新高血壓腦卒中

高血壓伴腦卒中的

合理治療

概述

隨著我國(guó)現(xiàn)代化建設(shè)的飛速發(fā)展生活水平提高——攝入能量過(guò)剩、肥胖健康意識(shí)增強(qiáng)——看病的多了、早了高血壓患病人數(shù)在增加

概述

高血壓（高發(fā)病、高致殘、高死亡）是腦卒中的首要、可干預(yù)危險(xiǎn)因素血壓的升高與腦卒中的發(fā)生成正比血壓的有效控制可使腦卒中的發(fā)生率和死亡率下降

概述

我國(guó)人群對(duì)高血壓病的認(rèn)知狀況

城市農(nóng)村低知曉36.6%13.9%低治療17.1~33.6%5.4~12.4%低控制15.6~40%1.2~5.4%

概述

上述的“三高、三低”導(dǎo)致血壓控制不達(dá)標(biāo)增高的血壓對(duì)心、腦、腎的損害在緩慢進(jìn)行著人腦重量占體重的2%~3%腦的血流供應(yīng)占全身血量的20%腦代謝旺盛，無(wú)糖、氧儲(chǔ)備對(duì)缺氧敏感01.02.03.04.腦循環(huán)的特點(diǎn)腦循環(huán)的特點(diǎn)

腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈——4/5

椎基底動(dòng)脈——1/5

顱底動(dòng)脈環(huán)使以上兩系統(tǒng)溝通腦血流的調(diào)節(jié)：01腦血流量=腦動(dòng)脈的灌注壓02腦血管的阻力03腦循環(huán)的特點(diǎn)高血壓性腦卒中是指由高血壓引起的腦部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺失。01其臨床特征通常為：突然出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、智能障礙癥狀可輕、可重可為一過(guò)性，也可為永久性02高血壓性腦卒中定義與特征短暫腦缺血發(fā)作三、珠網(wǎng)膜下腔出血頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)四、腦梗死椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)五、血管性癡呆高血壓性腦出血六、高血壓腦病0102高血壓腦卒中的分類01小動(dòng)脈玻璃樣變性——腔隙性腦梗塞02動(dòng)脈硬化斑塊破裂、潰瘍、出血——血栓栓塞03皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化——腦白質(zhì)病04血壓突然升高，腦小動(dòng)脈痙攣——高血壓腦病高血壓缺血性腦卒中發(fā)生機(jī)理高血壓性微動(dòng)脈瘤破裂—腦出血顱內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤破裂—珠網(wǎng)膜下腔出血高血壓出血性腦卒中發(fā)生機(jī)理5%55%30%10%病史—有高血壓、糖尿病、高血脂體征—肌力、肌張力、病理反射等癥狀—頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙等輔助檢查——CTMRI高血壓腦卒中的診斷01短暫腦缺血發(fā)作（TIA）突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)的神經(jīng)功能缺失，24小時(shí)內(nèi)緩解。02高血壓腦卒中的臨床表現(xiàn)腦出血：頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥、局灶性神經(jīng)功能缺失。起病急，進(jìn)展快，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。01.02.03.04.高血壓腦卒中的臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體麻木、22%飲水嗆咳、吞咽障礙等40%感覺、運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言障礙，38%腦梗塞：高血壓腦卒中的臨床表現(xiàn)0102030405CT：出血與缺血卒中的鑒別MRI：對(duì)小腦、腦干部位的病變有意義頸椎X線檢查血糖、血脂、電解質(zhì)、血凝分析尿常規(guī)、腎功能高血壓腦卒中患者的輔助檢查01病因治療：針對(duì)已查出的病因治療02血壓的控制：03血壓維持在140~160/90~95mmHg04治療目的：預(yù)防、減少反復(fù)發(fā)作高血壓并TIA的治療01抗血小板聚集—阿司匹林02擴(kuò)容、改善腦灌注—706代血漿03擴(kuò)血管—己酮可可堿04鈣拮抗劑—佩爾地平、尼莫地平、05抗凝—肝素、華法令高血壓并TIA的治療維持生命——降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫防止出血加重——控制血壓防止并發(fā)癥治療原則：高血壓并腦出血的治療腦水腫和血腫的占位效應(yīng)是神經(jīng)功能惡化的主要原因01.水腫在發(fā)病72小時(shí)達(dá)高峰02.控制腦水腫可用甘露醇、速尿03.降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫高血壓并腦出血的治療BCA藥物聯(lián)合應(yīng)用血壓控制目標(biāo)：150~160/90~100mmHg注意：降壓不宜過(guò)快、過(guò)低，ACB控制血壓高血壓并腦出血的治療01肺部感染02深靜脈血栓、肺栓塞03消化道出血防止并發(fā)癥高血壓并腦出血的治療止血藥物01.外科治療：部位出血量02.高血壓并腦出血的治療維持生命、控制血壓、01挽救缺血的腦組織、防止梗塞面積擴(kuò)大02治療原則：高血壓并腦梗塞的治療010203降顱壓、減輕腦水腫、防止腦疝可用甘露醇、速尿不主張用激素高血壓并腦梗塞的治療血壓控制目標(biāo)：160~150/90~100mmHg注意：降壓不宜過(guò)快、過(guò)低，藥物聯(lián)合應(yīng)用高血壓并腦梗塞的治療溶栓治療要慎重抗凝治療要積極肝素、低分子肝素華法令高血壓并腦梗塞的治療抗血小板是關(guān)鍵：阿司匹林在溶栓治療24小時(shí)后應(yīng)用01降纖維蛋白原：蚓激酶02高血壓并腦梗塞的治療1關(guān)鍵在防止出現(xiàn)2肺部感染3深靜脈血栓、肺栓塞4消化道出血并發(fā)癥的預(yù)防及處理：高血壓并腦梗塞的治療康復(fù)治療急性期后的功能鍛煉非常重要高血壓并腦卒中的治療要重視卒中的二級(jí)預(yù)防：01（卒中危險(xiǎn)因素的干預(yù)）血壓的控制血脂的控制血糖的控制纖維蛋白原的降低同型半胱氨酸的降低02高血壓并腦卒中的治療215aspirin阿司匹林ACEIBloodPressure血壓控制?-阻滯劑Education健康教育4Diabetes糖尿病控制3Cholesterol膽固醇控制CCBABCDE防線：高血壓并腦卒中的治療5%55%30%10%患者男性50歲既往有高血壓病，不規(guī)則服用降壓藥左側(cè)肢體活動(dòng)不利三天平時(shí)不監(jiān)測(cè)血壓病例分析神清，心肺（-）腹（-）左側(cè)巴彬斯基氏征（+）血壓190/100mmHg,HR72次/分左側(cè)上下肢肌力II級(jí)，肌張力正常CT:右基底節(jié)梗塞入院情況病例分析治療原則：04生命體征的維持03控制血壓01抗血小板治療06功能鍛煉02抗凝05防止并發(fā)癥病例分析1患者女性64歲2頭痛、惡心、嘔吐12小時(shí)3有高血壓病、頸椎病史，規(guī)則服用降壓藥4平時(shí)血壓控制在140/80mmHg左右病例分析查血壓200/120mmHg,HR60次/分，神清，頸抵抗（+），眼球震顫（+）03心肺（-）腹（-）04四肢肢肌力、肌張力正常05椎體束征（-）06CT:小腦出血0102病例分析生命體征的維持降低顱內(nèi)壓控制血壓防止并發(fā)癥功能鍛煉治療原則：病例分析腦出血系指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起的出血。01占全部腦卒中的10-30%。02定義：腦出血(ICH)病因高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦血管淀粉樣變、腦瘤、血液病、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。二病因及發(fā)病機(jī)理⒉發(fā)病機(jī)理①腦內(nèi)小動(dòng)脈的病變由于高血壓的機(jī)械作用產(chǎn)生血管內(nèi)膜水腫以及血管痙攣使動(dòng)脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、使血管滲透性增高，血漿滲過(guò)內(nèi)膜，可有大量纖維蛋白溶解酶進(jìn)入血管壁中致組織被溶解，即類纖維性壞死（內(nèi)膜玻璃樣變）。②微小動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)微小動(dòng)脈瘤位于大動(dòng)脈的第一分支上，呈囊狀或棱形，好發(fā)于大腦半球深部（如殼核、丘腦、尾狀核）。③高血壓致遠(yuǎn)端血管痙攣

當(dāng)具備上述病理改變的患者，一旦在情緒激動(dòng)、體力過(guò)度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過(guò)其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)破裂出血，形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。

持續(xù)的高血壓腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變微動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)無(wú)外彈力層中層肌細(xì)胞少,管壁較薄出血發(fā)病機(jī)制70-80%發(fā)生于內(nèi)囊底節(jié)區(qū),其次發(fā)生于腦葉、橋腦、小腦.好發(fā)部位:01血腫壓迫周圍組織水腫顱內(nèi)壓升高腦組織移位腦疝死亡急性期后血塊溶解吸收膠質(zhì)增生瘢痕病理過(guò)程:02三病理血腫較大，可使對(duì)側(cè)半球嚴(yán)重受擠，整個(gè)小腦幕上的腦血流量明顯下降，加重了腦水腫。01腦室系統(tǒng)同時(shí)受擠、變形及向?qū)?cè)移位，加上部分血腫破入腦室系統(tǒng)，造成腦室系統(tǒng)的腦脊液循環(huán)嚴(yán)重梗阻，加重了腦水腫的過(guò)程。02血腫向附近皮質(zhì)表面、外側(cè)裂或小腦給裂處穿破，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下深造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫。03血腫形成占位效應(yīng)3.腦水腫產(chǎn)生機(jī)制01一般特點(diǎn)：02年齡：50—70歲03性別：男性略多于女性04病史：多有高血壓病05起病情況：多在激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)發(fā)生06病情緩急：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰07一般狀況：多有頭昏頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙四臨床表現(xiàn)各部位腦出血特點(diǎn)：基底節(jié)區(qū)出血：占全部腦出血的70％,又稱內(nèi)囊區(qū)出血。123654嘔吐、中樞面舌癱等。性眼征、意識(shí)障礙、情感智能障礙等。尾狀核頭出血：腦膜剌激征、頭痛、殼核出血：典型三偏征、失語(yǔ)等。丘腦出血：典型三偏征、失語(yǔ)、特征占腦出血10％左右01小量出血(輕型):意識(shí)清楚，面、展神02經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；03出血量大于5ml即為大出血，病情極其04危重。表現(xiàn)為迅速昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖05大、呼吸改變、眼球浮動(dòng)、四肢癱、嘔06吐咖啡樣物、中樞高熱和去大腦強(qiáng)直等。07腦橋出血1輕者表現(xiàn)為雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重者昏迷、四肢弛癱，可迅速死亡。2小腦出血3主要表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛、平衡障礙，多無(wú)明顯肢體癱瘓。大量出血易出現(xiàn)昏迷和腦干受壓征象。中腦出血多由非動(dòng)脈硬化因素引起，主要有頭痛、嘔吐、腦膜剌激征及腦葉的局灶癥狀表現(xiàn)。部分患者可有抽搐表現(xiàn)。腦室出血（原發(fā)性）輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜剌激征；重者表現(xiàn)為昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔、眼球浮動(dòng)、四肢癱或去腦強(qiáng)直，多迅速死亡。010302腦葉出血頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小和形狀、腦室有無(wú)移位受壓和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。（見圖）01DSA腦血管造影檢查：尋找出血原因02MRI檢查：03腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導(dǎo)致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。04五輔助檢查六診斷與鑒別診斷腦出血的診斷要點(diǎn)：大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者常在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病病情進(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀或和局限性神經(jīng)體征。腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。頭顱CT掃描可確診。鑒別診斷（見后）。七治療1．內(nèi)科治療（1）一般治療：

①安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。

②對(duì)煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。

③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內(nèi)新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內(nèi)高壓。（2）血壓緊急處理:舒張壓<100mmHg（3）控制血管源性腦水腫：脫水劑：20%甘露醇125-250ml于30分鐘內(nèi)靜滴利尿劑：速尿20-40mg靜注。10%甘油溶液：250～500ml靜滴激素：酌情應(yīng)用，以急性期內(nèi)短期應(yīng)用為宜。人血白蛋白：5—10g/d,靜注。止血?jiǎng)┑氖褂?

高血壓性腦出血原則上不用010102注意熱補(bǔ)充和水、電解質(zhì)及酸鹼平衡：每日液體輸入量按尿量+500ml計(jì)算,注意防治低鈉血癥,必要時(shí)可全血或血漿及白蛋白等。02（6）防治并發(fā)癥：①感染：可給予抗生素治療,必要時(shí)作培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。②消化道出血：為丘腦下部植物神經(jīng)中樞受損引起胃部血管舒縮機(jī)能紊亂而導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致?？捎帽}水500ml+去甲腎上腺素8-16mg，注入胃內(nèi)，或甲氰咪呱0.4～0.6g/d靜滴，或選用其它止血?jiǎng)┑葢?yīng)用。③高熱：系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象，可給予物理降溫。④癲癇發(fā)作：可靜注安定。⑤稀釋性低鈉血癥：限水,補(bǔ)鈉.⑥腦耗鹽綜合癥:補(bǔ)鈉.⑦下肢深靜脈血栓形成:肝素.小腦:>10ml腦室出血：繼發(fā)梗阻性腦積水基底區(qū)及腦葉出血：>30—50ml顱內(nèi)壓增高及腦干受壓明顯以血腫穿刺療法簡(jiǎn)便易行。手術(shù)適應(yīng)癥:手術(shù)治療:2.手術(shù)治療01防止血壓過(guò)高和情緒激動(dòng)，避免再次出血。02功能鍛煉：03藥物治療：如腦復(fù)康、胞二磷膽堿、腦活素、維生素B類、維生素E及擴(kuò)張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等中藥方劑。04理療、體療及針灸等。3.康復(fù)治療血腫較大，預(yù)后不良。破入腦室者更嚴(yán)重。并發(fā)上消化道出血者。并發(fā)呼吸道感染者。復(fù)發(fā)出血。血壓過(guò)高或過(guò)低及心功能不全。死亡率:35—52%，腦干、丘腦及大量腦室出血者更高。八預(yù)后定義:是指腦底部動(dòng)脈或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。分自發(fā)性SAH和繼發(fā)性SAH,占急性腦卒中20%,出血急性腦卒中10%.蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)⒈病因：常見:粟粒樣動(dòng)脈瘤,占75%動(dòng)靜脈畸形,占10%梭形動(dòng)脈瘤腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya病）動(dòng)脈炎血液病等。病因及發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈壁彈力層及中膜發(fā)育異?；蚴軗p胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)顱內(nèi)炎癥及腫瘤侵犯血管病理血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后、血染腦脊液可激惹對(duì)血管、腦膜和神經(jīng)根等腦組織，引起無(wú)菌性腦膜炎癥反應(yīng)。腦表面常有薄層凝塊掩蓋，其中有時(shí)可找到破裂的動(dòng)脈瘤或血管。隨時(shí)間推移，大量紅細(xì)胞開始溶解，釋放出含鐵血黃素，使軟腦膜呈現(xiàn)銹色關(guān)有不同程度的粘連。腦白質(zhì)廣泛水腫,皮質(zhì)有斑快狀缺血。顱內(nèi)壓增高01急性阻塞性腦積水02急性交通性腦積水03化學(xué)性腦膜炎癥反應(yīng)04丘腦下部功能紊亂05腦血管痙攣,腦梗塞06局灶性癥狀不明顯074.病理生理年齡：各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。1主要表現(xiàn)：突發(fā)異常劇烈全頭痛2誘因：激動(dòng)、用力、排便、咳嗽、飲酒等3先驅(qū)癥狀:為反復(fù)發(fā)作頭痛史4老年患者：早期或深昏迷者可無(wú)頭痛及腦膜刺激征。5其它臨床癥狀：如低熱、腰背腿痛等。亦可見輕偏6癱,視力障礙，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。7并發(fā)癥：復(fù)發(fā)出血、腦血管痙攣、擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血、腦積水、癲癇發(fā)作。8臨床表現(xiàn)顱腦CT：是確診的首選診斷方法。CSF檢查：是診斷的的重要依據(jù)，多為均勻一致的血性液體。DSA檢查：可確定動(dòng)脈瘤位置及發(fā)現(xiàn)血管破裂的病因。（見圖）MRI和MRA：急性期多不選用。TCD:監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣12345輔助檢查診斷：突發(fā)劇烈頭痛及嘔吐，面色蒼白，冷汗，腦膜刺激征陽(yáng)性以及血性腦脊液或頭顱CT見顱底各池、大腦縱裂及腦溝中積血等。老年人頭痛等臨床癥狀不明顯，應(yīng)注意避免漏診。鑒別診斷：（見表）診斷及鑒別診斷鑒別要點(diǎn)ICHSAH腦血栓