缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的優(yōu)化管理

規(guī)范抗栓全程保護(hù)缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板治療的優(yōu)化管理抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理小劑量阿司匹林安全有效卒中的危害0201030405內(nèi)容提要中國死因順位ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008惡性腫瘤我國是全球卒中的第一大國WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2006,37:63-68.中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯卒中顯著縮短期望壽命EurHeartJ,2002,23:458–466.*數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究

60歲時(shí)的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗的病人有過腦中風(fēng)的病人048121620年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命12年！01卒中的危害03阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物05小劑量阿司匹林安全有效02抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段04缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理內(nèi)容提要?jiǎng)用}血栓形成

心腦血管事件共同發(fā)病土壤不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死缺血性中風(fēng)/TIA嚴(yán)重下肢缺血心血管死亡動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成穩(wěn)定性心絞痛、間歇性跛行血栓形成卒中二級(jí)預(yù)防策略——“ASA”

抗血小板藥、他汀、降壓藥Statins他汀Antihypertensive降壓藥Statins他汀Statins他汀Antihypertensive降壓藥Antiplatelet抗血小板藥……所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理小劑量阿司匹林安全有效卒中的危害0201030405內(nèi)容提要腦卒中的病人需要積極二級(jí)預(yù)防

防止再次發(fā)生腦卒中與一般人群相比，風(fēng)險(xiǎn)升高（%）心肌梗死腦卒中5–7倍3–4倍2–3倍9倍4倍(只包括致命性MI及其它CHD死亡)2–3倍腦卒中心肌梗死四肢的動(dòng)脈疾病阿司匹林有效預(yù)防心腦血管事件復(fù)發(fā)ATT:國際抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降1/5心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降1/5出血性卒中沒有明顯增加嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險(xiǎn)下降1/5Lancet,2009,373:1849-1860.2009ATT薈萃分析結(jié)論

16個(gè)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)研究對(duì)象：17000例心腦血管疾病患者均為阿司匹林VS安慰劑觀察阿司匹林的療效與安全性CAPRIE研究比較Clopidogrel(75mg/d)和Aspirin(325mg/d)減少缺血性卒中、心梗和血管病再發(fā)和死亡的有效和安全性隨訪1.6年Aspirin？Clopidogrel？各組病人組成

卒中心梗血管病Clop

ASA1/31/31/3亞組分析Clopidogrel減少了總?cè)毖录鄬?duì)危險(xiǎn)的8.7%，但主要減少的是周圍血管病的相對(duì)危險(xiǎn)（23.8%），而沒有減少心臟缺血（－3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相對(duì)危險(xiǎn)（P>0.05）氯吡格雷在心腦血管病防治中

療效并不優(yōu)于阿司匹林CAPRIE亞組分析腦卒中心肌梗死其他血管源性死亡總事件事件年發(fā)生率P腦卒中非致死性致死性非致死性致死性氯吡格雷298173311744337.15%0.26阿司匹林322163714724617.71%氯吡格雷n=5979阿司匹林n=6064MATCH研究Aspirin？Clopidogrel？Aspirin+Clopidogrel？MATCH研究是一個(gè)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)一組服用Clopidogrel(75mg/d）+Aspirin(75mg/d)另一組服用Clopidogrel(75mg/d)+安慰劑，隨訪18月MATCH研究得出：在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin與Clopidogrel不能減少缺血事件，但增加了出血的發(fā)生率

Aspirin＋Clopidogrel

卒中絕對(duì)危險(xiǎn)1%

致死出血絕對(duì)危險(xiǎn)1.3%Lancet2004;364:331–37CHARISMANEnglJMed2006,354:115603名45歲或以上心腦血管事件高危患者*隨機(jī)化分組0

隨訪期28月阿司匹林75~162mg/d＋氯吡格雷75mg/d；n=7,802;阿司匹林75~162mg/d，n=7,801;*心腦血管事件高?；颊撸壕哂卸鄠€(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素人群，冠心病患者，腦血管病患者，癥狀性外周動(dòng)脈疾病患者Aspirin？Clopidogrel？Aspirin+Clopidogrel？CHARISMA試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步強(qiáng)化了阿司匹林在抗血小板領(lǐng)域療效的地位。同時(shí)提示我們長期抗血小板治療只需要單一的阿司匹林就足夠了，聯(lián)合用藥應(yīng)該限于急性期患者的短期使用。該試驗(yàn)結(jié)果也提示我們需要加強(qiáng)阿司匹林的應(yīng)用，以降低全球迅速增長的心血管疾病發(fā)生率。(FreekVerheugt)01CHARISMA試驗(yàn)結(jié)果是受全世界歡迎的。阿司匹林對(duì)于全球許多人群都是有益并且可以負(fù)擔(dān)得起的。無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，都應(yīng)該象美國一樣，更廣泛的使用阿司匹林。(Hennekens)02CHARISMA研究得出：結(jié)論NEnglJMed2006,354:1無論MATCH研究還是CHARISMA研究均證明：對(duì)于降低心肌梗死、卒中和心血管死亡發(fā)生率，阿司匹林加氯吡格雷并不優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林！對(duì)心腦血管病患者來說，在二級(jí)預(yù)防方面，氯吡格雷療效并不優(yōu)于阿司匹林01卒中二級(jí)預(yù)防阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用弊多利少，卒中二級(jí)預(yù)防不推薦聯(lián)合用藥02卒中二級(jí)預(yù)防抗血小板藥物選擇應(yīng)關(guān)注患者依從性（如療效，安全，經(jīng)濟(jì)）03結(jié)論預(yù)防1例心腦血管事件費(fèi)用

阿司匹林最低10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為10％的人群,每預(yù)防1例事件阿司匹林費(fèi)用最低604020阿司匹林

基本降壓治療

強(qiáng)化降壓治療

他汀氯吡格雷預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用（1000英鎊）3.512.618.360.161.4權(quán)威指南推薦

心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防推薦用藥

阿司匹林（50-325mg/d）

應(yīng)作為首選藥物以降低卒中復(fù)發(fā)。（I，A）

——EUSI（2007）應(yīng)用阿司匹林（50-325mg/d）

預(yù)防卒中發(fā)生。（I，A）

——ACCP－8（2008）阿司匹林單獨(dú)治療（50-325mg/d），或阿司匹林聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫治療或氯吡格雷單獨(dú)治療都可以作為初始抗血小板治療手段。（I，A）

——2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者二級(jí)預(yù)防指南所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應(yīng)接受規(guī)則的阿司匹林治療，并應(yīng)盡早開始，持續(xù)終生。（I，A）如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測因腦缺血或梗死而出現(xiàn)卒中的患者均應(yīng)接受長期阿司匹林治療。（I，A）

——心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理袖珍指南（世界衛(wèi)生組織2008）

卒中的危害1抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段2阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物3缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理4小劑量阿司匹林安全有效5內(nèi)容提要抗血小板治療也是一個(gè)連續(xù)的過程長期多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)急性期干預(yù)抗血小板治療長期安全經(jīng)濟(jì)基于療效和安全性的考慮腦卒中二級(jí)預(yù)防是一個(gè)連續(xù)的整體提高患者的用藥依從性

根據(jù)患者的生活方式和需要制訂治療方案，盡可能地簡化治療計(jì)劃的數(shù)目

告知患者風(fēng)險(xiǎn)和有效治療的益處，并提供清楚的書面及口頭治療指導(dǎo)

使患者及家屬了解疾病及相關(guān)治療方案，關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量

不斷與患者就依從性進(jìn)行交流，以及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題卒中的危害抗血小板是治療缺血性腦卒中的重要手段阿司匹林是適合中國人缺血性腦卒中的長期抗血小板藥物缺血性腦卒中的抗血小板治療優(yōu)化管理小劑量阿司匹林安全有效內(nèi)容提要

2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林（75-150mg）獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)獲益（事件減少）風(fēng)險(xiǎn)（胃腸道出血）每千例患者403020100既往卒中/

TIA患者急性卒中患者急性心肌梗死患者既往心肌梗死患者2004抗血小板藥物出血薈萃分析Am.J.Hematol,2004,75:40-47.與其他抗血小板藥物相比小劑量阿司匹林安全性更好6050403020100出血事件發(fā)生率％n=338191,1988～2002年的51個(gè)各類抗血小板藥物的臨床試驗(yàn)ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529患者數(shù)阿司匹林與氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)無差異AmJCardiol,2002,90:760-762.CAPRIE：氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血性事件比較研究（n=19185）發(fā)生率P=NSP=NS9.30.49.30.60510任何出血顱內(nèi)出血氯吡格雷（75mg/d）阿司匹林（325mg/d）(%)心梗服用氯吡格雷的患者中，攜帶CYP2CP19功能喪失等位基因者心血管事件發(fā)生率更高攜帶CYP2CP19功能降低等位基因者服用氯吡格雷后，藥物代謝活性低、血小板抑制力低、心血管事件發(fā)生率高香港FrancisK.L.Chan，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志200501氯吡格雷2010年3月12日FDA再次發(fā)布

波立維使用安全性警告信息

警告信息：對(duì)于波立維代謝減低的患者，使用波立維進(jìn)行抗血小板治療的效益降低提醒醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)該建立檢驗(yàn)