胃癌新輔助化療免疫治療后圍手術(shù)期并發(fā)癥及其影響因素研究進(jìn)展

患者的5年生存率仍低于50%。為了改善晚期胃癌患者的預(yù)后，新輔助治療應(yīng)運(yùn)而生，并且已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃癌的治療。與此同時(shí)，以程序性死亡受體1抑制劑為代表的新輔助免疫治療(neoadjuvantimmunotherapy,NAI)在進(jìn)展期胃癌【關(guān)鍵詞】胃腫瘤；化學(xué)療法，輔助；免疫療法；手術(shù)并發(fā)癥前所未有的療效[1],基于此，新輔助免疫治療用于進(jìn)展期胃癌應(yīng)運(yùn)而生。由一、新輔助化療和新輔助免疫治療在胃癌中1989年Morgan等[2]首次在胃癌患者中應(yīng)用新輔助治療，初步證明了該的研究[3-4],在MAGIC研究中，試驗(yàn)組術(shù)前接受3個(gè)周期的ECF方案，結(jié)果表明新輔助化療組腫瘤明顯縮小，并且5年總生存率(35%比23%,P=0.009)和修復(fù)功能缺陷(dMMR)的胃癌患者有明顯的獲益[7],GERCORNEONIPIGA單臂抗聯(lián)合納武利尤單抗新輔助治療的RO切除率為應(yīng)用卡瑞利珠單抗聯(lián)合XELOX方案治療局3%,RO切除率為91.7%[9]。正在開展的帕博利珠單抗聯(lián)合化療的Ⅲ期臨床試規(guī)化療+免疫治療用于胃癌尤其是局部進(jìn)展期胃癌的術(shù)前新輔助治療正在積極地二、胃癌新輔助化療和新輔助免疫治療的并發(fā)癥特點(diǎn)高了進(jìn)展期胃癌的病理緩解率及RO切除率，但同時(shí)化療帶來的不良反應(yīng)如免疫因此討論新輔助治療對(duì)手術(shù)安全性的影響及患者是否能夠遠(yuǎn)期獲益是非常有意癥發(fā)生的概率[3],但是在該研究中大多數(shù)患者沒有接受目前主流的胃癌根治術(shù)即胃切除+D2淋巴結(jié)清掃，并且腫瘤分期的下降也是基于不完整的記錄，比如35%的新輔助化療組和28%的手術(shù)組在治療前沒有腫瘤大小的記錄，因此關(guān)于目前的新輔助化療是否會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍值得商榷。隨后在André等 [10]的研究中，相比于臨床分期為Ⅱ~Ⅲ期胃癌的手術(shù)組(n=170)在術(shù)前接受S0X方案治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯提高(18.8%比22.2%,P=0.704)。較大(n=1769)、基于全國(guó)性人群、針對(duì)臨床分期≥IB胃癌患者的研究結(jié)果顯Feng等[12]首次回顧性分析了接受新輔助化療的101例患者，分為有并發(fā)癥70)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Putila等[13]的研究還進(jìn)一步說明新輔助化療能夠組的總體并發(fā)癥率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(30%比30%,P>0.05);此外兩組在吻案),卡瑞利珠單抗聯(lián)合SAP方案不會(huì)增加圍手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(SOX:P=0.422;SAP:P=0.801)[15]。Su等[16]招募Ⅲ期胃癌患者術(shù)前應(yīng)用帕博利珠單抗和納武利尤單抗聯(lián)合SOX或XELOX方案，患者接受了全胃切除術(shù)(54.7%)或有研究表明年齡和BMI≥25kg/m2都是胃癌新輔助治療后手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17],可能與老年人在新輔助化療后骨髓抑制、免疫功能下降更明顯有關(guān)；此外中國(guó)腹腔鏡胃腸外科研究組(CLASS)也發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲患者且有≥2個(gè)合并癥是胃癌腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，而對(duì)于Yu等[18]發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清低白蛋白水平是切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，可能低良和抗拉強(qiáng)度降低有關(guān)[19]。即使術(shù)后可以靜脈或口服補(bǔ)充白蛋白，術(shù)前低白發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者[20],同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清CRP、外周血WBC和格拉斯中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比(NLR)以及血小板-淋巴細(xì)胞比(PLR)則有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值[21-22]。SIS是基于血清白蛋白水平和淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值的評(píng)分系統(tǒng)，Sato等[23]研究了187例pT2-4胃癌患者術(shù)前SIS與術(shù)后并發(fā)癥之術(shù)前高水平NLR被證明是胃癌根治術(shù)后感染并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24],這可熟中性粒細(xì)胞的增殖、刺激成熟中性粒細(xì)胞釋放超氧化物陰離子的作用[25],除的同時(shí)難免會(huì)有多臟器切除(multivisceralresection,MVR),胰腺是最常被切除的器官。Ahn等[26]回顧性分析2005—2008年接受mFOLFOX6新輔助危險(xiǎn)因素(0R=2.88,95%CI=1.13~7.38)。Dias等[27]也報(bào)道接受MVR的胃在接受MVR的胃癌患者中術(shù)后僅有42%被證實(shí)存在腫瘤的侵襲[28],這可能與胃癌周圍的纖維成形性反應(yīng)有關(guān)，纖維組織使得術(shù)前CT和EUS在判斷時(shí)產(chǎn)生困難，很容易在術(shù)中被誤認(rèn)為直接侵犯導(dǎo)致MVR,因此準(zhǔn)確的術(shù)前分期和精細(xì)的術(shù)生存率[28]。Zheng等[29]的研究表明，肌肉減少癥會(huì)增加胃癌患者術(shù)后不良后果的概研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間隨著肌肉減少癥的進(jìn)展而增加[30]。因此，建腎臟和肺功能與胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。Tanaka等[31]回顧性研究了胃癌患者術(shù)前估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR),并且他們發(fā)現(xiàn)術(shù)前eGFR<63.的患者吻合口漏發(fā)生率低于eGFR低的患者(3.5%比9.4%)。即使患者有輕微腎臟疾病，最終也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[31-32],這可能由于藥物代謝及肺功能評(píng)估是胃癌根治術(shù)的常規(guī)術(shù)前檢查，Jeong等[33]通過回顧分析538例接受胃切除術(shù)的癌癥患者術(shù)前肺功能發(fā)現(xiàn)，肺功能異?；颊?1秒用力呼氣量/用力肺活量<0.7)的局部(29.9%比18.1%)和全身并發(fā)癥(8.2%比2.0%)發(fā)生sipilimumabornivolumabmonotherapyversus 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