護理不良事件管理工具之魚骨圖用法、類型、步驟及注意事項

護理不良事件管理工具之魚骨圖匯報人：

日期：目錄CONTENTS1234魚骨圖的定義魚骨圖的用法魚骨圖的類型魚骨圖分析法的步驟5魚骨圖繪制時注意事項魚骨圖的定義011953年，管理大師石川馨先生提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。魚骨圖的定義何為魚骨圖魚骨圖的用法02魚骨圖的用法①魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。②它使我們問自己：問題為什么會發(fā)生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。③能夠集中于問題的實質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。④以團隊努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。⑤辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。⑥分析導致問題的各原因之間相互的關(guān)系。⑦采取補救措施，正確行動。魚骨圖的類型03魚骨圖的類型結(jié)構(gòu)型各要素與主題不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。重點在于梳理結(jié)構(gòu)，而不是分析原因59%23%9%10%原因型魚頭在右，用于找出某一結(jié)果的形成原因并進行分析，解決的是為什么的問題對策型魚頭在左，主題通常以“如何提高/改善……”來寫，側(cè)重于對某一問題的解決方法分析魚骨圖分析法的步驟03魚骨圖分析法的步驟1.決定研究的問題就是需要解決的問題點，通常直接寫問題點，不需要加為什么，如“胃管誤入氣道”、“患者跌倒”等。魚骨圖分析法的步驟2.繪制骨架特性寫在最右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。魚骨圖分析法的步驟3.繪制大骨和要因大骨上分類書寫3~6個要因，用四方框圈起來。繪圖時，應(yīng)保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行，畫時應(yīng)留意要比主干線稍微細一些。確定大要因（大骨）時，一般從“人機料法環(huán)”著手，大要因必須用中性詞描述（不說明好壞)。魚骨圖分析法的制作人（man/manpower）與事件發(fā)生有直接關(guān)系的操作人員，例如人員培訓，是否有資格等機（machine）在事件發(fā)生前使用的有關(guān)醫(yī)療設(shè)備等，如設(shè)備配備是否合適和充分，是否處于完好狀態(tài)等材料（material）事件整個過程中所使用的藥品、輔助器具等方法（method）為工作提供的工作方法和規(guī)章制度，如是否有規(guī)章制度，操作指導方法是否合理環(huán)境（environment）周邊環(huán)境對事件的影響因素，如操作人員的情緒、患者的情緒，外來的干擾等5M分析法魚骨圖分析法的步驟4.畫出中骨、小骨、孫骨中骨用事實描述。中骨、小骨和孫骨等必須使用價值判斷(如…….不良);小骨要圍繞「為什么會那樣？」來寫。孫骨要更進一步來追查「為什么會那樣？」來寫。中骨跟特性值、孫骨因跟中要因間有直接的原因——問題關(guān)系，未端要因應(yīng)分析至可以直接下對策。如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，以關(guān)聯(lián)性最強者為準。魚骨圖分析法的步驟5.記入中骨、小骨、孫骨等的“要點”要因記入[沒有對策的反饋]例：「沒有照明」「沒有蓋子」「沒有報警]「沒有干勁」「培訓不足」「注意不足]反復(fù)尋找為什么，摸索探詢的話比較好，要因是「主語+謂語」的形式比較好，比如標本——標本遲送，知識——知識缺乏。魚骨圖分析法的步驟6.深究要因考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因（不一定是最后的要因）。追查要因的時候，要由全員討論決定。將深究的要因稱為「主要因」，用O標記。以一定的記號把特別重要、關(guān)鍵性的原因標出來，這類原因只能為2-3個，最多不超過5個，并按順序用O標記標注No.

。魚骨圖繪制時注意事項05注意事項1234繪制時，重點應(yīng)放在為什么會有這樣的原因，并依照5WHY的方法。收集多數(shù)人的意見，通常采用“頭腦風暴法”，多多益善層別區(qū)分（原因別、機器別、工序別、型號別等），原因分析應(yīng)深入細致，細到能直接針對該原因采取措施，原因的表達應(yīng)語言簡練、明確。無因果關(guān)系者，不予以歸類，并以事實為依據(jù)注意事項5WHY分析法，又稱5問法，也就是對一個問題點連續(xù)問5個為什么來自問，以追究其根本原因。使用時不限定次數(shù)，直到找到根本原因。打破砂鍋問到底注意事項BS四大原則搭便車多多益善頭腦風暴法（BrainStorming，BS）一種集思廣益、發(fā)揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會議方法。在分析過程中每個人都充分發(fā)言，只記錄原因不做分析和評判。嚴禁批評