2023版美國(guó)燒傷協(xié)會(huì)《燒傷休克復(fù)蘇臨床實(shí)踐指南》解讀

措施[2-3]。急性燒傷總面積≥20%TBSA的患者血管內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，內(nèi)容涵蓋燒傷總面積≥20%TBSA的成人及兒童燒傷休克期補(bǔ)液方案及監(jiān)測(cè)指標(biāo)[5-6]。制訂了一套標(biāo)準(zhǔn)化的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的研究流程，并于2023年12月發(fā)布并更新了《燒傷休克復(fù)蘇臨床實(shí)踐指南》(以下簡(jiǎn)稱2023版《指南》)。該《指南》主要為燒傷中心或急診醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)重?zé)齻?燒傷總面積≥20%TBSA)的成年患者早期救治方面提供參考建議。與2008版《指南》比較，2023版《指南》的最了符合PICO原則的臨床問題，并進(jìn)一步細(xì)化成年患者傷后48h內(nèi)的急性液體復(fù)蘇治療建議及部分推薦意見等級(jí)[7-8];基于已發(fā)表證據(jù)的質(zhì)量以及臨床醫(yī)師 [8-9],并指出2023版《指南》中存在的不足及未來研究重點(diǎn)。2核心概念2.1急性液體復(fù)蘇者病死率升高[2]。2023版《指南》中提到“急性液體復(fù)蘇”是指燒傷總面積≥20%TBSA成人急性燒傷后的前48h內(nèi)(即復(fù)蘇期)進(jìn)行靜脈輸液[9]。該《指量減少和病情惡化[9]。2.2水腫相關(guān)并發(fā)癥32023版《指南》解讀2023版《指南》專家組在2022年3月—2023年3月通過線上會(huì)議和電子郵趨勢(shì)[9,11]。在這2項(xiàng)研究中，都是在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下，將白蛋白用于大白不僅有利于減少總液體復(fù)蘇量，也有利尿的作用[12-13]。前24h內(nèi)應(yīng)用白蛋白，以增加尿量和減少總液體復(fù)蘇量。(2)在搶救危重患者3.2白蛋白的使用時(shí)機(jī)環(huán)血容量[14]。2023版《指南》證據(jù)表明，早期補(bǔ)充白蛋白可減少總液體復(fù)蘇量[9]。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，燒傷后前8h內(nèi)將質(zhì)量濃度為200g/L的復(fù)蘇最好在燒傷后的前12h內(nèi)開始使用白蛋白。3.3急性燒傷復(fù)蘇方案的選擇21世紀(jì)10年代的大量研究揭示了過度液體復(fù)蘇的危害和“液體蠕變”現(xiàn)象 [9]。合理有效的液體復(fù)蘇對(duì)燒傷患者至關(guān)重要，2008版《指南》建議以2~4mL·kg-1·%TBSA-1的電解質(zhì)溶液開始液體復(fù)蘇。但近期的研究結(jié)果顯示，雖然以2mL·kg-1·%TBSA-1的復(fù)蘇量開始的復(fù)蘇方案減少了燒傷后24h的總液體復(fù)蘇量，但與4mL·kg-1·%TBSA-1復(fù)蘇量開始的復(fù)蘇方案比較，患者急性腎損傷發(fā)生率無明顯差異[17]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者公認(rèn)的4大補(bǔ)液公式為Parkland公式、Brooke公式、解放國(guó)內(nèi)學(xué)者申傳安等[18]對(duì)采用十倍法補(bǔ)液公式計(jì)算成人大面積燒傷后8h內(nèi)急救復(fù)蘇補(bǔ)液速度持肯定態(tài)度，該公式與TWGB(theWorld’sTechnicalWorkingGrouponBurns)公式均適合非燒傷專業(yè)急救醫(yī)護(hù)人員3.4新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)的管理FP的應(yīng)用，為燒傷患者急性液體復(fù)蘇中的容量擴(kuò)張?zhí)峁┝诵峦緩?，使用血漿能夠有效降低總液體復(fù)蘇量[9]。與電解質(zhì)組患者相比，F(xiàn)FP組患者燒傷后24h3.5抗壞血酸的使用 審慎態(tài)度，使用劑量一般僅為20g/d左右[10]。3.6有創(chuàng)/無創(chuàng)復(fù)蘇監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用期低血容量性休克是否得以糾正[2],還青睞于采用PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)血流3.7臨床決策支持系統(tǒng)(clinicaldecisionsupportsystem,CDSS)的的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估[24-25],在共285例患者中，臨床醫(yī)師平均72%的時(shí)間使~96%;平均24h電解質(zhì)補(bǔ)充量為3.1~4.5mL·kg-1·%TBSA-,這低于48項(xiàng)液體復(fù)使用已儲(chǔ)備液體復(fù)蘇相關(guān)知識(shí)的自動(dòng)化CDSS計(jì)算復(fù)蘇量[26],而現(xiàn)有的CDSS3.8血管加壓藥物的選擇2023版《指南》建議使用血管加壓藥物來調(diào)節(jié)血壓[27]。者的首選藥物[28]。張興文和陳芳[29]在對(duì)該專家共識(shí)的解讀中指出，低血3.9早期連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,有檢索到早期是否使用CRRT作為急性燒傷休克復(fù)蘇輔助手段的比較研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者張賽瓊等[33]將CRRT用于重度燒傷患者膿毒癥的治療，結(jié)果顯示，CRRT及機(jī)體康復(fù)方面有積極作用。2023版《指南》證據(jù)表明，CVVH(continuousvenous-venoushemofiltration,連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析)作為燒傷患者CRRT首選的治療模式，可以為需要血管升壓治療的患者帶來生存益處[9]。3.10選擇性監(jiān)測(cè)腹壓、眼壓、血清乳酸水平及堿缺失情況重?zé)齻颊呖糁艽嬖谏疃葻齻瑐?4h累積補(bǔ)液超過200mL/kg,或存在眼球凸出[34]。另一項(xiàng)研究顯示，達(dá)到常春藤指數(shù)的大面積燒傷和嚴(yán)重面部燒傷患者是發(fā)生眼眶間隔綜合征的高危人群[35]。血清乳酸水平作為燒傷復(fù)蘇期間的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2023版《指南》證據(jù)表明，常春藤指數(shù)升高與血清乳酸水平的下降相關(guān)[9],而關(guān)于燒傷患者復(fù)蘇過程中高的患者預(yù)后較差，但這與血清乳酸水平無關(guān)，2023版《指南》專家組沒有檢索到關(guān)于在急性燒傷休克復(fù)蘇期監(jiān)測(cè)堿缺失的研究。2023版《指南》建議選擇性監(jiān)測(cè)腹壓和眼壓，而不是在每次復(fù)蘇時(shí)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；對(duì)實(shí)際或預(yù)計(jì)傷后24h4總結(jié)與展望方面：(1)確定急性液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)；(2)比較FFP與人血白蛋白的使用(6)研究早期CRRT在燒傷休克復(fù)蘇中的潛在作用；(7)明確脈搏壓變異度和38(1):9-12.DOI:10.3760/501120-20211130-00402.501120-20200908-00403.0.12114/j.issn.1007-9572.2022.W0002.8,29(1):257-266.DOI:10.1097/BCR.0b013e31815f3876.病急救醫(yī)學(xué)，2009,21(5):259-262.DOI:10.3760/cma.j.i[7]McIntoshSE,FreerL,Grisyclinicalpracticeguidelinesfostbite:2024update[J].WildernessEnvironMed,2024,35(2):183-197.DOI:10.1177/10806032231222359.[9]CartottoR,JohnsonLS,SavetamalA,etal.AmericanBurnCareRes,2024,45(3):565-589.DOI:10.1093/jbcr/irad125.[12]ComishP,WalshM,Castillo-Anguecolloidduringburnresuscitationdecreasesf [13]GreenhalghDG,CartottoR,TaylorSLnpracticesinNorthAmerica:resultsoftheacuteburnresus19.DOI:10.1097/SLA.000[15]Blanco-SchweizerP,Sánchez-Ballescnki.issn1007-7693.2020.23.016.[17]CollierZJ,GillenwaterJ.FluidresuscitationandcardiolarsupportinacutebDOI:10.1016/j.cps.2023.10.003.60/501120-20211109-00383.JBurnCareRes,2022,43(1):149-155.DOI:10.1093/jbcr/irab088.llowingmajorburns[J].JBurnCareRes,2021,42(2):126-134.Dandefficacyofhigh-versuslow-doseascorbicacidinseverelybu0/501225-20220825-00363.[24]RizzoJA,LiuNT,CoatesEC,etal.InitialresultsoftheAmericanBurnAssociationobservationalmulticenterevaluationontheeffectivenessoftheburnnavigator[J].JBurnCareRes,2022,43(3):728-734.DOI:10.1093/jbcr/irab182.[25]RizzoJA,LiuNT,CoatesEC,enavigator[J].JBurnCareRes,2023,44(2):446-451.DOI:10.1093/jbcr/irac095.n.1009-2587.2013.01.019.[27]KnappskogK,AndersenNG,Guttormseematicreview[J].ActaAnaesthesiolScand,2022,66(7):795-802.0.1111/aas.14095.際交流促進(jìn)會(huì)急診分會(huì).血管加壓藥物在急診休克中的應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2021,30(8):929-936.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2021.08.004.[29]張興文，陳芳《.血管加壓藥物在急診休克中的應(yīng)用專家共識(shí)》解讀與思考[J].實(shí)用休克雜志(中英文),2022,6(3):173-175,182.266X.2021.26.019.DOI:10.3760/501120-20201201-00511.床療效[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2023,44(11):94-99.DOI:10.12259/j.issn.2095-610X.S20231114.romefollowingmajorburnresuscitation:acaseseriesandsurveyofpracticepatterns[J].JBurnCareRes,2021,42(2):193-199.DOI: