內(nèi)科急性腹痛的診斷思路

腹痛的診斷思路急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗?，因而對急性腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。[病因]

腹腔臟器疾病急性炎癥

急性胃炎、胃腸炎膽囊炎、胰腺炎腹膜炎肝膿腫、隔下膿腫腸結核、憩室炎急性泌尿系感染急性細菌性或阿米巴性痢疾急性附件或盆腔炎急性梗阻性化膿性膽管炎[病因]

腹腔臟器疾病胃、十二指腸穿孔22%膽囊穿孔40%腸穿孔38%急性穿孔子宮穿孔68%急性梗阻、扭轉急性胃扭轉、急性腸梗阻結石嵌頓性絞痛（泌尿系、膽道、膽石性腸梗阻）膽道蛔蟲癥疝嵌頓大網(wǎng)膜扭轉急性腸套疊卵巢囊腫扭轉。破裂01卵巢囊腫破裂04異位妊娠破裂02脾破裂05黃體破裂03肝癌結節(jié)破裂06腹主動脈瘤破裂07[病因]08腹腔臟器疾病09[病因]

腹腔臟器疾病血管病變急性腸系膜靜脈血栓形成門靜脈血栓形成腸系膜動脈栓塞脾或腎梗塞其他急性胃擴張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥[病因]

腹腔外臟器疾病心臟：急性心肌梗死，夾層動脈瘤，心包炎肺、胸膜：下肺肺炎，肺膿腫，梗死，胸膜炎，氣胸胸部1感染性：腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB變態(tài)反應性：腹型紫癜，腹型風濕熱、SLE代謝性：EP，糖尿病，尿毒癥，中毒性：鉛、砷、汞、酒精中毒神經(jīng)精神：腹型癲癇、神經(jīng)官能癥、經(jīng)前綜合征全身性2腹痛發(fā)生機制脊髓對側腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜腹腔內(nèi)臟器（牽拉）受脊髓后角脊髓丘腦束（換元）大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）腹痛的類型：01內(nèi)臟痛02深部的鈍痛或灼痛03疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線04不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏05常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀06放射痛（亦稱為牽涉痛）07多為銳痛，程度較劇烈08位置明確、在一側09局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏體性痛（腹膜皮膚反射痛）具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點程度劇烈而持續(xù)伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛一般代表有腹膜受侵。1、年齡性別嬰幼兒先天性消化道畸形幼兒腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等青壯年急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷導致臟器破裂內(nèi)出血等老年人胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎婦科疾病急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂卵巢囊腫蒂扭轉、子宮破裂穿孔、痛經(jīng)男性潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女女性急性膽道疾病、胰腺炎女多于男

一、病史及體檢2、既往史01有類似發(fā)作史應考慮膽石癥、膽囊炎泌尿系結石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝反復嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等02手術史胃次全切除術后吻合口潰瘍出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等3、常見臟器疼痛特點食管（T1—T6）疼痛部位常在胸骨后可伴有吞咽困難和吞咽疼痛疼痛常在病變水平（T1—T6）(2)胃與十二指腸(T7—T9)01部位通常在中上腹，有時可偏右或左02疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛03具有以下特點04與飲食有關05可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕06常于夜間加重07消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性（3）胰腺

疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛頭部病變位于中線右側胰體病變痛在臍周或中線部位胰尾病變在中線左側疼痛?？筛杏X于腰背部疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時可以輕微0102（4）膽道（T6~T10）疼痛都位在臍周通常為絞痛性質(zhì)膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹膽管的疼痛位于劍突下或中上腹疼痛常放射到右肩胛間區(qū)起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸（5）小腸（T10）(6)結腸（T8~T12）部位：橫結腸和乙狀結腸在臍與恥骨之間，01升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍02左，直腸在恥骨上或腰骶部03疼痛可為絞痛性質(zhì)04可因排便或排氣減輕05可伴有排膿血或粘液06（7）腎與輸尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患01側腰部可有壓痛和叩擊痛02泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部03和大腿內(nèi)側。04可伴有排尿痛或血尿05（8）婦科疾病01與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要有宮02外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。03疼痛主要在下腹04與月經(jīng)有關；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)05中期或中期后06可有內(nèi)出血癥狀07陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛08的腫塊4、依急性腹痛部位診斷心臟或心包病變及左腎病變劍突下及（或）左上腹痛胃、胰腺、脾、結腸二指腸、結腸肝曲、右下肺、右側病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）脾曲、左下肺、左側胸膜、左隔下、胸膜或右隔下、右腎病變劍突下及（或）右上腹痛多為肝膽系統(tǒng)，胃或十最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生腰腹部、臍旁痛腎、輸尿管病變臍周痛小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結、橫結腸等右下腹痛回腸末端、回盲部、闌尾、右側腹股溝疝、右側卵巢、輸卵管等病變左下腹痛左半結腸、左側腹股溝疝、左側卵巢、輸卵管等病變臍下腹痛膀胱、子宮或盆腔病變彌漫性或部位不定急性彌漫性腹01膜炎、消化道穿孔，梗阻或02缺血性病變、腹型紫癜，EP、03瘧疾、流感及風濕熱、糖尿04病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等055、起病方式突發(fā)劇痛腸道蛔蟲、結石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、急性心肌梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛急性膽囊炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉等6、伴發(fā)病癥伴發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需1手術治療2先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產(chǎn)科疾3病，常需手術治療4伴嘔吐多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸5梗阻、結石嵌頓6胃型感冒、腸套疊、神經(jīng)官能癥等7伴腹脹急性胃擴張，麻痹性腸梗阻、便秘、8尿潴留等9伴黃疸多為肝膽系統(tǒng)的炎癥、結石、腫瘤等107、與排便的關系01.腹痛伴腹瀉多為炎癥02.腹痛伴血便腸梗阻、腸套疊、壞死03.性腸炎04.腹痛伴便秘或停止排便、排氣05.腸梗阻、便秘8、伴休克急性內(nèi)出血：異位妊娠破裂或腹腔內(nèi)臟器01破裂02急性穿孔致彌漫型腹膜炎03腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉04腹腔內(nèi)急性血管性病變05急性心肌梗死或休克型肺炎06[輔助檢查]血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、x線01檢查等02超聲波檢查對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿03管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強04分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一05定的診斷線索06內(nèi)鏡、CT07診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術。08附：癥狀重，體征輕的腹痛常見病因重金屬中毒01癌性腹痛02代謝性腹痛03后腹膜疾病04過敏性疾病05戒斷綜合癥06精神性腹痛07因誤服含鉛的物質(zhì)或吸入鉛的蒸氣而中毒，其作用為抑制細胞內(nèi)酶的活性，使人體生理功能發(fā)生障礙，消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)病變顯著。鉛接觸職業(yè)鉛礦的開采，燒結和精煉含鉛金屬和合金的熔煉;蓄電池制造;印刷業(yè)鑄字和澆板;電纜包鉛;機械工業(yè)鉛浴熱處理;自來水管道、食品罐頭及電工儀表元件焊接;制造火車、汽車的軸承(掛瓦);制造X線和原子輻射防護材料;無線電元件的噴鉛;修、拆舊船、橋梁時的焊割。

鉛中毒臨床特點造血系統(tǒng)：溶血性貧血。消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、便秘、劇烈腹部絞痛（臍周）、肝功能損害（間接膽紅素輕重度升高）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈，周圍神經(jīng)麻痹，伸肌癱瘓，情緒神智變化。臨床癥狀血鉛：<2.4umol/L尿鉛：<0.39umol/L驅鉛試驗：依地酸二鈉鈣1g5％GS250ml靜滴4小時用藥起留24小時尿尿鉛>3.86umol/d可診斷鉛中毒治療5％GS250ml靜滴QD×3d02依地酸二鈉鈣1g01血卟啉病是由于血紅素生物合成途徑中特異酶缺乏所致的一種卟啉代謝紊亂病，其臨床表現(xiàn)主要有光敏性皮膚損害、腹痛及神經(jīng)精神癥狀三大主征血卟啉病特點光感性皮膚損害，多是卟啉在皮膚暴露部位受長波長紫外線激發(fā)產(chǎn)生氧自由基，損傷皮膚，出現(xiàn)紅斑、皰疹，可并發(fā)感染，結痂后留下色素沉著與皮膚增厚，還可損及粘膜；神經(jīng)精神癥狀，是由于卟啉前體物質(zhì)δ-氨基酮酸(ALA)和卟膽原(PBG)的積聚造成，主要有周圍末梢神經(jīng)炎癥樣癥狀、延髓麻痹癥群等神經(jīng)癥狀與植物神經(jīng)功能改變癥狀─腹痛、波動性高血壓、多汗等。3間歇性腹痛：可伴有嘔吐、便秘。腹痛往往驟然發(fā)生，可異常劇烈，部位不定，變化多端，持續(xù)時間可由數(shù)小時達數(shù)日，極易誤診為急腹癥，但無明顯腹部體征。疼痛是由于植物神經(jīng)病變使部分胃腸道痙攣與擴張所致。神經(jīng)精神癥群一般在腹痛后出現(xiàn)，多表現(xiàn)為低熱、出汗、血壓波動、心動過緩、發(fā)作性心動過速，甚至有心前區(qū)疼痛；周圍神經(jīng)有病變者，嚴重可出現(xiàn)肢體松弛性癱瘓；病情嚴重患者，腹痛后出現(xiàn)延髓麻痹癥群，主要為下咽困難、呃逆、聲音嘶啞、心動過速，呼吸麻痹是本病的主要致死病因。4將患者尿液暴露于日光下可轉變?yōu)榧t色或茶色，這是本病一個很重要的特點。血卟啉病診斷ALA、PBG的定性定量測定可助診斷，PBG在發(fā)作期排出約為50－200mg/天(正常0－4mg/天)，ALA排出量為20－120mg/天(正常0－7/天)，確診有賴于PBG脫氨酶活性的測定。血卟啉癥是遺傳性疾病，臨床治療主要還是減輕癥狀和防止發(fā)作。根據(jù)血卟啉癥的臨床癥狀和體征，治療也是分兩個主要方面：

1.光感性皮膚損害的治療避免陽光照射，可用防曬霜；避免誘因，忌酒；有時需保肝治療?？捎靡恍┧幬餃p輕光敏感與皮損，如：阿的平，隔日口服50mg或

－胡蘿卜素60－180mg、核黃素20－40mg、維生素E60－180mg、消膽胺12g一天，分三次餐前口服，阻斷原卟啉的腸肝循環(huán)，促進其排出，以減輕光感與皮損。溶血嚴重患兒可考慮脾切除必要時輸血。

2.神經(jīng)精神損害的治療避免誘發(fā)因素。在急性發(fā)作期，可用葡萄糖10－15g/小時連續(xù)靜脈滴注緩解癥狀并防治再發(fā)，高糖高蛋白飲食也可防治急性發(fā)作。羥高鐵血紅蛋白能使AIP的急性發(fā)作迅速緩解。病程中應注意延髓麻痹癥狀，發(fā)現(xiàn)有呼吸麻痹，應立即用人工輔助呼吸并加以監(jiān)護。注意嘔吐與治療引起的水電解質(zhì)異常。

夾層動脈瘤腹痛伴血壓升高雙上肢血壓不等，上下肢血壓差增加彩超、MR可輔助診斷CTA可確診治療：降壓至休克水平主動脈置換腸系膜動脈栓塞多見于動脈粥樣硬化患者早期腹痛明顯，壓痛拒按腹腔穿刺可抽出血樣液體進展期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻表現(xiàn)可出現(xiàn)血水樣大便和嘔吐婦科腹痛0201030405卵巢囊腫蒂扭轉卵巢濾泡破裂、黃體破裂子宮內(nèi)膜異位盆腔炎宮外孕泌尿系疾病尿