糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素概述及其在神經(jīng)科臨床上的應(yīng)用華山醫(yī)院神內(nèi)科 趙重波正常人體每日皮質(zhì)醇的分泌量約20mg/天010203糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午8－10時為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮糖皮質(zhì)激素的分泌受ACTH調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的分泌特點促進(jìn)糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用增加多種組織蛋白質(zhì)代謝，造成負(fù)氮平衡大劑量激素抑制蛋白質(zhì)合成2016短期無明顯影響大劑量長期使用可促使脂質(zhì)重新分布20172015糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝激素對人體代謝的影響核酸代謝01激素對各種代謝的影響均是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現(xiàn)的水和電解質(zhì)代謝02保鈉排鉀，但作用較弱增加腎小球濾過冷率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加激素對人體代謝的影響繼發(fā)性代償性甲狀腺機(jī)能減退01骨基質(zhì)破壞以及礦物質(zhì)的可利用表面面積減少02成骨細(xì)胞活性受抑制以致骨合成減少03生長激素的合成減少04激素對人體代謝的影響通過阻止毛細(xì)血管通透性的提高而阻斷炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致水腫消退以及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少干擾抗原被巨嗜細(xì)胞的吞噬及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化通過脂皮質(zhì)蛋白并通過抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產(chǎn)生，導(dǎo)致前列腺素和白三烯減少減少巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，因而抑制了誘導(dǎo)細(xì)胞分裂的趨化因子的產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素的抗炎作用01阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽----緩激肽（強(qiáng)力血管擴(kuò)張劑）的活化對組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們在結(jié)痂過程中起重要作用02糖皮質(zhì)激素的抗炎作用抑制核轉(zhuǎn)錄因子的活性04誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞的凋亡03對淋巴細(xì)胞物質(zhì)代謝的影響，抑制淋巴細(xì)胞中DNA、RNA和蛋白質(zhì)的生物合成02誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞DNA降解01糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用激素 抗炎作用 相當(dāng)劑量 潴水鈉藥理半衰期強(qiáng)的松3.5 5 1＋ 12－36h甲強(qiáng)龍 5 4 0 12－36h地塞米松30 0.75 0 36－54h02010304常用激素的特性比較糖皮質(zhì)激素擴(kuò)張痙攣收縮的血管和興奮心臟抑制抗炎因子的產(chǎn)生，改善休克狀態(tài)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，對外毒素?zé)o防御作用糖皮質(zhì)激素的抗休克作用淋巴細(xì)胞：20mg強(qiáng)的松可引起嚴(yán)重淋巴細(xì)胞減少，4－6小時后達(dá)到最大效應(yīng)，24小時后可逆轉(zhuǎn)。T細(xì)胞比B細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)，重要影響TH細(xì)胞而非NK細(xì)胞單核細(xì)胞：與淋巴細(xì)胞相似，主要由細(xì)胞在體內(nèi)重新分配引起，此外，激素對單核細(xì)胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限嗜酸和嗜堿細(xì)胞：小劑量激素就可引起這兩種細(xì)胞計數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時，但細(xì)胞活性基本不受影響糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響向組織移動減少，移動減少并不一定影響粒細(xì)胞的功能中性粒細(xì)胞在血管中著邊的減少骨髓儲備的釋放CBA中性粒細(xì)胞：誘發(fā)白細(xì)胞增多糖皮質(zhì)激素對血液系統(tǒng)的影響糖皮質(zhì)激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)

的影響減少腦中－氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作抑制體溫調(diào)定中樞對致熱源的反應(yīng)215少于10天的皮質(zhì)激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止如有可能，糖皮質(zhì)激素的處方應(yīng)開單一劑量并在上午8時用藥隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平4在長期治療中最好隔天給藥3長期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10％6在長期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素療法指南重癥肌無力多發(fā)性肌炎Lambert-Eaton綜合征多發(fā)性硬化急性視神經(jīng)炎格林－巴利綜合征CIDPDuchenne型肌營養(yǎng)不良癥良性顱內(nèi)高壓顳動脈炎糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用AEDFBCWegner’s肉芽腫病白塞氏病孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎無脈病CTD伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)血管炎糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)科疾病中的應(yīng)用02遞減法甲強(qiáng)龍500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv—強(qiáng)的松100mgQd—100mgQod—80mgQod03病情穩(wěn)定后每月可減量20mg直到60mgqod，然后每月減去10mg直到20mgqod,再每隔3個月減去5mg直到最小維持量10mgqod，若病情有反復(fù)，恢復(fù)劑量同前。減量時間超過1年遞增法20mgQd—40mgQod—60-80mgQod—100mgQod01重癥肌無力同重癥肌無力治療遞減法甲強(qiáng)龍500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv—強(qiáng)的松100mgQd—100mgQod—80mgQod01減量同重癥肌無力02多發(fā)性肌炎Lambert-Eaton綜合征同重癥肌無力治療遞增法20mgQd—40mgQod—60-80mgQod英國及大部分歐洲建議方案多發(fā)性硬化靜滴甲強(qiáng)龍1.0g/dayx3次或0.5g/dayx5次口服強(qiáng)的松龍60mg/day，3周內(nèi)逐步遞減，方法：60mg,45mg,30mg,15mg,5mg,每個劑量5天030102急性視神經(jīng)炎同多發(fā)性硬化治療方案使用與否爭議很大，國外多個多中心雙盲隨機(jī)臨床試驗均否認(rèn)短期大劑量激素對本病有益0192年版<西氏內(nèi)科學(xué)>已明確規(guī)定：不用糖皮質(zhì)激素！02國內(nèi)一部分學(xué)者仍主張使用激素，但也都承認(rèn)對病程的縮短幫助不大，僅能控制臨床癥狀03用法：甲強(qiáng)龍500mgivgtt×5d（或地塞米松10mg），減半量，再用5天，改為強(qiáng)的松30mgqd，每周減量，療程1－2月。04格林－巴利綜合征有的病人在治療1－2月內(nèi)可能無效，但繼續(xù)使用后可能會有效激素曾被用作主要治療，但在某些病人中由于會產(chǎn)生依賴性，已退至二線治療，讓位于丙球和血漿置換等治療或作為輔助治療常用方案同重癥肌無力治療遞減法CIDP在羅徹斯特大學(xué)，給病人進(jìn)行每天的強(qiáng)的松治療已經(jīng)維持十多年01目標(biāo)劑量是0.75mg/kg/d，如果出現(xiàn)副作用，主要是體重增加，劑量則減少到0.5mg/kg/d甚至0.25mg/kg/d02AmericanJournalofPhysicalMedicineandRehabilitation,2000;79(5):455-58）曾發(fā)表題為“長期使用強(qiáng)的松對杜興型肌營養(yǎng)不良癥的保護(hù)作用”文章03Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥1強(qiáng)的松以40-60mg/天治療開始，然后緩慢減藥以致停藥2關(guān)于治療的持續(xù)時間和劑量，沒有一致意見，但根據(jù)經(jīng)驗，不推薦長期治療良性顱內(nèi)高壓常用強(qiáng)的松50-75mg/天治療，可在數(shù)天或數(shù)小時內(nèi)緩解頭痛和預(yù)防失明發(fā)作01癥狀控制后需在數(shù)月內(nèi)逐步遞減強(qiáng)的松以致停藥02隔天給予強(qiáng)的松的療法對于此癥常歸于失敗03顳動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)血管炎同重癥肌無力治療遞減法甲強(qiáng)龍500-1000mgQd，iv或地塞米松10-20mgQd，iv—強(qiáng)的松100mgQd—100mgQod—80mgQod繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)誘發(fā)或加重感染消化系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松長期大劑量應(yīng)用引起的反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)當(dāng)適應(yīng)癥和禁忌癥并存時應(yīng)全面分析，權(quán)衡利弊禁忌癥：嚴(yán)重精神病和癲癇活動性消化性潰瘍創(chuàng)傷修復(fù)期腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)糖尿病、高血壓、孕婦抗菌藥不能控制的感染糖皮質(zhì)激素的禁忌癥激素可致水鈉潴留，使血壓升高04激素可升高血糖，因而降低口服