧量：影響心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力，心率，心室容積（室壁張力）；對于衰竭而擴大的心臟：因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快→造成心肌耗氧量提高。第20章治療充血性心力衰竭的藥物衰竭心臟使用強心苷→總耗氧量降低心排空充分→收縮末期殘血減少→室壁張力下降→使心室容積縮小心率減慢→耗氧量↓

＞收縮力增加引起的耗氧量的增加；第20章治療充血性心力衰竭的藥物③增加心輸出量：

心臟功能：可用壓力容積環(huán)表示。橫軸（X軸）為左心室容積，環(huán)在X軸的位置，表示心臟容積的大小；縱軸（Y）為左心室壓力，面積表示每搏輸出量(CO)。第20章治療充血性心力衰竭的藥物心力衰竭時：環(huán)變小(面積↓-CO

↓），并向右移（心臟容積↑）；用強心苷后：環(huán)變大，向左下移位；說明：用強心苷后，舒張期壓力和容積都下降(環(huán)在X軸的位置)，心輸出量增加(面積)。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

小結：正因為強心苷有如上特點，故能使心功能明顯改善；病人經治療后，心率↓，心輸出量↑

體重↓，它是水腫消退的結果。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

2.減慢心率（負性頻率作用）:

機制：由于正性肌力作用→心輸出量↑→反射性迷走N興奮、交感N抑制→心率↓第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物3.負性傳導作用：

由于正性肌力作用→心輸出量↑→反射性迷走N興奮、交感N抑制→傳導↓第20章治療充血性心力衰竭的藥物4.對神經系統(tǒng)的作用興奮迷走神經治療量下，抑制交感神經；中毒量下興奮交感神經→心律失常。中毒量下興奮中樞神經系統(tǒng)第20章治療充血性心力衰竭的藥物5.抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）降低腎素活性減少血管緊張素II及醛固酮含量6.利尿作用正性肌力作用→CO↑→腎血流量↑→利尿抑制腎小管上皮細胞膜Na+、K+—ATP酶而抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。第20章治療充血性心力衰竭的藥物心肌收縮力↑心輸出量↑心臟排空↑靜脈淤血↓肺循環(huán)淤血↓咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↓頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等腎血流量↑水鈉潴留↓血容量↓靜脈壓↓醛固酮↓強心苷第20章治療充血性心力衰竭的藥物

地高辛對心肌電生理的作用

電生理特性竇房結心房房室結浦肯野纖維

自律性↓↑

傳導性↑↓↓

有效不應期↓↓

第20章治療充血性心力衰竭的藥物【作用機制】治療量：輕度抑制Na+-K+-ATP酶→細胞內Na+K＋→Na+-K＋交換

Na+-Ca2+交換→心肌細胞內Ca2+→心肌收縮力第20章治療充血性心力衰竭的藥物【作用機制】細胞內失K+

最大復極電位接近閾電位自律性0相除極速度、幅度傳導細胞內Ca2+堆積后除極與觸發(fā)活動異位節(jié)律中毒量：明顯抑制Na+-K+-ATP酶>30%→心律失常第20章治療充血性心力衰竭的藥物另外還有“以鈣釋鈣”機制第20章治療充血性心力衰竭的藥物[臨床應用]1.CHF：

收縮性心功能障礙。伴房顫的CHF最佳。

⑴對高血壓病、輕度心瓣膜病、輕度先天心臟病所致者為最佳適應癥。

⑵對甲狀腺機能亢進、貧血等為相對適應癥⑶對嚴重心瓣膜病、心包纖維化者為禁忌癥

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臨床評價：

7788例應用地高辛0.25mg/d，治療28～58個月。隨訪3.5年。地高辛能改善癥狀，降低再入院率，減少CHF惡化所致的病死率與住院率，但對總病死率無影響。

第20章治療充血性心力衰竭的藥物2.心房顫動（350－600次／分）3.心房撲動（250－300次／分）：

通過抑制房室結傳導性→阻止心房過多沖動進入心室→防止心室顫動。

通過縮短心房肌有效不應期（ERP）→將心房撲動→心房顫動，然后再通過抑制房室結傳導→再阻止心房過多沖動進入心室，防止心室顫動。第20章治療充血性心力衰竭的藥物ECG圖片說明：上圖：心房率達500次/min，過快的心房率?？捎绊懶墓δ?；下圖：是強心甙治療后的ECG，心房率明顯減慢第20章治療充血性心力衰竭的藥物強心甙通縮短心房不應期，使心房撲動轉變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導，減慢心室頻率。

ECG圖片說明：上圖：心房撲動下圖：心房纖顫第20章治療充血性心力衰竭的藥物【不良反應及防治】安全范圍小、個體差異大，治療量已達中毒量的60%。1.毒性反應：⑴胃腸道反應：惡心嘔吐、厭食。(應與心衰相區(qū)別)⑵中樞癥狀及色覺障礙：黃視、綠視、復視和霧視

⑶心臟反應：各種心律失常①浦肯野纖維自律性增高：偶發(fā)室早、室速、室顫

②負性頻率：竇性心動過緩，心率≤60次/分③負性傳導：房室傳導阻滯Ⅱ，Ⅲ

苯妥英鈉阿托品第20章治療充血性心力衰竭的藥物2.中毒的防治：⑴預防：

①詢問用藥史（2W內）

②注意中毒先兆：

③避免誘發(fā)因素：

④注意合并用藥：

⑤觀察記錄：用藥前后的癥狀、體征：P、心率、尿量、ECG；加強教育，自我監(jiān)護，有條件可測定血藥濃度，地高辛>30ng/ml則中毒。①胃腸道反應加重②色覺障礙③偶發(fā)室早④心率≤60次/分低鉀、高鈣、低鎂血癥，心肌缺氧，腎功不全①激素、氫氯噻嗪、胰島素+葡萄糖→低血鉀②禁與鈣劑、腎上腺素等合用⑵治療：①立即停藥補鉀(可阻滯強心苷與酶的結合)，但嚴重傳導阻滯者禁用。②應用抗心律失常藥：③地高辛抗體Fab段或依地酸鈉1-2g+10%GS-250ml。第20章治療充血性心力衰竭的藥物低血K+

：∵低血K+→加重心肌細胞內低K+→易引起敏感性↑→易中毒；低血Mg2+：

Mg2+是細胞膜Na+-K+-ATP酶的輔酶，低血Mg2+則有活性的Na+-K+-ATP酶↓→相當于增強了強心甙的作用→易中毒；高血Ca2+：高血Ca2+→則加重了Ca2+內流→相當于增強了強心甙的作用→易中毒；第20章治療充血性心力衰竭的藥物

［強心苷中毒的治療措施］1.停藥2.對輕癥快速型心律失?？捎醚a鉀治療，3.對嚴重者快速型心律失?？墒走x用苯妥英鈉治療；4.對心動過緩者可首選用阿托品治療；5.對危及生命的極嚴重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。每80mg能拮抗1mg地高辛。

第20章治療充血性心力衰竭的藥物【給藥方法】⑴全效量：

①速給法：適用于病情較重且2周內未用過強心苷者，24小時達全效量。

②緩給法：適用于輕中度心衰，3天達全效量。⑵維持量：地高辛0.25-0.5mg/dpo.1.傳統(tǒng)給藥法

毒K首劑0.25mg,必要時2h后再給0.125-0.25mg+25%GS20mliv.西地蘭0.4-0.8mg+25%GS20mliv.地高辛0.25-0.5mg6-8小時后再給0.25mg2.逐日衡量給藥法地高辛0.25mg（0.125～0.375）/d，po.經過4-5個T1/2即可達到Css。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

二.非苷類正性肌力藥：（一）

1R激動藥

扎莫特羅（二）多巴胺類藥

多巴酚丁胺主要激動

1R

主用于頑固性心衰的短期治療（三）磷酸二酯酶（PDE）抑制藥

抑制PDEⅢ→心肌細胞內cAMP↑→心肌收縮力↑（正性肌力）、擴張動、靜脈→心臟負荷↓

代表藥有：氨力農、米力農、維司力農等

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米力農1、（－）PDEⅢ→cAMP↑→鈣內流↑→收縮力↑2、直接擴血管→心負荷↓3、用于頑固性心衰或不宜用強心苷者。4、長期使用可提高病死率。

維司力農

除能抑制PDEⅢ外還能激活Na+通道，促進Na+內流；抑制K+通道，延長動作電位時程；也可因增加cAMP量而促進Ca2+內流；增加心肌收縮成分對Ca2+的敏感。第20章治療充血性心力衰竭的藥物

第二節(jié)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥一、ACEI

ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預后，并能逆轉左室肥厚，防止心室的重構，現是治療CHF的主要藥物。常用藥物：卡托普利、依那普利等。第20章治療充血性心力衰竭的藥物第20章治療充血性心力衰竭的藥物作用及機制：1.ACEI使ATⅡ含量降低

能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張末壓及容積，改善心舒張功能；降低腎血管阻力，增加腎血流量。

2.緩解或逆轉ATⅡ所致的心室重構和血管重構第20章治療充血性心力衰竭的藥物[臨床評價]

39項8308例隨機時照臨床試驗評價，ACEI使CHF總死亡率降低24%，顯著改善心梗后CHF患者預后，緩解臨床癥狀，提高運動耐力，改善生活質量，防止和逆轉心肌肥厚。

ACEI可作為各型CHF的首選藥，常與利尿藥，地高辛合用。第20章治療充血性心力衰竭的藥物二.AT1拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦等1.選擇性阻斷ATⅡ與受體的結合。能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張末壓及容積，改善心舒張功能。2.ATⅡ的促生長作用被抑制,故能緩解或逆轉ATⅡ所致的心室重構和血管重構、降低病死率和再住院率；而且不良反應少，不引起咳嗽、血管神經性水腫等。第20章治療充血性心力衰竭的藥物第三節(jié)減輕心臟負荷藥輕度可用氫氯噻嗪；重度可用呋塞米氫氯噻嗪

作用快強短利尿血容量V淤血消除緩解水腫癥狀擴張血管(小A）心臟前負荷心臟后負荷抗心衰(輕中度)急性或重度心衰（急性肺水腫）呋塞米一、利尿藥第20章治療充血性心力衰竭的藥物

舒張小動脈和小靜脈→↓心臟前后負荷→改善心臟泵血功能、緩解肺淤血。主要用于其他藥無效的難治性心衰。的確能降低病死率。1.舒張小A：肼屈嗪、硝苯地平→適用于外周阻力高，心排出量少者2.舒張小V：硝酸甘油等→適用于肺靜脈高壓，肺淤血明顯者3.舒張動靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪→適用于肺靜脈高壓和外周阻力均升高，心排量明顯降低者二、血管擴張藥第20章治療充血性心力衰竭的藥物常用于治療CHF的血管擴張藥藥物對血管的擴張作用在CHF治療中的應用硝酸甘油V前負荷加重為主，肺淤血明顯者肼屈嗪A后負荷加重為主，心輸出量明顯減少者。但長期單獨應用難以持續(xù)生效。硝普鈉V、A前后負荷均加重者，常用于急性心肌梗死及高血壓時的CHF。哌唑嗪V、A前后負荷均加重者，但因有快速耐受現象而難以長期有效。

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常用擴血管藥及特點

藥物作用部位

動脈靜脈

硝酸酯類++++

肼屈嗪+++-

硝普鈉++++++

哌唑嗪++++

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第四節(jié)

受體阻斷藥

以往，因β受體阻滯藥將CHF列為其禁忌證之一。

1975年，有人報道了β受體阻滯藥對CHF和左室功能不全的治療作用，提出了在心肌狀況嚴重惡化之前早期應用β受體阻滯藥可降低CHF患者的病死率，提高其生活質量，

預言β受體阻滯藥有可能成為治療CHF的一線藥物。第20章治療充血性心力衰竭的藥物作用機制：

1.抗交感作用:

①↓兒茶酚胺對心肌的損害;

②抑制RAS，↓心臟負荷;

③上調β受體，恢復其信號轉導能力。

2.抗生長、抗氧自由基—卡維地洛

3.抗心律失常和抗心肌缺血第20章治療充血性心力衰竭的藥物適應癥：

所有心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定，LVEF<40%者，應盡早使用，平均奏效

期3個月。

20多個隨機對照試驗,>10000例心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，長期應用β阻斷劑治療，死亡率降低34%。

第20章治療充血性心力衰竭的藥物用藥注意事項：

1.掌握適應癥

2.平均奏效時間3個月，

3、應小劑量開始，逐漸增至治療量

第20章治療充血性心力衰竭的藥物4、合用利尿藥、ACEI、地高辛。

4、密切觀察可能出現的不良反應：

血流動力學惡化，心動過緩，低血壓。

5、禁忌癥：

支氣管哮喘、心動過緩（心率<60

次/分）、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、

低血壓。

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心衰的常規(guī)治療過去:強心、利尿、擴血管現在:以神經內分泌拮抗劑為主的三大類或四大類藥物的聯合應用,即利尿劑、

ACEI、β受體阻斷劑的聯合應用，

必要時再加地高辛。第20章治療充血性心力衰竭的藥物強心苷思考題（一）1.簡述強心甙的基本藥理作用、用途及作用機制？

藥理作用：1）正性肌力作用2）負性頻率作用3）負性傳導作用用途：①慢心充血性心衰②心房纖顫、心房撲動③陣發(fā)性室上性心動過速作用機制：抑制心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內游離鈣離子增多，心肌收縮力加強。

2.強心甙正性肌力作用的特點有哪些？①加快心肌收縮速度，，收縮期縮短，舒張期相對延長②增加衰竭心臟的心輸出量③降低衰竭心臟的耗氧量