中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-第五節(jié)腰痛

2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第五節(jié)

腰痛主講XXX2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)提綱什么叫腰痛?哪些原因可引起腰痛?試論腰痛的病因病機及證候特點?腰痛與腰軟如何鑒別?腰痛與腎著如何鑒別?腰痛的診斷要點是什么?分幾種證型?各證型的辨證要點，治療原則及方藥是什么?腰痛總的治療原則是什么?除中藥內(nèi)服治療外，還可用哪些方法治療腰痛?如何預(yù)防腰痛的發(fā)生?腰痛的善后調(diào)攝應(yīng)注意哪些?2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)概念定義2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。源流腰痛一證在古代文獻中早有論述?！端貑枴っ}要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。《素問·刺腰痛論》根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，闡述了足三陰、足三陽以及奇經(jīng)八脈為病所出現(xiàn)的腰痛病證，并介紹了相應(yīng)的針灸治療?！督饏T要略‘五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之?！闭撌隽撕疂裱吹陌l(fā)病、癥狀與治法。0102《諸病源候論。腰背病諸候》認(rèn)為，腰痛是由于…腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也?！痹诎l(fā)病方面強調(diào)腎虛，風(fēng)寒留著，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發(fā)作者，稱卒腰痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者稱久腰痛。1《丹溪心法。腰痛》謂：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。2《七松巖集．腰痛》指出：“然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵，閃肭挫氣之所得，腰內(nèi)空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛，當(dāng)依據(jù)脈證辨悉而分治之。”對腰痛常見的病因和虛實作了概括。3《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》總結(jié)歷代醫(yī)家對腰痛的論述，歸納為風(fēng)腰痛、寒腰痛、腎虛腰痛、氣滯腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更為系統(tǒng)。4對于腰痛治療，清代李用粹《證治匯補·腰痛》指出：“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣?！边@種分清標(biāo)本先后緩急的治療原則，在臨床具有重要指導(dǎo)意義。5范圍西醫(yī)學(xué)的腰肌纖維炎、強直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、腰肌勞損等腰部病變以及某些內(nèi)臟疾病，凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本節(jié)辨證論治。如因外科、婦科疾患引起的腰痛，應(yīng)參照相關(guān)教材辨治，不屬本節(jié)討論范圍。2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病因病機腰痛病因為內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，基本病機為筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)。內(nèi)傷多責(zé)之稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛。病因2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)外邪侵襲體虛年衰跌仆閃挫多由居處潮濕，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，衣著單薄，或冒雨著涼，或暑夏貪涼，腰府失護，風(fēng)、寒、濕、熱之邪乘虛侵入，阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢而發(fā)腰痛。濕性黏滯，所以感受外邪多離不開濕邪為患。先天稟賦不足，加之勞役負(fù)重，或久病體虛，或年老體衰，或房事不節(jié)，以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)。誠如《景岳全書·雜證謨·腰痛》言：‘‘腰痛之虛證十居八九，但察其既無表邪，又無濕熱，而或以年衰，或以勞苦，或以酒色斫喪，或七情憂郁所致者，則悉屬真陰虛證?！迸e重抬舁，暴力扭轉(zhuǎn)，墜墮跌打，或體位不正，用力不當(dāng)，摒氣閃挫，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，氣血阻滯不通，瘀血留著而發(fā)生疼痛。病機2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腰為腎之府，由腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽經(jīng)過之，此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，所以腰痛病變與腎臟及諸經(jīng)脈相關(guān)。外感腰痛的主要發(fā)病機理是外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運行不暢。寒為陰邪，其性收斂凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽，凝滯營陰，以致腰府氣血不通；濕邪侵襲，其性重著、黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，可使腰府經(jīng)氣不運；熱邪常與濕合，或濕蘊生熱而滯于腰府，造成經(jīng)脈不暢而生腰痛。內(nèi)傷腰痛多由腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦。精氣虧虛則腎氣不充，偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。內(nèi)傷不外乎腎虛，而風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘客，內(nèi)外二因，相互影響，痹阻經(jīng)脈，發(fā)生腰痛。12345經(jīng)脈以通為常，跌仆挫扭，影響腰部氣血運行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛。誠如《景岳全書．雜證謨·腰痛》說：‘‘跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”諸如《雜病源流犀燭．腰臍病源流》說：“腰痛，精氣虛而即客病也?！?024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)診查要點診斷依據(jù)2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)231急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等相關(guān)病史。病證鑒別2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腰痛與背痛、尻痛、胯痛1腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛2背痛為背膂以上部位疼痛3尻痛是尻骶部位的疼痛4胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同，應(yīng)予區(qū)別。5腰痛與腎痹6腰痛是以腰部疼痛為主；7腎痹是指腰背強直彎曲，不能屈伸，行動困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。8相關(guān)檢查2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腰痛是一種多病因疾病，進行血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、類風(fēng)濕因子等檢查，有助于風(fēng)濕和類風(fēng)濕等疾病的診斷；拍攝腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X光或CT片有助于腰椎病變的診斷；部分內(nèi)臟疾病也可引起腰痛，血、尿檢查和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，有助于泌尿系統(tǒng)疾病的診斷；婦科檢查可排除婦科疾病引起的腰痛。3214辨證論治2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證要點2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腰痛病因主要為外感、內(nèi)傷與跌仆閃挫。01020304外感者，多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀；內(nèi)傷者，多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見于腎虛；跌仆閃挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。治療原則2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補腎固本為主，兼顧肝脾；腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實。外傷腰痛屬實，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；感受外邪屬實，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利；誠如《雜病源流犀燭》指出：“腎虛，其本也；風(fēng)、寒、濕、熱、痰飲、氣滯、血瘀、閃挫，其標(biāo)也。或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已?！碧搶嵓嬉娬?，宜辨主次輕重，標(biāo)本兼顧。證治分類2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)1寒濕腰痛2主證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。3證機概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。4治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。5代表方：甘姜苓術(shù)湯加減。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈而致腰脊疼痛之證。1常用藥2干姜、桂枝、甘草、牛膝溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷補腎壯腰。3加減4若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、細(xì)辛；5若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼術(shù)、薏苡仁；6年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等癥，宜獨活寄生湯加附子。STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1濕熱腰痛主證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。證機概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡(luò)，強壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。常用藥蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清利下焦?jié)駸?；木瓜、絡(luò)石藤舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝通利筋脈，引藥下行，兼能強壯腰脊。加減若小便短赤不利，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)，加梔子、萆薜、澤瀉、木通以助清利濕熱；濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干，手足心熱，治當(dāng)清利濕熱為主，佐以滋補腎陰，酌加生地、女貞子、旱蓮草。選用藥物要注意滋陰而不戀濕。1瘀血腰痛2主證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有跌仆閃挫病史。3證機概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。4治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。5代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常用藥當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、廑蟲活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝活血化瘀，引藥下行，并能強壯腰脊。加減若兼有風(fēng)濕者，肢體困重，陰雨天加重，加獨活、秦艽、狗脊；腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，眩暈，耳鳴，小便頻數(shù)，加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃；腰痛引脅，胸脅脹痛不適，加柴胡、郁金；有跌仆、扭傷、挫閃病史，加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲類藥以通絡(luò)止痛。腎虛腰痛01腎陰虛02主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。03證機概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。04治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈。05代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補腎，強壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。06常用藥熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠以滋補腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝溫腎壯腰，陽中求陰。加減腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補陰丸加減化裁；虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。321456治法：補腎壯陽，溫煦經(jīng)脈。腎陽虛證機概要：腎陽不足，不能溫煦筋脈。主證：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力。代表方：右歸丸加減。本方有補腎壯腰，溫養(yǎng)命門火作用，適用于腎陽不足，筋脈失于溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。01020304常用藥加減肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子溫陽補腎，強壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子滋陰益腎，陰中求陽。腎虛及脾，脾氣虧虛，證見腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)。05如無明顯陰陽偏盛者，可服用青娥丸，補腎治腰痛；房勞過度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調(diào)理，如河車大造丸、補髓丹等。轉(zhuǎn)歸預(yù)后2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)預(yù)防調(diào)護2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強力負(fù)重，避免腰部跌仆閃挫。避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。急性腰痛，應(yīng)及時治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護，避免腰部損傷。避免勞欲太過，防止感受外邪，經(jīng)常活動腰部，或進行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動，有助于腰痛的康復(fù)。122024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床禁忌結(jié)語2024/11/14中醫(yī)內(nèi)科學(xué)01020304腰痛病因有外感、內(nèi)傷、跌仆挫閃。其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。腎虛或為腎陽不足，或為陰精虧虛，腰府失養(yǎng)，屬虛；寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，屬實。實證延久可致正虛，虛證又易感邪致病。腰痛曰久，虛實夾雜，治療應(yīng)掌握標(biāo)本虛實，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補益肝腎，健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達(dá)到扶正祛邪的目的。治療時實證重在祛邪通脈活絡(luò)，寒濕腰痛當(dāng)溫經(jīng)散寒祛濕，濕熱腰痛當(dāng)清熱利濕舒筋，瘀血腰痛當(dāng)活血化瘀通絡(luò)。虛證重在扶正，補肝腎、強腰脊、健脾氣是常用治法。治療本病，除內(nèi)治外，尚可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼、藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。研究進展202