心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防

人工心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理及預(yù)防

心內(nèi)一洪麗萍隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，安置人工心臟起搏器已成為治療心臟起搏障礙或傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的最有效方法。人工心臟起搏器脈沖發(fā)生器和電極組成人工心臟起搏是將一脈沖發(fā)生器通過(guò)電極與心肌相連，脈沖發(fā)生器發(fā)放一定頻率、振幅的電脈沖，通過(guò)電極刺激心臟，代替心臟起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，使心臟有規(guī)律地收縮。所以，當(dāng)心臟起搏點(diǎn)功能失?；蛐呐K傳導(dǎo)系統(tǒng)有嚴(yán)重病變時(shí)，應(yīng)用起搏器可達(dá)到人為地控制心率、維持心臟“泵”功能的作用。0504020301慢性持續(xù)性二度II型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯合并阿斯綜合征、心力衰竭、心絞痛等經(jīng)藥物治療無(wú)效者三束支傳導(dǎo)阻滯引起阿斯綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征具有下列情況而經(jīng)藥物治療無(wú)效者：因心動(dòng)過(guò)緩而頻發(fā)心絞痛或嚴(yán)重心律失常，伴嚴(yán)重心力衰竭或阿斯綜合征心臟手術(shù)引起三度房室傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、心房纖顫伴房室傳導(dǎo)阻滯心臟永久性起搏器植入適應(yīng)癥01VVI起搏器02AAI起搏器03VVIR起搏器04DDD起搏器05DDDR起搏器起搏器類型

常見(jiàn)并發(fā)癥原因分析

及預(yù)防措施與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥氣胸

由于穿刺誤入胸腔刺破肺臟引起，原因氣胸發(fā)生在消瘦、患有肺氣腫的老年患者，經(jīng)臥床、吸氧等處理1周后氣胸可完全吸收。要求了解鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn)，熟練掌握穿刺方法，牢記負(fù)壓進(jìn)針、確認(rèn)導(dǎo)絲入下腔靜脈后再進(jìn)靜脈鞘，囑患者穿刺操作中應(yīng)避免劇烈咳嗽，可明顯降低穿刺并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即行胸部透視明確診斷，少量氣胸不必特殊處理，張力性氣胸應(yīng)作緊急處理，如行胸腔閉式引流。心律失常

多在電極定位過(guò)程中發(fā)生，是由于電極導(dǎo)線對(duì)心肌的機(jī)械刺激產(chǎn)生，可表現(xiàn)為頻發(fā)室早、室速，甚至室顫。因此，應(yīng)注意術(shù)前盡量少用增加心肌興奮性的藥物，如異丙腎上腺素；術(shù)中操作要熟練、輕柔，術(shù)中應(yīng)專人嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，備好除顫設(shè)備，發(fā)現(xiàn)心律失常時(shí)及時(shí)停止操作，必要時(shí)迅速除顫；術(shù)后密切觀察，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及時(shí)予以相應(yīng)處理。囊袋血腫是安置起搏器最常見(jiàn)的并發(fā)癥血腫形成主要原因是制作囊袋時(shí)，傷及小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管，引起出血、滲血鎖骨下靜脈穿刺處出血囊袋周圍組織損傷嚴(yán)重術(shù)前未停用阿司匹林及抗凝藥物等提醒醫(yī)生術(shù)前停用抗凝劑、抗血小板藥物3天，術(shù)中操作必須止血徹底適當(dāng)延長(zhǎng)砂袋壓迫時(shí)間配合醫(yī)生完善各項(xiàng)輔助檢查，特別是術(shù)前凝血機(jī)制的檢查術(shù)后皮囊部位予0.5KG砂袋4-6小時(shí)，用砂袋壓迫時(shí)要注意確保砂袋準(zhǔn)確置于切口下方囊袋上，而不是在皮膚切口縫合處，以便于囊袋內(nèi)有積血時(shí)及時(shí)從切口處滲出，注意壓力應(yīng)均勻，放置要穩(wěn)固，防止滑脫嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液情況，嚴(yán)格交接班預(yù)防措施囊袋血腫囊袋感染是起搏器置入的嚴(yán)重并發(fā)癥感染發(fā)生原因手術(shù)時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)格，切口或起博系統(tǒng)污染手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)脈沖發(fā)生器過(guò)大、囊袋過(guò)小或起搏器導(dǎo)線過(guò)于表淺，造成局部皮膚受壓、缺血壞死囊袋內(nèi)血腫可成為細(xì)菌繁殖的條件。囊袋感染臨床表現(xiàn)

局部紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥，局部一旦感染應(yīng)作積極處理，有積血瘀滯者，先抽去積血，抽出液應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)，然后注入抗菌藥物，必要時(shí)可給全身抗生素治療。局部有膿腫形成經(jīng)穿刺抽液無(wú)效時(shí)，應(yīng)及早切開(kāi)排膿，在埋藏的囊腔低位處切開(kāi)引流，積極沖洗，并加用全身抗生素治療，少數(shù)可自行愈合，否則應(yīng)更換起搏器位置埋藏。囊袋破潰處理與脈沖發(fā)生器埋藏處感染相同囊袋感染預(yù)防措施術(shù)前認(rèn)真?zhèn)淦?，?yán)格消毒術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作術(shù)后保持局部皮膚清潔干燥，注意觀察切口及時(shí)換藥術(shù)后3天內(nèi)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，常規(guī)使用抗生素7天。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，應(yīng)及時(shí)處理，定時(shí)換藥，密切觀察。電極脫位是心臟起搏治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一01電極脫位有全脫位和微脫位兩種，前者X線胸片上電極的位置明顯異常，后者從胸片上難以明確診斷；但兩種電極脫位的臨床表現(xiàn)相同，均為起搏閾值升高和間斷或完全起搏中斷，仍可有起搏信號(hào)。01與導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥導(dǎo)線填入不當(dāng)，入徑處固定不牢1術(shù)中電極張力不當(dāng)2心腔擴(kuò)大，心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)光滑3多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，與過(guò)早下床，上肢活動(dòng)等有關(guān)，應(yīng)讓患者左側(cè)或仰臥位休息4起搏器在囊袋內(nèi)發(fā)生游走，嚴(yán)重下移5雙極導(dǎo)線柔韌性差，脫位率高于單極導(dǎo)線6電極脫位原因電極脫位電極脫位

預(yù)防措施安置起搏器時(shí)電極到位后，測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿意，囑患者用力咳嗽、深呼吸及搖晃，待患者電極位置不變后才能將電極固定于皮下，要求電極導(dǎo)線皮下固定牢靠為保證電極導(dǎo)線與心肌接觸的部位穩(wěn)定可靠，術(shù)中應(yīng)予以電極適當(dāng)?shù)膹埩πg(shù)后強(qiáng)調(diào)平臥1～3d，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，減少電極脫位發(fā)生。但即使固定良好，在電極導(dǎo)線與心肌未形成包裹之前，如上臂活動(dòng)過(guò)大超過(guò)90°，也有脫位的可能，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)上肢不要過(guò)度外展或上舉注意保持大便通暢，避免用力排便引起電極脫位電極斷裂1通常發(fā)生在脈沖發(fā)生器附近或進(jìn)入靜脈的位置即收壓點(diǎn)，發(fā)生原因可能與同側(cè)上肢過(guò)度活動(dòng)、電極與鎖骨及第一肋骨間的摩擦有關(guān)電極斷裂可表現(xiàn)為：（1）完全不能起搏；（2）間歇起搏，是由于斷裂的電極因呼吸或體位改變致間歇接觸所致；（3）漏電，由絕緣層被破壞所致。斷裂和絕緣層損壞如在靜脈外，可設(shè)法修補(bǔ)，否則只能更換新電極。2與脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥起搏綜合征起搏器綜合征的癥狀和體征為非特異性.起搏器綜合征主要發(fā)生于心室起搏的病人單純心室收縮比正常房室順序收縮時(shí)的心排血量約降低10％～35％01房室瓣不能同步活動(dòng)。心房收縮可能出現(xiàn)在房室瓣關(guān)閉時(shí)，心室收縮可能出現(xiàn)在房室瓣開(kāi)放時(shí)，兩者都可使血液反流到靜脈系統(tǒng)而使心房和靜脈壓升高02房室傳導(dǎo)能刺激心房和肺靜脈壁上牽張感受器，迷走神經(jīng)傳導(dǎo)這些沖動(dòng)到中樞，反射性地引起周圍血管擴(kuò)張03主要原因起搏綜合征1最初見(jiàn)于VVI起搏的病人，后來(lái)發(fā)現(xiàn)只要存在房室分離，任何起搏模式都可能發(fā)生2發(fā)生原因:由于VVI起搏后房室非同步收縮,使心房擴(kuò)張,壓力上升,繼而發(fā)生反射性周圍血管阻力下降,導(dǎo)致低血壓狀態(tài),心排量下降3處理措施:嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓變化,可通過(guò)調(diào)整起搏器工作狀態(tài)及適當(dāng)?shù)乃幬镏委熅徑獍Y狀。起搏綜合征發(fā)生原因:電極和脈沖發(fā)生器連接處或絕緣層磨損或滲液造成短路處理措施:術(shù)后觀察患者有無(wú)局部肌肉跳動(dòng)現(xiàn)象,做胸部X片和心電圖了解電極的位置狀態(tài)及起博的功能,必要時(shí),應(yīng)重新安置起搏器。埋藏處肌肉跳動(dòng)起搏器失效發(fā)生原因:電源耗竭,起博故障處理措施:對(duì)患者進(jìn)行安置起搏器相關(guān)的知識(shí)指導(dǎo),告知起搏器失效所出現(xiàn)的表現(xiàn),應(yīng)定期復(fù)查,若出現(xiàn)頭痛、眩暈、胸痛、氣短打嗝,脈搏次數(shù)比設(shè)置次數(shù)少5次等體征時(shí),揭示起博功能異常,及時(shí)就診并隨身攜帶急救卡片,注明起搏器類型、品牌、型號(hào)、數(shù)字、設(shè)置頻率等,備好急救用藥,以防意外時(shí)使用.便秘：護(hù)理上多讓患者進(jìn)食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供熱飲料，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，刺激糞便反射，提供舒適安靜的環(huán)境，以消除患者的緊張情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑予口服緩瀉劑。術(shù)前有計(jì)劃地訓(xùn)練其在床上使用便器是必要的02肺部感染：不宜長(zhǎng)期臥床，給予絕對(duì)平臥或稍向左側(cè)臥位48小時(shí)，第3天可取半坐臥位，避免了長(zhǎng)時(shí)間臥床增加肺部感染的機(jī)會(huì)01其它并發(fā)癥皮膚壓傷：由于人工心臟起搏器植入術(shù)后要求絕對(duì)臥床休息24-72小時(shí)，加之患者對(duì)起搏器電極移位的擔(dān)心，老年人皮膚血運(yùn)差等原因，患者背部、臀部易出現(xiàn)皮膚壓傷。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者進(jìn)行定期翻身、按摩排尿困難：原因：排尿體位改變，術(shù)后肢體制動(dòng)等?？烧T導(dǎo)排尿或熱敷，必要時(shí)保留導(dǎo)尿12其它并發(fā)癥睡眠質(zhì)量下降其它并發(fā)癥睡眠質(zhì)量下降術(shù)前讓患者熟悉環(huán)境保持病區(qū)安靜整潔，減少陪護(hù)，減少噪聲干預(yù)患者日間的休息，讓患者日間保持覺(jué)醒狀態(tài)術(shù)后告知患者手術(shù)非常成功，減輕患者擔(dān)憂，必要時(shí)予松弛訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員不在患者面前談及手術(shù)費(fèi)用，每日清單發(fā)放到家屬手中，以避免患者對(duì)高額費(fèi)用的心理負(fù)擔(dān)，讓患者安心養(yǎng)病對(duì)非手術(shù)肢體予被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加患者舒適感及分散患者注意力術(shù)后宣教時(shí)，強(qiáng)調(diào)患者也可以過(guò)正常人的生活，解除患者后顧之憂，使其安心養(yǎng)病。術(shù)后教會(huì)患者自測(cè)脈搏，因?yàn)闄z查脈搏是監(jiān)測(cè)起搏器工作情況既簡(jiǎn)便又有效的方法。監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來(lái)時(shí)或靜坐15mim后安置起搏器的早期往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整，因此需要定期到醫(yī)院檢查。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關(guān)外，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素可能有影響。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。12起搏器功能的監(jiān)測(cè)康復(fù)指導(dǎo)告知患者安植了起搏器不等于終止了治療，應(yīng)按要求定期隨診。隨診時(shí)間半年內(nèi)每3個(gè)月1次，以后1年1次，期間如有自覺(jué)頭暈或暈厥、自測(cè)脈搏低或其他不適應(yīng)隨時(shí)就診。隨診時(shí)行起搏器程控測(cè)試，調(diào)整參數(shù)以獲得最長(zhǎng)的起搏器壽命和最佳的起搏效果。對(duì)預(yù)計(jì)或程控檢測(cè)起搏器電池壽命快要耗竭時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪（3個(gè)月1次）康復(fù)指導(dǎo)指導(dǎo)患者隨身攜帶起搏器卡片，避免接觸高壓電、內(nèi)燃機(jī)、微波爐等強(qiáng)磁性物體。不宜接觸帶電物體，不做各種電療，以免電磁場(chǎng)的影響使起搏器失靈。值得一提的是，針對(duì)原有其他心臟疾病患者，須強(qiáng)調(diào)其病情仍需通過(guò)藥物來(lái)治療和控制，避免病人誤會(huì)安裝起搏器就能解決所有“