兒童膿毒癥凝血病干預(yù)策略

者[1]。其病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及多個(gè)器官系統(tǒng)的相互作用。膿毒癥誘發(fā)的凝血病(sepsisinducedcoagulopathy,SIC)是其常而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),表現(xiàn)為廣泛的微血栓形成、出血傾向和多器官功能障礙[2]。膿毒癥患者的凝應(yīng)[3]。病原相關(guān)分子模式(PAMPs)和損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)通過(guò)模式誘導(dǎo)凝血系統(tǒng)激活，特別是組織因子的表達(dá)增加，啟動(dòng)凝血途徑[4]。隨1.2血小板激活和消耗WF)和整合素介導(dǎo)[7]。激活的血小板釋放細(xì)胞因子(如IL-1β)和趨化因子，物質(zhì)如血栓素A2(TXA2),促進(jìn)凝血酶的生成[9]。血小板還可以誘導(dǎo)中性粒相互作用，進(jìn)一步加劇炎癥和凝血反應(yīng)[8]。1.3纖溶系統(tǒng)失調(diào)1.4抗凝機(jī)制受損使其無(wú)法有效降解凝血因子Va和VIIa,從而促進(jìn)凝血[3]?？鼓竿ㄟ^(guò)與險(xiǎn)[11]。1.5內(nèi)皮損傷 一步加重局部炎癥和損傷[12]。2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)1983年日本衛(wèi)生福利部提出了DIC的第1個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13],包括血小板積分≥7分即可診斷為顯性DIC,也被ISTH特別推薦[15]。2019年ISTH頒布了專門的SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，積分≥4分可診斷SIC,即可啟動(dòng)治療[16]。當(dāng)然，幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)[17],見(jiàn)表1。評(píng)分項(xiàng)目是是022血小板計(jì)數(shù)(×10/L)2(D-二聚體，g/mL)D-二聚體5.0~9.02纖維蛋白原(g/L)不能用原發(fā)病解釋的嚴(yán)重或多發(fā)出血傾向3顯性DIC評(píng)分的2倍，并且SIC總是先于顯性DIC評(píng)分[18]。膿毒癥合并DIC2.2診斷標(biāo)志物2.2.1血小板的血小板減少與高病死率顯著相關(guān)[21]。2.2.2纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體初始FDP,只能用于動(dòng)態(tài)評(píng)估[5]。2.2.3纖維蛋白原2.2.5黏彈性測(cè)試?yán)?，提高存活率并改善預(yù)后[29]。2.2.6血栓分子標(biāo)志物血活性[24,30]。PIC是纖溶酶與其主要抑制劑α2纖溶酶抑制劑結(jié)合形成的AT/PIC比值等于5:1時(shí)，凝血和纖溶系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，TAT/PIC比值>5:12.2.7其他標(biāo)志物核小體、組蛋白、游離DNA和NETs[34],內(nèi)源性凝血酶電位[35],凝血酶原片段1.2[36],血管性血友病因子裂解蛋白酶[37],補(bǔ)體Clq水平[38]3.2抗凝治療存運(yùn)動(dòng)指南中首次被提出[42]。2021年發(fā)布的膿毒癥國(guó)際指南強(qiáng)烈建議對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者使用低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防[41]。日本2020年2項(xiàng)每1000例減少52例出血性并發(fā)癥[43]。而Inata等[44]認(rèn)為肝素類藥物使療的出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。bigatran)、利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaba恢復(fù)凝血平衡[47-48]。KyberSept試驗(yàn)研究了大劑量抗凝血酶對(duì)膿毒癥的影響，但結(jié)果卻僅為表明出血增加，并無(wú)實(shí)際有效獲益[49]。日本2020年的膿3.4血小板調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)低約13%,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[52]。日本2020年的膿毒癥和膿毒性休克管3.5血液成分輸注3]。最近一項(xiàng)對(duì)膿毒癥患兒的前瞻開(kāi)放性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，新鮮冰凍血漿、血風(fēng)險(xiǎn)[54]。3.6血液凈化技術(shù)替代治療(CRRT)在嚴(yán)重膿毒癥和急性腎衰竭患者中不僅除炎癥介質(zhì)[55]。3.7免疫調(diào)節(jié)靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)有助于中和病原體毒素，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[56]。[57]。細(xì)胞因子拮抗劑如IL-6拮抗劑，有助于調(diào)節(jié)過(guò)度的炎癥反應(yīng)[58]。3.8其他治療早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善膿毒癥患者的預(yù)后[59]。維生素和微量元素補(bǔ)充如維生素C、硒等可能對(duì)膿毒癥患者減輕內(nèi)皮損傷獲益[60]?；蛑委焄61]和干細(xì)胞治療[62]改善內(nèi)皮損傷和恢復(fù)凝血系統(tǒng)平衡狀態(tài)，目前仍處于研究階SIC通常會(huì)使患者的病情復(fù)雜化，帶來(lái)不良預(yù)后alBurdenofDiseaseStudy[J].Lancet,2020,395(10219):200-211.efactorpathwayinthepathogenesiso020,36(2):255-265.2017,149:38-44.[J].FrontImmunol,2019,10:25[5]TsantesAG,ParastatidouS,TsantesEA,etoagulopathy:anupdateonpathophysiology,biomarkers,andidelines[J].Life(Basel),2023,13(2):21[6]AkinosoglouK,TheodoClinMicrobiolInfectDis,2017,36(12):2503-2512.[8]Al-KoussaH,AlZaimI,El-SabbanME.Pathophysiologyofcoagulacadesanddisorders[J].JClinMiesandmicrothrombosisinsepsis:pathophysiology,diareatment[J].ArchMedRes,2021,52(8):788-797.[10]SimmonsJ,PittetrOpinAnaesthesiol,2015,28(2):227-2[11]GiustozziM,EhrlinderH,BongiovanniD,etal.Coagudsepsis:pathophysiology,clinicalmaBloodRev,2021,50:100864.[12]KumarP,ShenQ,PivettiCD,etal.MolecularmechanismsoRevMolMed,2009,11:e19.EnglJMed,1999,341(8):586-592.[14]TaylorFBJ,TohCH,HootsWK,etal.Ttients:amulticenterpros[16]IbaT,LevyJH,WarkentinTE,etal.Diagnosistion[J].JThrombHaemost,2019,1識(shí)[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2022,58(2):47.[18]IbaT,Arakawahetwonewlyprop [J].ThrombHaemost,2019,119(2):203-212.2023,14:1210219.ombocytopenia[J].IntensiveCareMed,2024,50(5):1157-1160.sepsis:goodorbad?[J].ThrombRes,2019,174:13-15.[23]FavresseJ,Lippinalytical,postanalyticalvariables,andclinicalapplicationsulation:epidemiology,biomarkers,andmanagement[J].2021,192(5):803-818.[25]ScarlatescuE,JuffermansNP,ThachilJ.Thecurrentstatusof83:146-152.[26]G?rlingerK,Pérez-FerrerA,Dirkmannidence-basedalgorithmsforrotationalthromboelastometryingmanagement[J].KoreanJAnesthesi[27]GeorgiadouP,SokouR,TsantesAG,etal.Thenon-activatedomboelastometry(NATEM)assayal/pediatricpopulation:asystematicreviewassaytestinginpatielarcoagulation[J].Eursusingrotationalthromboe[30]KushimotoS,WadaH,KawasugiK,etal.InClinApplThrombHemost,2012,18(6):62[31]KoyamaK,MadoiwaS,NunomiyaS,et2014,18(1):R13.mbRes,2019,173(1):20-26.[33]HuangM,CaiS,SuJ.Thepathogenesisoftherapeutictargets[J].IntJMolSci,2019,20(21):1224-1230.entialoutcomepredictorsandtherapeutictarg2021,12:650184.[35]EladB,AvrahamG,Schwaationassayinthepredictionofinfection21,11(1):7814.[36]LeviM,VincentJL,TanakaK,etal.Effectofumansolublethrombomodulinonbasellopathyofsepsis[J].JThrombHaemost,2018,16(4):646-651.[38]ZhangY,WangL,KuangX,etal.Diagnosticandprognostic2024,30:10760296241257517.[39]MezianiF,IbaT,LevyJH,etal.Sepsis[40]EvansT.Diagnosond),2018,18(2):146-149.[41]EvansL,RhodesA,Alhazzanign:internationalguidelinesformanagementofgSepsisCampaign:2016update[J potentiallyvaluabletheramost,2020,46(4):457-464.[46]FerriN,ColomboE,TenconiM,etal.directoralanticoagulpractice[J].Pharmaceutics,2022,14(6):422-426.[47]LevyJH,SniecinskiRM,WelsbyIJ,et016,115(4):712-728.ravascularcoagulationofsepsis:meta-analysesrevisited[J].JombHaemost,2018,16(3):455-457.[49]WiedermannCJ.AnticoagulARLETleaveus?[J].AcuteMedSurg,202OpenAccessEmergMed,2018,10(1):25-29.[51]VincentJL,FrancoisB,Zaboloepsis-associatedcoagulopathy:theSCARLETrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2019,321(20):1993-2[53]CzempikPF,WiórekA.Managementathy:areviewofthec023,11(2):211.