胃癌介入治療的臨床分析與療效評(píng)價(jià)

胃癌介入治療的臨床分析與療效評(píng)價(jià)合肥市第一人民醫(yī)院介入治療中心賀克武胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一．其預(yù)后差．只有40％的就診患者能進(jìn)行手術(shù)治療，即使進(jìn)行完全切除的患者，胃癌的復(fù)發(fā)率非常高，術(shù)后5年生存率不足15%。第一章胃部血供胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃左動(dòng)脈分支解剖變異胃左動(dòng)脈起始變異胃癌的血供賁門癌：胃左動(dòng)脈和左膈下動(dòng)脈或脾動(dòng)脈；胃小彎側(cè)胃體癌：胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈胃大彎側(cè)胃體癌：胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈；胃竇癌：胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈適應(yīng)證進(jìn)展期胃癌手術(shù)切除前的介入治療：包括可根治胃癌和不可根治胃癌的術(shù)前治療，前者為術(shù)前的局部化療和（或）栓塞，既可減少術(shù)中出血，又可減少和預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；后者在介入治療后病灶縮小，利于行!期外科切除；01進(jìn)展期胃癌手術(shù)切除后的介入治療：包括術(shù)后預(yù)防、減少局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療和術(shù)后殘胃復(fù)發(fā)癌或發(fā)生轉(zhuǎn)移的治療；02不可根治胃癌的介入治療：包括胃癌雖經(jīng)影像學(xué)綜合檢查能夠手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者和晚期胃癌即胃癌檢出時(shí)已發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移而不能手術(shù)的姑息治療。03禁忌證碘過(guò)敏者；惡液質(zhì)或有心、肺、肝及腎功能嚴(yán)重障礙者；有高熱、感染及白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3×109/L者；發(fā)生嚴(yán)重腹腔及全身多臟器轉(zhuǎn)移者；嚴(yán)重出血傾向者；巨大癌性潰瘍。術(shù)前診斷術(shù)前明確診斷，依靠胃鏡做出病理類型診斷。乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌胃癌分期早期胃癌：不論腫瘤面積大小，是否有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只要病變限于粘膜層或粘膜下層者。（手術(shù)5年生存率90%以上）進(jìn)展期胃癌：癌組織浸潤(rùn)超過(guò)粘膜下層到達(dá)肌層或更深者。（手術(shù)5年生存率約10%）術(shù)前患者準(zhǔn)備向患者及家屬做好解釋工作，并簽定知情同意書(shū)。術(shù)前檢測(cè)血、尿及糞便常規(guī)及血液生化檢查。術(shù)前進(jìn)行胸片、心電圖、血壓、脈博等檢查，對(duì)于年老體弱，尤其是心功能不良，高血壓患者，應(yīng)對(duì)癥治療，待病情穩(wěn)定后擇期治療，以確保患者安全。術(shù)前1天做好碘過(guò)敏試驗(yàn)并做好穿刺部位備皮。術(shù)前6小時(shí)禁食。手術(shù)日晨排空膀胱。術(shù)前1小時(shí)口服甲氧氯普胺10mg，以減少胃腸道反應(yīng)，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。常規(guī)使用山莨菪堿，以減少藥物對(duì)胃壁和血管壁的刺激。器械準(zhǔn)備穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲導(dǎo)管：盤曲(PIG)導(dǎo)管、胃左動(dòng)脈（RLG）導(dǎo)管、肝動(dòng)脈（RH）導(dǎo)管，眼鏡蛇（Cobra）導(dǎo)管，獵人頭(headhunter)導(dǎo)管，同軸（SP）微導(dǎo)管等；擬行經(jīng)皮經(jīng)動(dòng)脈藥盒植入術(shù)（PCS）者還需準(zhǔn)備植入式藥盒導(dǎo)管系統(tǒng)，手術(shù)縫合器械。治療方法的選擇添加標(biāo)題血管豐富的進(jìn)展期胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌，可選用TAI或（和）TAE治療。添加標(biāo)題血供不豐富的進(jìn)展期胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌，如印戒細(xì)胞癌、未分化細(xì)胞癌應(yīng)選擇PCS治療。添加標(biāo)題胃癌術(shù)后預(yù)防性化療應(yīng)選擇TAI或PCS治療。目前，介入治療進(jìn)展期胃癌的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈藥物灌注術(shù)（TAI）、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE）和經(jīng)皮經(jīng)動(dòng)脈藥盒植入術(shù)（PCS）?；煼桨窮CM：5-FU、DDP、MMCFAM：5-FU、ADM、MMCFAMD：5-FU、ADM、MMC、DDPFAMTX：5-FU、ADM、MTXEAP：Vp16、ADM、DDP近來(lái)也有用EADM、THP、羥基喜樹(shù)堿等，目前較為常用方案為FCM、FAM擇劑量范圍添加標(biāo)題5-FU：500-1500mg添加標(biāo)題MMC：10-30mg添加標(biāo)題ADM：30-120mg添加標(biāo)題DDP：20-100mg添加標(biāo)題Vp16：100-300mg添加標(biāo)題MTX：1000-2000mg操作步驟Seldinger穿刺腹腔干造影了解腫瘤血供超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}TAITAE（碘油混懸液，必要時(shí)加用明膠海綿）術(shù)后處理水化、止吐、護(hù)肝、保護(hù)胃粘膜、抗感染、利尿。對(duì)實(shí)行栓塞者術(shù)后禁食2-3天，1周內(nèi)予以流汁飲食，靜脈內(nèi)補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白等高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)用中西醫(yī)療法，提高機(jī)體免疫功能和內(nèi)在抗癌能力。復(fù)查時(shí)間間隔時(shí)間：3次以內(nèi)以1-2個(gè)月為宜，3次以上可根據(jù)胃腸造影、胃鏡和CT隨訪病灶改變情況決定具體重復(fù)治療時(shí)間提倡TAI和（或）TAE次數(shù)應(yīng)以3-5次為宜。手術(shù)時(shí)間選擇在灌注或栓塞后7-10天進(jìn)行，最遲不超過(guò),個(gè)月。在此期間，腫瘤周圍組織疏松水腫，浸潤(rùn)、粘連少，并可出現(xiàn)不同程度的纖維化，此時(shí)手術(shù)便于腫瘤組織剝離、清掃淋巴結(jié)出血少、操作方便。腫瘤大小的改變：常用的是全國(guó)胃癌協(xié)作組制定的進(jìn)展期胃癌全身化療療效判定標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：主要病變縮小50%以上，癥狀顯著減輕或接近消失；部分緩解（PR）：主要病變縮小25%-50%，癥狀明顯減輕；穩(wěn)定（S）：主要病變縮小0-25%，癥狀減輕；無(wú)效（P）：治療后X線表現(xiàn)和癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。由于胃為空腔臟器，除腫塊型外，還有潰瘍型、浸潤(rùn)型、混合型，單純以腫塊大小的改變來(lái)判定療效欠準(zhǔn)確，故還應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)觀察胃壁厚度、腫瘤邊界的清晰度、胃漿膜層脂肪線等改變。療效判定標(biāo)準(zhǔn)1療效判定標(biāo)準(zhǔn)2腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變：觀察腫瘤壞死和碘化油沉積的程度，對(duì)于除腫塊型外的其他類型的胃癌療效判定有重要意義。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為碘化油沉積超過(guò)50%為良好，不足10%或無(wú)碘化油沉積者為欠佳，兩組之間為尚可。胃體小彎側(cè)胃癌胃左動(dòng)脈造影示腫瘤血供豐富采用明膠海綿顆粒栓塞胃左動(dòng)脈ABC胃竇癌胃十二指腸動(dòng)脈造影示胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈粗細(xì)不均，分支增多、增粗，腫瘤染色不均（A、B）。于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈灌注5-FU500mg、DDP40mg、MMC6mg，隨后用明膠海綿栓塞胃十二指腸動(dòng)脈（C）。退至腹腔干，灌注同劑量的上述化療藥。賁門癌賁門癌術(shù)后