精神病學(xué)基礎(chǔ)之二：癥狀學(xué)

第三章

精神障礙癥狀學(xué)精神疾病診斷依據(jù)可靠的病史仔細(xì)的精神檢查（癥狀）排除性檢查01.癥狀及癥狀學(xué)（精神病理學(xué)）定義02.精神異常判別原則03.精神癥狀總的特點(diǎn)04.精神檢查方法及原則第一節(jié)概述言談、表情或情緒變化、動(dòng)作行為等觀察：-------合作及不合作的病人02通過詢問和傾聽病人的描述、傾訴，來獲得其病態(tài)的想法和內(nèi)心體驗(yàn)面談：-------合作的病人01如何確認(rèn)心理癥狀？01第二節(jié)常見精神癥狀02認(rèn)識(shí)過程障礙單擊添加正文感覺障礙感覺過敏感覺閾降低，對外界各種低強(qiáng)度的剌激的感受性增高，以至于不能忍耐。光（喜暗）、聲（喜靜）、冷（怕冷）、熱、皮膚不適感等。多見于神經(jīng)衰弱患者，也可見于身體虛弱狀態(tài)患者。0103020405一、感知障礙2、感覺減退感覺閾增高，對外界剌激的感受遲鈍常見于抑郁狀態(tài)、木僵、意識(shí)障礙、神經(jīng)器質(zhì)性疾病3、內(nèi)感性不適體內(nèi)各種不適和／或難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。特點(diǎn)：

(１)、不能明確指出具體部位（軀體內(nèi)部性質(zhì)不明確、不具體）

(２)、性質(zhì)含混、不確切（不舒適、難以忍受的異常感覺）

(３)、多見于精神分裂癥、神經(jīng)癥、抑郁癥、腦外傷后綜合癥歪曲的知覺：對客觀事物錯(cuò)誤的知覺。一種外界客觀存在的事物感知為另一種事物。正常人偶有，但現(xiàn)實(shí)驗(yàn)證可加以糾正。錯(cuò)覺01有軀體疾病的人如：視力差的人易看錯(cuò)；耳聾者易聽錯(cuò);譫妄狀態(tài)(意識(shí)水平下降)正常人:疲勞可光線不充足時(shí)精神疾病患者的錯(cuò)覺不能接受現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)，譫妄狀態(tài)(意識(shí)水平下降)時(shí)錯(cuò)覺帶有恐怖性質(zhì)可見于：02（二）知覺障礙01怎樣區(qū)分正常與病理性錯(cuò)覺：02時(shí)間：正常錯(cuò)覺時(shí)間較短暫，病理的持續(xù)時(shí)間長。03物像：正常錯(cuò)覺物象不清晰，集中注意即可否定。病理的錯(cuò)覺形象清晰04總之：通過驗(yàn)證可糾正的錯(cuò)覺是正?，F(xiàn)象，不可糾正的是病理現(xiàn)象。01無現(xiàn)實(shí)客觀剌激作用于感官時(shí)所出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)。----無對象性知覺02根據(jù)感受感官不同：幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺等03常見于：精神病，尤其是精神分裂癥；也可見于正常人在意識(shí)模糊時(shí)（入睡時(shí)幻覺，藥物如致幻劑可致幻覺），可見于腦器質(zhì)性疾病2、幻覺—虛幻的知覺非言語性幻聽：多見于腦局灶性病變最常見于精神分裂癥對精神疾病的診斷和鑒別診斷極具臨床診斷意義（Schneider一級癥狀，核心癥狀）內(nèi)容：命令性、評論性、議論性、漫罵或贊揚(yáng)言語性幻聽----常見幻聽幻視----原始性幻覺：缺乏具體形態(tài)和明確結(jié)構(gòu)（閃光、火化）；也有同外界事物形象一樣常見精神分裂癥、腦器質(zhì)性疾病、高熱幻嗅---異味感常見精神分裂癥，顳葉癲癇和腫瘤幻味---嘗到怪味道主要見于精神分裂癥幻觸---異樣感覺（蟲爬、針刺、電灼）常見精神分裂癥，癲癇等腦器質(zhì)性疾病定義：感受到固定于內(nèi)臟或體內(nèi)某確切部位的異常感覺，如扭轉(zhuǎn)、斷裂、穿孔、昆蟲在器官內(nèi)爬行感等特點(diǎn)：a、位置明確、固定性質(zhì)具體、確切多見于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁發(fā)作（6）內(nèi)臟性幻覺按知覺體驗(yàn)來源分類：

真性幻覺與假性幻覺真性幻覺假性幻覺幻覺形象清晰、鮮明生動(dòng)、客觀現(xiàn)實(shí)性不清晰、不真實(shí)、（往往）不完整幻覺位置客觀空間定位明確主觀空間（腦內(nèi)）定位不明確感官獲得通過不通過按幻覺產(chǎn)生的特殊條件：（1）機(jī)能性幻覺---感覺器官處于功能活動(dòng)狀態(tài)的同時(shí)出現(xiàn)幻覺；與正常知覺同時(shí)出現(xiàn)、同時(shí)存在、同時(shí)消失。多常見于精神分裂癥，氣功所致精神障礙（2）思維鳴響（回想）---患者能聽到自己所思考的內(nèi)容多常見于精神分裂癥（3）心因性幻覺-----強(qiáng)烈精神刺激引發(fā)，內(nèi)容與精神刺激因素有關(guān)僅見于應(yīng)激相關(guān)精神障礙、癔癥定義：對客觀事物整體感知正確，但對1某些個(gè)別屬性（形狀、大小、遠(yuǎn)近或時(shí)間快慢）感知錯(cuò)誤2包括：視物變形（顯大、顯?。?非真實(shí)感----“水中月、鏡中花”（精神分裂癥、抑郁癥、神經(jīng)癥）4體形障礙----“窺鏡癥”（精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙）5視物錯(cuò)距6時(shí)光飛逝／停滯，似曾相識(shí)／舊事如新7（三）感知綜合障礙與錯(cuò)覺的區(qū)別：01020304錯(cuò)覺：是對整體及其本質(zhì)徹底歪曲（木樁看成人）；感知綜合障礙：只對個(gè)別屬性歪曲的認(rèn)知，無整體性錯(cuò)誤（例：腦袋變小，胳膊變長，距離變短）思維形式障礙，包括聯(lián)想障礙和思維邏輯障礙思維奔逸--------興奮性思維活動(dòng)量增加、聯(lián)想速度加快話多、語速快、詼諧幽默音聯(lián)、意聯(lián)隨境轉(zhuǎn)移多見躁狂狀態(tài)12二、思維障礙2、思維遲緩：聯(lián)想速度減慢、數(shù)量減少和聯(lián)想困難表現(xiàn)：言語緩慢，說話少，不主動(dòng)，聲音低，反應(yīng)遲緩（問之可以回答，但緩慢）。訴腦子不好使，變愚蠢了。常見于:抑郁狀態(tài)3、思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏。表現(xiàn)：沉默少語，談話言語空洞、單調(diào)或詞窮句短，回答問題簡單，嚴(yán)重者什么都回答不知道?；颊唧w驗(yàn)——腦子空洞無物，沒有什么東西可想。常見于：常見于精神分裂癥，可見于腦器質(zhì)性精神障礙癡呆狀態(tài)思維遲緩與思維貧乏的區(qū)別思維貧乏思維遲緩內(nèi)容空洞，貧乏有內(nèi)容，聯(lián)想困難交談很難可，緩慢自知力無有臨床多見于精神分裂癥抑郁癥腦器質(zhì)性精障或MR4、思維松弛或思維散漫聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫“答非所問”

與其交談?dòng)幸环N十分困難的感覺見于精神分裂癥早期5、破裂性思維意識(shí)清晰情況下，思維聯(lián)想過程破裂，內(nèi)容缺乏連貫性、邏輯性為特征性的思維聯(lián)想障礙---重要診斷價(jià)值6、思維不連貫意識(shí)障礙情況下，言語支離破碎，語句片斷多見于腦器質(zhì)性和軀體疾病所致精神障礙思維中斷1無意識(shí)障礙，無明顯外界干擾思維過程短暫時(shí)間內(nèi)突然中斷，不受患者意志支配。2見于精神分裂癥3思維插入4思維插入：與主題無關(guān)的聯(lián)想，別人強(qiáng)加給他的，不受患者意志支配。5思維被奪：自己的思想被外界力量掠奪走了6見于精神分裂癥7病理性贅述不能簡單明了，夾雜很多不必要的細(xì)節(jié)，患者不聽勸說，最后講出主題和中心思想多見于：腦器質(zhì)性精神障礙病理性象征性思維以普通概念、詞句、動(dòng)作表示某些特殊的、不經(jīng)患者解釋，別人無法理解含義多見于：精神分裂癥語詞新作01自己創(chuàng)造一些文字、圖形或符號，并賦予特殊的含義。02多見于：精神分裂癥03邏輯倒錯(cuò)性思維04思維聯(lián)想過程中邏輯性明顯障礙，推理過程十分荒謬。05多見于：精神分裂癥06（二）思維內(nèi)容障礙1、妄想----脫離現(xiàn)實(shí)的病理性思維妄想定義：

一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。雖然與客觀現(xiàn)實(shí)及所受教育水平不符，但病人堅(jiān)信不疑。

妄想特點(diǎn)：A、自我關(guān)聯(lián)性：與個(gè)人利害有關(guān)（安全、利益、需要），個(gè)人獨(dú)特性（不同于集體共有的）

B、不可說服性：無事實(shí)根據(jù)，但堅(jiān)信不移

C、邏輯推理的荒謬性

D、受個(gè)人經(jīng)歷和時(shí)代背景的影響關(guān)系妄想01無關(guān)的事和現(xiàn)象認(rèn)為與自己有關(guān)。----多見于精神分裂癥被害妄想被跟蹤、投毒、監(jiān)視等。----多見于精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病特殊意義妄想周圍人的言行，日常的舉動(dòng)，與自己有關(guān)，且有一種特殊的含義。----多見于精神分裂癥0203040506按妄想的主要內(nèi)容分：（4）物理影響妄想或被控制感認(rèn)為自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的控制，不能自主，如電波、特殊的先進(jìn)儀器、神秘力量等。----多見于精神分裂癥（5）夸大妄想夸大自己財(cái)富、地位、能力、權(quán)力等。----多見于躁狂發(fā)作、精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙（6）自罪妄想（罪惡妄想）認(rèn)為犯嚴(yán)重錯(cuò)誤和罪行，最大惡極，死有余辜。---------主要見于抑郁發(fā)作，也可見于精神分裂癥（7）疑病妄想（虛無妄想）毫無根據(jù)堅(jiān)信患了嚴(yán)重疾病，各種檢查不能糾正其歪曲的信念。------多見于精神分裂癥，也可見更年期和老年期精神障礙。（8）嫉妒妄想堅(jiān)信配偶對其不忠，有外遇。--------多見于精神分裂癥、酒精中毒性精神障礙、更年期精神障礙。（9）鐘情妄想堅(jiān)信某異性對自己產(chǎn)生愛情，即使遭到嚴(yán)詞拒絕。------多見于精神分裂癥（10）內(nèi)心被揭露感（被洞悉感）自己內(nèi)心想法、隱私，未經(jīng)言語表達(dá)，別人就知道了。------多見于精神分裂癥（11）變獸妄想（12）非血統(tǒng)妄想原發(fā)性妄想---精神分裂癥特征性癥狀，有重大診斷價(jià)值。01突然發(fā)生，內(nèi)容不可理解，與既往經(jīng)歷和處境無關(guān)。02突發(fā)性妄想---最常見03妄想知覺：患者對正常知覺體驗(yàn)賦予妄想性意義。04妄想心境05繼發(fā)性妄想06在其他精神異?；A(chǔ)上產(chǎn)生----見于多種精神疾病07按妄想的起源及與其他癥狀的關(guān)系強(qiáng)迫觀念或稱強(qiáng)迫性思維（應(yīng)歸于思維形式障礙內(nèi)）反復(fù)出現(xiàn)的某一概念或相同內(nèi)容的思維，明知沒有必要，但又無法擺脫。特點(diǎn)：（1）明知故犯；（2）痛苦感強(qiáng)烈,主動(dòng)求醫(yī)；（3）不是外加的見于：強(qiáng)迫癥，也可見精神分裂癥與強(qiáng)制性思維的區(qū)別：自知力，內(nèi)容重復(fù)，反復(fù)出現(xiàn)。常伴有強(qiáng)迫性動(dòng)作強(qiáng)迫性回憶：反復(fù)回憶強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫性懷疑強(qiáng)迫性對立思維強(qiáng)迫表現(xiàn)形式：強(qiáng)迫意向和強(qiáng)迫動(dòng)作：01強(qiáng)迫意向：有做出某種動(dòng)作的強(qiáng)烈沖動(dòng)，但不付諸行動(dòng)，焦慮、出現(xiàn)回避行為。（看到尖銳物品，過橋等）02強(qiáng)迫動(dòng)作：理智上不愿做出某種動(dòng)作，但行動(dòng)上又要去做。（關(guān)門、洗手、脫衣、寫字），明知故犯，耗費(fèi)很多時(shí)間和精力。03見于：強(qiáng)迫癥，有自知力043、超價(jià)觀念:在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的錯(cuò)誤觀念，其發(fā)生一般均有事實(shí)的根據(jù)。如：迷信者堅(jiān)信已故親人并未死去的觀念

特點(diǎn)：（1）片面而偏激（2）某事實(shí)基礎(chǔ)＋強(qiáng)烈情感色彩→對事實(shí)做出超乎尋常的評價(jià)并堅(jiān)持→影響行為（3）有一定的性格基礎(chǔ)（4）沒有邏輯推理錯(cuò)誤，不荒謬（5）多見于人格障礙和心因性障礙與妄想的區(qū)別：內(nèi)容比較符合現(xiàn)實(shí)，有一定的人格基礎(chǔ)注意范圍狹小。當(dāng)注意集中于某一事物時(shí)，不能再注意與之有關(guān)的其他事物。見于應(yīng)激狀態(tài)，意識(shí)障礙、智力障礙患者05注意對于判斷是否有意識(shí)障礙有重要意義06主、被動(dòng)注意興奮性減弱，注意廣度縮小，穩(wěn)定性下降。見于：神衰、腦器質(zhì)性精障及意識(shí)障礙時(shí)。03注意狹窄04注意障礙01注意減弱02三、注意、記憶與智能障礙注意增強(qiáng):主動(dòng)注意增強(qiáng)。如牽連觀念（關(guān)系妄想）、疑病觀念者。見于：神經(jīng)癥、偏執(zhí)型精分癥等。注意渙散：主動(dòng)注意不易集中，注意穩(wěn)定性下降所致。見于：神衰、精分癥、兒童多動(dòng)癥等。注意轉(zhuǎn)移：很容易受外界環(huán)境的影響而不斷地轉(zhuǎn)換注意對象。由于被動(dòng)注意增強(qiáng)，主動(dòng)注意不能持久，注意穩(wěn)定性下降。見于；躁狂癥注意衰退：不能主動(dòng)將注意集中于外界客觀環(huán)境。即外界客觀事物難以引起患者的注意。為精神分裂癥的基本癥狀之一。（二）記憶障礙記憶增強(qiáng)—病理的記憶增強(qiáng)見于躁狂或抑郁發(fā)作，偏執(zhí)狀態(tài)記憶減退：記憶過程普遍減退。常見于腦器質(zhì)性病變及正常老年人輕：近記憶減退（記不住剛做過的事）重：遠(yuǎn)記憶減退（回憶不起個(gè)人經(jīng)歷）,嚴(yán)重時(shí)不承認(rèn)有記憶減退可見于神經(jīng)衰弱患者：一種主訴，無普遍性記憶減退，僅為記憶困難3、遺忘順行性遺忘不能回憶疾病發(fā)生后一段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷過的事，遺忘時(shí)間和疾病同時(shí)開始見于腦震蕩逆行性遺忘不能回憶疾病發(fā)生之前某一時(shí)段的事見于腦卒中后，顱腦損傷致意識(shí)障礙時(shí)，癲癇大發(fā)作后心因性遺忘對生活中某一特定階段的經(jīng)歷完全遺忘，見于癔癥錯(cuò)構(gòu)：記憶錯(cuò)誤。對經(jīng)歷過的事件，在地點(diǎn)、情節(jié)、特別是在時(shí)間上出現(xiàn)錯(cuò)誤回憶，并堅(jiān)信不移。灑精中毒多見，其它腦器質(zhì)性病變?nèi)缋夏晷园V呆，可見于精分癥。例：把自己做過的事，說過的話回憶成別人的。5、虛構(gòu)由于遺忘，患者以想象的、未曾親身經(jīng)歷過的事件來填補(bǔ)記憶缺損。非常認(rèn)真地說假話。

表現(xiàn)：虛構(gòu)的內(nèi)容不能再記起，因此內(nèi)容常常變化，且易受暗示的影響。見于：各種原因引起的腦器質(zhì)性疾?。òV呆）

柯薩可夫綜合征（Korsakov’ssyndrome）--遺忘綜合癥：虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)、記憶力減退（近記憶力減退）、定向障礙同時(shí)出現(xiàn)。多見于慢性酒精中毒性精神障礙以及其他腦器質(zhì)性精神障礙智能障礙01精神發(fā)育遲滯:02先天或圍產(chǎn)期或在生長發(fā)育成熟以前（18歲以前），由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或受阻，智能發(fā)育停留在一定的階段，不能隨著年齡增長而增長，其智能明顯低于正常同齡人。03癡呆:后天獲得的智能、記憶和人格的全面受損但沒有意識(shí)障礙。全面性癡呆部分性癡呆假性癡呆：心因性假性癡呆（Ganser’s綜合癥）童樣癡呆、嚴(yán)重抑郁（癡呆早期癥狀）。常見于癔癥、反應(yīng)性精神病、抑郁癥。定義：病人對自身所患疾病的認(rèn)識(shí)、判斷能力。意義：自知力的完整程度及其變化是判斷精神疾病的嚴(yán)重程度及其病情惡化、好轉(zhuǎn)或痊愈的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。無自知力：重性精神病，嚴(yán)重的癡呆有自知力：軀體疾病，神經(jīng)癥，重性精神病恢復(fù)期部分自知力：精神分裂癥緩解期，精神病性強(qiáng)迫四、自知力障礙定義：01病人對時(shí)間、地點(diǎn)、他人及自我的認(rèn)識(shí)能力意義：02定向力障礙是判斷意識(shí)障礙的重要指標(biāo)之一五、定向力情感障礙第二單元以程度變化為主表現(xiàn)為躁狂、抑郁、焦慮和恐懼等。正常人在一定處境下也可出現(xiàn)，但一般不超過2周。超過2周，且不能依其處境來解釋時(shí)-----病態(tài)。情感高漲面帶微笑，自訴高興，精力充沛，自我評價(jià)過高，易激惹。有感染力，能引起周圍人的共鳴。躁狂狀態(tài)：思維奔逸、情感高漲、動(dòng)作增多（三高癥狀）010302040506情緒低落:負(fù)性情感活動(dòng)增強(qiáng)。01表現(xiàn)為：表情憂愁，精力下降，失眠早醒，自信心下降，自我評價(jià)降低，思維緩慢，興趣下降，生物節(jié)律改變。02抑郁發(fā)作：思維遲緩、情感低落、動(dòng)作減少（三低癥狀）03焦慮:過分擔(dān)心發(fā)生威脅自身安全和其他不良后果的心境。正常人可出現(xiàn)焦慮。病態(tài)的焦慮：缺乏相應(yīng)的客觀因素情況下，表現(xiàn)出顧慮重重、緊張恐懼，嚴(yán)重時(shí)搓手頓足，似有大禍臨頭之感，惶惶不可終日，伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。見于：焦慮癥、恐懼癥及更年期綜合征。慢性焦慮急性焦慮（驚恐發(fā)作）正常人：面臨危險(xiǎn)處境----恐怖情緒反應(yīng)，伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀多見于恐怖癥恐怖病態(tài)：特定處境、或事物----緊張恐懼---明知沒有必要，無法擺脫---離開，緊張恐懼隨即消失。情感遲鈍對一般情況下，能引起鮮明情感反應(yīng)的事情反應(yīng)平淡，缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)。高級情感逐漸受損，但未完全喪失。見于精神分裂癥早期，腦器質(zhì)性精神障礙。二、以性質(zhì)改變?yōu)橹髑楦械?對外界剌激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對自身有密切利害關(guān)系的事情也是如此。情感活動(dòng)的減退或喪失。表現(xiàn)：對周圍事物漠不關(guān)心，面部表情呆板，內(nèi)心體驗(yàn)貧乏，無喜、怒、哀、樂見于：精神分裂癥單純型、衰退期，慢性精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙。情感倒錯(cuò)患者情感反應(yīng)與現(xiàn)實(shí)刺激的性質(zhì)不相稱?；颊咔楦蟹磻?yīng)與思維內(nèi)容不協(xié)調(diào)。三、腦器質(zhì)性損害的情感障礙

-------------情感穩(wěn)定性的改變情感反應(yīng)極易變化，從一個(gè)極端波動(dòng)至另一極端，顯得喜努無常，變幻莫測。在外界輕微剌激下甚至無明顯的外界因素影響下，情緒容易引起波動(dòng)，感動(dòng)的傷心流淚或興奮激動(dòng)。情感脆弱（情感不穩(wěn)）病態(tài)：與外界環(huán)境無相應(yīng)關(guān)系的情感不穩(wěn)。見于：性格：與環(huán)境有關(guān)的輕度不穩(wěn)易激惹1很容易因?yàn)橐恍┘?xì)小事情而引起強(qiáng)烈的情感反應(yīng)----持續(xù)短暫2見于腦動(dòng)脈硬化性精神障礙、躁狂狀態(tài)3強(qiáng)制性哭笑4無外界因素，突然不能控制、沒有感染力的面部表情，無任何內(nèi)心體驗(yàn)。5見于腦動(dòng)脈硬化性精神障礙6欣快7癡呆的“情感高漲”，單調(diào)刻板的笑容----呆傻、愚蠢的感覺8見于麻痹性癡呆、腦動(dòng)脈硬化性精神障礙9第三單元意志行為障礙意志增強(qiáng)-----意志活動(dòng)的增多01高級意向增強(qiáng)：妄想引起（表現(xiàn)：不惜金錢與精力告狀——偏執(zhí)性精神?。?2低級意向增強(qiáng)：一般所指的意向增強(qiáng)。03表現(xiàn)：本能的亢進(jìn)——貪食，性欲亢進(jìn)。見于輕躁狂、精分癥、神經(jīng)癥性貪食癥等04意向倒錯(cuò):主要表現(xiàn)為食欲和性欲倒錯(cuò)。吃正常人不吃的東西；對動(dòng)物產(chǎn)生性欲或性行為。05意志缺乏1指高級意向的減退和缺乏。2精神分裂癥慢性階段的特征性癥狀。3表現(xiàn)：學(xué)習(xí)、工作和生活中各種要求逐漸降低。生活懶散，進(jìn)展緩慢，無自知力。4意志減退5指患者意志活動(dòng)減少6抑郁狀態(tài)7程度較輕的意志缺乏—---意志低下8精神運(yùn)動(dòng)性興奮定義：整個(gè)精神活動(dòng)的增強(qiáng)分為：協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮----躁狂發(fā)作不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮