慢性化膿性中耳炎耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥

慢性化膿性中耳炎了解手術(shù)方法（乳突鑿開(kāi)術(shù)和乳突根治術(shù)），了解聽(tīng)力重建術(shù)的適應(yīng)證。04熟悉膽脂瘤型中耳炎的典型癥狀，診斷要點(diǎn)和及時(shí)手術(shù)治療的重要性。03掌握臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)，結(jié)合病理掌握分型與臨床表現(xiàn)、預(yù)后及處理原則。02[目的要求]01急性中耳化膿性炎癥病程超過(guò)6-8周時(shí)，病變侵及中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎，稱(chēng)為慢性化膿性中耳炎。反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降為主要的臨床特點(diǎn)。病因急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng),患者的抵抗力低,病變遷延至慢性，此為常見(jiàn)原因。咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。病因01鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作。02急性傳染病,合并有慢性病，或營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降,免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁?。致病菌常?jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，綠膿假單胞菌，以及變形桿菌、克雷伯桿菌等。值得注意的是：01病程較長(zhǎng)者，常出現(xiàn)兩種以上細(xì)菌的混合感染；02常見(jiàn)致病菌可因地區(qū)不同而異；03經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后致病菌種可發(fā)生改變；04需氧菌與無(wú)芽孢厭氧菌的混合感染正受到關(guān)注，個(gè)別病例可出現(xiàn)真菌的混合感染。05傳統(tǒng)上將本病分為三型：?jiǎn)渭冃汀⑷庋抗钳冃秃湍懼鲂?。病理及臨床表現(xiàn)單純型：最多見(jiàn)。病理變化主要為鼓室黏膜充血，增厚，圓形細(xì)胞侵潤(rùn)；杯狀細(xì)胞及腺體活躍。01臨床特點(diǎn)：間歇性耳流膿、不臭，量多少不等；鼓膜穿孔位于緊張部，中央性穿孔；輕度傳導(dǎo)性聾；CT無(wú)肉芽及膽脂瘤。02病理及臨床表現(xiàn)骨瘍型：病變超出黏膜組織，多有不同程度聽(tīng)小骨壞死，伴鼓環(huán)、鼓竇或鼓室區(qū)域骨質(zhì)破壞。聽(tīng)力明顯下降，有時(shí)可伴有頭痛和眩暈，小兒患者乳突發(fā)育嚴(yán)重受影響，呈硬化型。01臨床特點(diǎn)：耳持續(xù)性流膿、常帶臭味，量不多；鼓膜邊緣性穿孔、緊張部大穿孔或完全缺失；較重的傳導(dǎo)性聾；鼓室內(nèi)有肉芽或息肉形成。CT可見(jiàn):上鼓室、鼓竇及乳突有軟組織陰影和骨質(zhì)破壞。02病理及臨床表現(xiàn)膽脂瘤型：膽脂瘤是由于鼓膜、外耳道的復(fù)層鱗狀上皮經(jīng)穿孔向中耳生長(zhǎng)堆積成團(tuán)塊，其外層由纖維組織包圍，內(nèi)含脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶，故稱(chēng)為膽脂瘤，非真性腫瘤。形成機(jī)制：袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō)，上皮移入學(xué)說(shuō)。病理及臨床表現(xiàn)膽脂瘤型臨床特點(diǎn)：長(zhǎng)期耳流膿，膿量多少不等，有時(shí)帶血絲，有特殊惡臭；鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔；聽(tīng)力損失可輕可重，晚期可為混合性聾或感音神經(jīng)性聾；鼓室內(nèi)可見(jiàn)灰白色鱗屑狀或豆渣樣物。01CT：上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞，邊緣多硬化濃密、整齊。02單純型骨瘍型膽脂瘤型流膿的時(shí)間特點(diǎn)多為間歇性持續(xù)性多持續(xù)，膿量少或穿孔為痂皮鎖堵時(shí)為間歇性分泌物性質(zhì)粘液性或粘膿性，無(wú)臭膿性，間混血絲，有臭氣膿性、惡臭聽(tīng)力一般輕度傳導(dǎo)性聾多為較重傳導(dǎo)性聾，也可為混合型可輕可重，晚期為混合型聾鼓膜及鼓室緊張部中央型穿孔，鼓室粘膜光滑或輕度水腫，聽(tīng)骨鏈多完好或有部分錘骨柄壞死緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，聽(tīng)小骨有不同程度壞死邊緣性穿孔，可見(jiàn)豆渣樣或灰白色鱗屑狀碎片。上鼓室骨壁有破壞或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷影像學(xué)檢查無(wú)骨質(zhì)破壞鼓室、鼓竇、乳突內(nèi)有軟組織影中耳有骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、銳利，腔內(nèi)密度增高，聽(tīng)小骨部分或完全破壞并發(fā)癥治療原則一般無(wú)并發(fā)癥局部用藥為主，久治不愈者可行鼓室探查術(shù)可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥局部用藥或行肉芽或息肉刮除術(shù)，無(wú)效者行乳突根治術(shù)常引起顱內(nèi)外并發(fā)癥盡早行乳突根治術(shù)中耳癌：多為鱗癌，好發(fā)于中年以上患者。耳內(nèi)有血性分泌物及肉芽，伴有耳痛，可出現(xiàn)同側(cè)周?chē)悦姘c及張口困難，晚期有第Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)癥狀。患者有長(zhǎng)期的耳流膿史。檢查見(jiàn)外耳道或鼓室內(nèi)有新生物，觸之易出血。CT可見(jiàn)骨折破壞。病檢可確診。結(jié)核性中耳乳突炎：常繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位的結(jié)核病變。起病隱襲，多無(wú)耳痛，膿稀而有臭味，聽(tīng)力下降明顯。檢查時(shí)可見(jiàn)鼓膜水腫蒼白，有時(shí)見(jiàn)蒼白色息肉樣組織，可有多個(gè)穿孔。病變發(fā)展可使骨部外耳道形成肉芽，或乳突部出現(xiàn)瘺管，成人常出現(xiàn)面癱，小兒可有頸淋巴結(jié)腫大。X線(xiàn)片顯示乳突毛玻璃樣骨質(zhì)破壞或死骨形成。膿液涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌。如有肉芽可取之做病理切片檢查，可顯示典型的結(jié)核病變。治療原則：消除病因，控制感染，切除病灶，通暢引流，以及盡可能恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)。病因治療：及時(shí)治愈急性化膿性中耳炎，促使鼓膜愈合；積極治療上呼吸道疾病。12治療1局部治療：包括藥物治療和手術(shù)治療。2單純型：局部用藥為主。3骨瘍型:引流通暢者，局部用藥為主，定期復(fù)查；引流不暢或疑有并發(fā)癥者，須行乳突根治手術(shù)。4膽脂瘤型：盡早行乳突根治術(shù)，清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥。2004年5月，在西安全國(guó)中耳炎會(huì)議上，討論提出了我國(guó)中耳炎手術(shù)的分型，即將中耳炎手術(shù)分為鼓室成形術(shù)、乳突病變切除術(shù)、乳突病變切除加鼓室成形術(shù)三種類(lèi)型。其中鼓室成型術(shù)是以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)以提高聽(tīng)力的手術(shù)，而乳突病變切除術(shù)是以清除中耳、乳突病灶為目的的手術(shù)。徹底清除鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)的膽脂瘤，肉芽、息肉以及有病變的骨質(zhì)和黏膜等；2、重建聽(tīng)力，術(shù)中盡可能保留與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽(tīng)小骨，殘留鼓膜、咽鼓管黏膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上一期或二期重建聽(tīng)力。3、力求干耳；4、防止耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生。乳突根治手術(shù)

中耳炎合并耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥、巖錐炎、化膿性迷路炎、面神經(jīng)麻痹等，不適宜施行聽(tīng)力重建術(shù)者。腫瘤未能徹底清除，如頸靜脈球體瘤、面神經(jīng)纖維瘤、中耳癌。適應(yīng)癥：（1）膽脂瘤型中耳炎破壞范圍廣泛及慢性化膿性中耳乳突炎骨質(zhì)破壞已無(wú)重建聽(tīng)力條件，如合并感音神經(jīng)性聾、咽鼓管功能無(wú)法恢復(fù)者。耳乳突炎伴骨質(zhì)破壞或死骨形成者。01020304盡可能將聽(tīng)力恢復(fù)到應(yīng)用水平。②不造成其他功能障礙(如面癱、經(jīng)常眩暈等)。③消除感染灶并獲得干耳，主要指中耳炎病例。由于人類(lèi)聽(tīng)覺(jué)生理的復(fù)雜性，臨床大量應(yīng)用的手術(shù)方法是以恢復(fù)或重建聲波由外界傳入內(nèi)耳的通路為目的。即僅解決機(jī)械性的傳導(dǎo)作用。包括各種類(lèi)型鼓室成形術(shù)和鐙骨手術(shù)等，主要治療傳導(dǎo)性聾。涉及到將聲波的機(jī)械性振動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)沖動(dòng)，進(jìn)而使人有聲音的感覺(jué)和語(yǔ)言的理解，目前尚無(wú)切實(shí)可行的治療方法。人工耳蝸埋植術(shù)可將聲音轉(zhuǎn)化為電脈沖，使聾人能感知聲音，但不能理解語(yǔ)言，屬臨床試驗(yàn)階段，其實(shí)用價(jià)值尚待研究。聽(tīng)力重建的手術(shù)種類(lèi)及適應(yīng)癥外耳道成型術(shù)。炎癥、外傷或先天畸形致成的外耳道狹窄或閉鎖的手術(shù)矯治。鼓膜修補(bǔ)術(shù)。多種移植物曾被用作鼓膜穿孔修補(bǔ)，如耳道或耳后皮片，軟骨膜、骨膜、顳肌筋膜、靜脈以及異體鼓膜等，以筋膜成活率最高，采用最多。鼓室成型聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。重建缺失、中斷或固定的聽(tīng)骨鏈，以恢復(fù)鼓膜至鐙骨底板或卵圓窗的連接，可利用殘存聽(tīng)骨、乳突皮質(zhì)骨、耳屏軟骨、異體聽(tīng)骨及各種有機(jī)或無(wú)機(jī)材料制成的贗復(fù)物行部分或全部贗復(fù)體重建術(shù)。0102聽(tīng)力重建的手術(shù)種類(lèi)及適應(yīng)癥鐙骨手術(shù)?？尚戌嫻堑装迩谐?、底板開(kāi)窗或全鐙骨切除贗復(fù)體植入術(shù)，以治療耳硬化癥、鼓室硬化癥或先天畸形致成的鐙骨固定。內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)。最早用于治療耳硬化癥，于水平半規(guī)管作一骨窗，以利聲波傳入內(nèi)耳，適用于病變嚴(yán)重不適合鐙骨手術(shù)，或術(shù)后再固定，以及部分先天畸形卵圓窗缺如患者。耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥01[目的要求]02了解病因及感染擴(kuò)散途徑、分類(lèi)、診斷、治療。03[講課時(shí)數(shù)]0.5學(xué)時(shí)04[教學(xué)方法]講授法05[教學(xué)手段]多媒體教學(xué)急、慢性中耳乳突炎極易向鄰近或遠(yuǎn)處擴(kuò)散，由此引起的各種并發(fā)癥，稱(chēng)為“耳源性并發(fā)癥”。01分為顱內(nèi)和顱外兩類(lèi)。02最危險(xiǎn)的是顱內(nèi)并發(fā)癥，常常危及生命。03病因骨質(zhì)破壞嚴(yán)重最常見(jiàn)中耳膽脂瘤機(jī)體抵抗力差糖尿病、結(jié)核病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良致病菌毒力強(qiáng)感染擴(kuò)散途徑通過(guò)骨壁缺損區(qū)擴(kuò)散經(jīng)解剖通道或未閉骨縫擴(kuò)散經(jīng)血行途徑擴(kuò)散分類(lèi)顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎。顱外并發(fā)癥：耳后骨膜下膿腫、耳下頸深部膿腫、巖尖炎、巖錐炎、迷路炎、周?chē)悦姘c等。0102診斷中耳炎患者出現(xiàn)精神萎靡，尤其是出現(xiàn)表情淡漠，常常是耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的首發(fā)癥狀。01慢性化膿性中耳炎，膿液突然減少或突然增多，同時(shí)伴耳痛、持續(xù)性頭痛及全身不適，發(fā)熱等。02診斷腦膜刺激癥狀、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)及中樞局灶性定位體征，眼底改變、腰穿及腦脊液改變。乳突區(qū)紅腫壓痛、頸部呈硬條索狀。X線(xiàn)和CT見(jiàn)有乳突骨質(zhì)破壞。治療原則乳突切開(kāi)術(shù)抗生素膿腫處理對(duì)癥治療支持療法顱內(nèi)并發(fā)癥[目的要求]熟悉各種顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)展途徑，常見(jiàn)的顱內(nèi)并發(fā)癥的種類(lèi)與臨床表現(xiàn)及與其他學(xué)科某些疾病的鑒別要點(diǎn)。熟悉耳源性腦膜炎、腦膿腫與乙狀竇血栓性靜脈炎的臨床表現(xiàn)、診斷與處理原則。[講課時(shí)數(shù)]0.5學(xué)時(shí)感染途徑通過(guò)炎癥引起骨壁的缺損進(jìn)入顱內(nèi)，在硬腦膜與骨板間形成膿腫。硬膜外膿腫臨床表現(xiàn)較大時(shí)有病側(cè)頭痛。小時(shí)無(wú)特殊癥狀和體征。若膿腫大，可有顱內(nèi)壓增高或壓迫局部腦實(shí)質(zhì)，則出現(xiàn)全頭痛，并有相應(yīng)的腦膜刺激征或局灶性神經(jīng)定位體征。若膿腫位于巖尖，可有巖尖綜合癥和輕度面癱。巖尖綜合癥：

顳葉巖尖部的炎癥、腫瘤、骨折等病變損傷三叉、外展、面、聽(tīng)等腦神經(jīng)的綜合征。三叉神經(jīng)半月節(jié)緊貼于巖尖前面，常首先受累，引起同側(cè)眼、面部疼痛麻木，角膜反射消失，三叉神經(jīng)小腦幕支受累頭痛可放射到后枕部。外展神經(jīng)在巖尖上穿過(guò)巖蝶韌帶，也受累及，出現(xiàn)復(fù)視，眼球外展不全和內(nèi)斜視。面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)在巖骨后面內(nèi)聽(tīng)道口進(jìn)入巖骨，受波及而發(fā)生同側(cè)周?chē)悦姘c和神經(jīng)性耳聾。硬膜外膿腫01治療02一經(jīng)確診，應(yīng)立即行乳突探查術(shù)。耳源性腦膜炎腦膜刺激征頸抗強(qiáng)直，角弓反張?？?、布氏癥陽(yáng)性。淺反射減弱，深反射亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)顱壓增高征劇烈頭痛，可伴有精神及神經(jīng)癥狀。出現(xiàn)腦疝時(shí)有相關(guān)的腦神經(jīng)麻痹。晚期可見(jiàn)潮式呼吸?？梢蚰X疝出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭而死亡。全身中毒癥狀高熱、頭痛、噴射狀嘔吐。體溫可達(dá)39-40℃。腦脊液改變壓力升高，混濁。蛋白含量升高，糖含量降低。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，以耳培養(yǎng)一致。耳源性腦膜炎1鑒別診斷2流行性腦膜炎：流行季節(jié)、流行病史，皮膚、黏膜瘀斑和出血點(diǎn)有助鑒別。細(xì)菌培養(yǎng)，流腦為腦膜炎雙球菌。3結(jié)核性腦膜炎：起病緩慢，多有結(jié)核性中耳炎和其他部位的結(jié)核灶。腦脊液培養(yǎng)有助診斷?？顾崛旧梢?jiàn)結(jié)核桿菌。4良性復(fù)發(fā)性腦膜炎：多見(jiàn)小兒，癥狀輕，以復(fù)發(fā)。腦脊液中有上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞。耳源性腦膜炎支持療法保持水電解質(zhì)平衡，顱壓高時(shí)降顱壓。04原發(fā)灶處理在全身情況允許下，急診行乳突切開(kāi)術(shù)。03抗感染02治療01耳源性腦膿腫感染途徑細(xì)菌通過(guò)骨質(zhì)破壞的鼓室蓋、鼓竇蓋導(dǎo)致大腦顳葉膿腫，多為單發(fā)性。經(jīng)乳突天蓋或乙狀竇骨板缺損，侵入后顱窩形成小腦膿腫。血行傳播引起多發(fā)腦膿腫。03040201耳源性腦膿腫臨床表現(xiàn)初期（起病期）：輕微腦膜刺激征。寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡性嘔吐及輕微頸強(qiáng)直。潛伏期（隱匿期）：輕度不規(guī)則的頭痛、乏力、反應(yīng)遲鈍、食欲不振、不規(guī)則低熱、精神抑郁、少語(yǔ)、嗜睡或易興奮。耳源性腦膿腫臨床表現(xiàn)01顯癥期02一般癥狀：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至嗜睡為首發(fā)癥狀?？捎形绾蟮蜔峄蚋邿帷?3顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛多于病側(cè)、常有夜間加劇而慘叫不止。噴射性嘔吐。不同程度的意識(shí)障礙。脈搏遲緩，與體溫不一致。視乳頭水腫。頻頻打哈欠、無(wú)意識(shí)動(dòng)作，性格與行為改變。04耳源性腦膿腫2019臨床表現(xiàn)012020大腦膿腫：命名性失語(yǔ)癥，同側(cè)偏盲。022021小腦膿腫：共濟(jì)失調(diào)，站立不穩(wěn)。032022終末期：死亡。04耳源性腦膿腫2020診斷012021顱腦CT或MRI檢查。022022眼底檢查視乳頭可出現(xiàn)水腫。03鑒別診斷腦積水：顱高壓為主要癥狀，全身癥狀較輕，無(wú)局灶癥狀。鑒別診斷腦腫瘤：發(fā)展緩慢，無(wú)化膿性中耳炎病史。CT、MRI有助診斷。耳源性腦膿腫治療抗生素手術(shù)治療：乳突探查術(shù)及膿腫穿刺術(shù)切開(kāi)引流膿腫摘除支持療法及維持水電解質(zhì)平衡處理顱內(nèi)壓增高處理腦疝乙狀竇血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)01全身癥狀：膿毒血癥。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)后高熱、劇烈頭痛、惡心和全身不適。2-3小時(shí)后大汗，體溫聚退，每日發(fā)作1-2次。02局部癥狀及體征：病側(cè)耳痛及頭痛、枕后及頸部疼痛。乳突后方輕度水腫，同側(cè)頸部可觸及條索狀物，壓痛明顯。03實(shí)驗(yàn)室檢查：血象升高。腦脊液正常。04乙狀竇血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)Tobey-Ayer試驗(yàn)：腰椎穿刺，測(cè)腦脊液壓力。眼底檢查診斷中耳的炎癥，伴周期性發(fā)作的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等典型癥狀，均應(yīng)考慮本病。血管造影尤其是數(shù)字減影對(duì)靜脈竇的血栓形成和范圍以及是否有膿腫有較高的診斷和定位意義。乙狀竇血栓性靜脈炎STEP01STEP02治療手術(shù)治療為主，輔以足量抗生素及支持療法。顱外并發(fā)癥臨床表現(xiàn)除中耳炎表現(xiàn)外，有耳痛、高熱和全身不適。耳后紅腫，明顯隆起，觸之波動(dòng)，耳后溝消失。穿刺可抽出膿液。耳后骨膜下膿腫治療并發(fā)急性乳突炎者，行單純?nèi)橥磺虚_(kāi)術(shù)。慢性乳突炎者