傷寒論-小柴胡湯的研究與運(yùn)用思路

2024/11/15傷寒論1歡迎舒步《傷寒論》

醫(yī)學(xué)殿堂2024/11/15傷寒論2小柴胡湯的研究

與運(yùn)用思路廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論教研室張橫柳教授2024/11/15傷寒論3一、小柴胡湯方組剖析從藥物組成01柴胡——疏泄膽氣02黃芩——清泄膽熱03生姜半夏——和胃降逆，止嘔圣藥。04參棗草——補(bǔ)中益氣，防患于未然。05一疏一清，氣郁通達(dá)。06和解少陽(yáng)主藥，火郁得發(fā)07080910從藥物配伍及性味特點(diǎn)柴芩合用——苦降——寒、瀉姜夏相配——辛開——熱、瀉

參棗草——甘調(diào)——補(bǔ)

集寒熱補(bǔ)瀉于一方，既各奏其功，又相輔相成，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體，即本方之寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，達(dá)到疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)，故稱之“和”。二、小柴胡湯的現(xiàn)代

藥理研究清熱抗炎：日本學(xué)者認(rèn)為小柴胡湯抗炎作用有特定蛋白質(zhì)合成過(guò)程的參與，有人觀察到巨噬細(xì)胞培養(yǎng)液中加入本方提取液后，上清液中可發(fā)現(xiàn)這種特異性的蛋白質(zhì)。有人單味柴胡煎劑（5g/5g）對(duì)人工發(fā)熱，家兔有解熱降溫的作用。免疫調(diào)節(jié)：在調(diào)控免疫反應(yīng)方面具有多種復(fù)雜機(jī)理，其作用中以對(duì)免疫抑制狀態(tài)最為有效，但也能改善免疫亢進(jìn)模型，總之，其具有BRM的特點(diǎn)。3．改善A硬化。

4．改善肝功能損害。解郁理氣原理：天津南開醫(yī)院以IV給藥狗膽總管口括約肌，緊張度下降而有利膽，對(duì)家兔IV煙鹼引起腸管張力向上，再IV上述藥其緊張性下降，蠕動(dòng)變慢，幅度變小——解痙，如此可解釋和法之調(diào)整肝膽胃腸功能。有抑制組織胺，5—羥色胺所致血管通透性增高，效果勝賽庚定、撲爾敏。三、小柴胡湯實(shí)質(zhì)探討2024/11/15傷寒論12小柴胡湯與和法?！靶〔窈鷾珵楹徒庵ǚǎ踔僚c和法等同”，此說(shuō)雖無(wú)誤，但仍概念模糊，理解不深。從下面幾方面加以論證：內(nèi)經(jīng)：和“和于陰陽(yáng)，調(diào)于四時(shí)”——人體與自然協(xié)調(diào)“心和舌能知五味”——人體整體協(xié)調(diào)“和喜怒而安居處”——飲食起居，情緒的協(xié)調(diào)“氣和而生”——生理病理“因而和之是為圣度”——治則傷寒論“……與小承氣湯，微和胃氣”“口中和”，“衛(wèi)氣不和”——生理病理“復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”“總之，從論中原文來(lái)看，仲景之和法，似乎不用大發(fā)汗、大攻下，而用輕和方藥可緩解病情，稱之和解。③后世醫(yī)家之說(shuō)：2024/11/15傷寒論16后世一直把本方為和解之專劑，可能與成氏之說(shuō)有極大關(guān)系，成氏在《注解傷寒論》中云：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗，邪在里者，必蕩滌以為利。其與不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣，小柴胡湯為和解表里之劑也?！焙笫酪虺墒鲜亲⒔鈧牡谝患?，故均從其說(shuō)，并立了和法，而王叔和都未提出和法。③后世醫(yī)家之說(shuō)：2024/11/15傷寒論17后至程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所立八法中“和法”亦以小柴胡湯立論，這也是受成氏影響。后來(lái)程氏亦覺(jué)得自說(shuō)之“和法”范圍太小了，便把其他法門拉進(jìn)去。如清而和、溫和、消和，和之變化無(wú)窮，其實(shí)，清、溫、消法各有一定概念。程氏此說(shuō)又可能與景岳之說(shuō)而來(lái)。景岳說(shuō)：“和方之制，和其不和者也”，這話說(shuō)得很籠統(tǒng)，那一類不是制其不和呢？和法的概念何在？2024/11/15傷寒論18近代對(duì)和法概念，除內(nèi)經(jīng)論述及仲景和解表里，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)外，還擴(kuò)展調(diào)和臟腑，調(diào)和臟腑又以肝（膽）氣郁結(jié)為主導(dǎo)，損及臟腑，這種失調(diào)用和解之法，調(diào)和平衡，總之，凡不宜汗吐下（大的）溫、清、消、補(bǔ)等法，而在調(diào)和表里、營(yíng)衛(wèi)、臟腑中起作用和都可作為和法看待。這與現(xiàn)代免疫學(xué)為例，其中體液免疫與細(xì)胞免疫之不平衡常為疾病重要環(huán)節(jié)，合理使用免疫增強(qiáng)劑與免疫抑制劑，調(diào)和二者關(guān)系是一致，均可劃為和法概念。2．小柴胡湯的基本作用

——調(diào)整樞機(jī)/和解氣機(jī)小柴胡證的基本病機(jī)01——樞機(jī)不利02四、仲景本身的應(yīng)用2024/11/15傷寒論231．少陽(yáng)病因、病機(jī)；

2．少陽(yáng)病脈證：典型少陽(yáng)病因96，非典型少陽(yáng)癥，往來(lái)寒熱休作有時(shí)……五、古至今醫(yī)家應(yīng)用

——參考《臨證實(shí)用傷寒學(xué)》六、小柴胡湯運(yùn)用思路2024/11/15傷寒論2601有是證便用是方；02緊扣病機(jī)；03久治不愈/低熱不退，休作有時(shí)；04從七情所傷入手；05依97條“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”，在臨床辨治中意義：小柴胡湯由仲景所擬，針對(duì)邪犯少陽(yáng)致胃虛膽郁，三焦失樞的病機(jī)而設(shè)。小柴胡湯的臨床運(yùn)用除原文列舉的口苦，咽干，目眩，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，寒熱往來(lái)，休作有時(shí)，苔白，脈弦等脈證之外，如從原文97條中的“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”一句，更具指導(dǎo)臨床運(yùn)用。首先從“寒熱往來(lái)”之來(lái)由及其本質(zhì)而言，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：太陽(yáng)為“開”，陽(yáng)明為“闔”，少陽(yáng)為“樞”。故稱少陽(yáng)為樞機(jī)，處于半表半里。膽與三焦為少陽(yáng)之腑，膽在脅下，有疏泄作用，可通達(dá)表里內(nèi)外，外可從太陽(yáng)之開，內(nèi)可從陽(yáng)明之闔，開則為陽(yáng)，闔則為陰，故為“樞”。少陽(yáng)受邪，邪正相爭(zhēng)，進(jìn)退表里之間，勢(shì)必致開闔樞機(jī)不利，故稱為半表半里證，邪勝于正，由外向里則惡寒，正勝于邪，能抗邪外出，則發(fā)熱。由于正邪相爭(zhēng)各有進(jìn)退，從而導(dǎo)致寒熱往來(lái)，故寒熱往來(lái)是樞機(jī)不利，也是半表半里證之特征。其次，從“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”內(nèi)涵來(lái)看。96條的“寒熱往來(lái)”教材解為寒熱交替出現(xiàn)，雖無(wú)誤，但憑此解，在臨床就難于擴(kuò)大其運(yùn)用范圍。若從97條原文中的“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”一句，其內(nèi)涵就要豐富得多，更具有臨床指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”一句可視為寒熱交替出現(xiàn)，時(shí)發(fā)時(shí)止；惡寒發(fā)熱俱見(jiàn)，時(shí)發(fā)時(shí)止；發(fā)熱但不寒，時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有時(shí)；不發(fā)熱但寒，時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有定時(shí)；種種病證的正邪相爭(zhēng)，發(fā)作有時(shí)，此解顯然擴(kuò)展了寒熱往來(lái)的概念，不局限于寒熱交替出現(xiàn)之狹義上。如更進(jìn)一步擴(kuò)展“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”尚可視為“陰陽(yáng)往來(lái)”。因?yàn)椤昂睂訇?，“熱”屬?yáng)；“休”主靜屬陰，“作”主動(dòng)屬陽(yáng)，故稱之陰陽(yáng)往來(lái)，從本質(zhì)上講似沒(méi)有多大差別。寒熱往來(lái)的著眼點(diǎn)是“寒”與“熱”，休作有時(shí)的著眼點(diǎn)是“休”與“作”，均屬少陽(yáng)樞機(jī)不利所致。筆者認(rèn)為“寒熱往來(lái)”僅局限于“寒熱”之狹義的著眼點(diǎn)比較，那么休作有時(shí)之“休作”則包括種種病證或主要脈證之時(shí)發(fā)時(shí)止或發(fā)作有定時(shí)，這是著眼于廣義的陰陽(yáng)往來(lái)。這一推理是符合邏輯思維，更重要的是具有指導(dǎo)臨床意義。01“寒熱往來(lái)，休作有時(shí)”02惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)（五段教材）極少見(jiàn)03惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)，但時(shí)發(fā)時(shí)止，多見(jiàn)04惡寒發(fā)熱俱見(jiàn)，時(shí)發(fā)時(shí)止05發(fā)熱但不寒，定時(shí)如潮06不發(fā)熱但寒，定時(shí)如潮07正邪相爭(zhēng)08從陰陽(yáng)屬性考慮之，可稱之“陰陽(yáng)往來(lái)”仲景所擬小柴胡湯并沒(méi)提及本方可治癲癇及小兒多動(dòng)癥（MBD）。但筆者基于上述理解，結(jié)合臨床觀察所見(jiàn)癲癇患者發(fā)作的特征有二：一是發(fā)作時(shí)的癥狀呈現(xiàn)呆板性；二是時(shí)發(fā)時(shí)止，有不少患者的發(fā)作很有定時(shí)。再言，試用于臨床每每見(jiàn)效。又如MBD患兒的臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜多變，由于自控能力不足，一會(huì)兒玩這，一會(huì)兒玩那，一會(huì)喜笑，一會(huì)惱怒，動(dòng)作甚多而不定，極難集中精神聽(tīng)課或做作業(yè)，筆者不著眼于某一個(gè)癥狀，而是將這些種種癥狀變化多動(dòng)無(wú)常視為寒熱往來(lái)，休作有時(shí)，即辨為陰陽(yáng)往來(lái)，屬少陽(yáng)樞機(jī)不利所致，予小柴胡湯治療，亦收效。由是，經(jīng)方臨證運(yùn)用，一方面可從“有是證便用是方”原則著手辨治；二方面則遵循歷代名經(jīng)方家的經(jīng)驗(yàn)：“刻意精研，闡發(fā)幽微”及“于無(wú)字無(wú)方處著眼”。附100例MBD的臨床分析2024/11/15傷寒論38兒童輕微腦功能障礙綜合癥（minimalbraindysfunctionMBD），習(xí)稱兒童多動(dòng)癥,是兒童精神衛(wèi)生工作的重要問(wèn)題。近年來(lái)越來(lái)越為人們所重視，西藥治療迄今多沿用利他林、苯丙胺等藥物控制，但效果不理想，應(yīng)用中醫(yī)藥治療本病也逐漸開展。筆者以小柴胡湯加減治療本病，經(jīng)兩年來(lái)臨床觀察，取得較為滿意療效，茲介紹如下。病例來(lái)源及診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組患兒來(lái)自廣州市7所小學(xué)，參照國(guó)內(nèi)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）注意力渙散；（2）活動(dòng)過(guò)度；（3）情緒不穩(wěn)；（4）學(xué)習(xí)困難；（5）7歲以前發(fā)病，病程至少持續(xù)6個(gè)月以上。結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)、腦電圖、智力等檢查。排除精神發(fā)育不全、精神分裂癥、癲癇、多動(dòng)—穢語(yǔ)綜合癥、兒童情感性精神病等，或合并有上述疾病的MBD患兒，確診100例MBD患兒作為治療對(duì)象。100例患兒中年齡最大者14．2歲，最小者7歲，平均年齡10．5歲。將患兒隨機(jī)分為2組，其中中藥組80例，男57例，女23例。西藥組20例，男14例，女6例。

中藥組80例患兒初診時(shí)注意力渙散者75例，活動(dòng)過(guò)度者58例，情緒不穩(wěn)者50例，夜間遺尿者41例，眼眶黧黑者57例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者39例。西藥組20例患兒初診時(shí)注意力渙散者16例，活動(dòng)過(guò)度者13例，情緒不穩(wěn)者11例，夜間遺尿者8例，眼眶黧黑者12例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者9例。100例患兒中年齡最大者14．2歲，最小者7歲，平均年齡10．5歲。將患兒隨機(jī)分為2組，其中中藥組80例，男57例，女23例。西藥組20例，男14例，女6例。

中藥組80例患兒初診時(shí)注意力渙散者75例，活動(dòng)過(guò)度者58例，情緒不穩(wěn)者50例，夜間遺尿者41例，眼眶黧黑者57例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者39例。西藥組20例患兒初診時(shí)注意力渙散者16例，活動(dòng)過(guò)度者13例，情緒不穩(wěn)者11例，夜間遺尿者8例，眼眶黧黑者12例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者9例。中藥組80例患兒舌質(zhì)淡白者34例，舌淡紅者46例；舌體胖大者24例，有齒痕者13例；苔白膩者7例，苔薄白者50例，苔白者21例，苔黃白者2例；脈弦者42例，脈細(xì)者46例，脈緩者37例，脈弱者32例。西藥組20例患兒舌質(zhì)淡白者8例，舌淡紅者12例；舌體胖大者4例，有齒痕者3例；苔薄白者9例，苔白者7例，苔白膩者4例；脈弦者10例，脈細(xì)者10例，脈緩者11例，脈弱者8例。中藥組80例患兒，智力商數(shù)（IQ）低70者5例，70～85者34例，85～100者32例，100～115者8例，115以上者1例；腦電圖異常者33例。西藥組20例患兒，智力商數(shù)低于70者1例，70～85者9例，85～100者7例，100～115者3例；腦電圖異常者9例。智力檢查采用韋氏兒童智力量表，嚴(yán)格依照該量表的施則要求，對(duì)受檢者逐一測(cè)試，智力復(fù)查在患兒接受治療后三個(gè)月進(jìn)行。腦電圖檢查采用日本光電公司4317F/G腦電圖儀，治療前及治療后三個(gè)月各檢測(cè)一次。治療方法中藥組：以小柴胡湯加減：柴胡6～12克，黃芩5～10克，象牙絲10～15克，北芪30～60克，黨參10～15克，女貞子10～15克，淡竹葉5～10克。每日1劑，水煎分2次服，治療期間不用其他療法。1個(gè)月為1療程，1～3個(gè)療程評(píng)定療效。西藥組：利他林立5～15mg,每日服2次，療程同中藥組。結(jié)果療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀、體征消失，智商IQ提高10個(gè)單位或異常腦電圖基本恢復(fù)，半年隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征較大程度改善，智商IQ提高4個(gè)單位，腦電圖有改善。無(wú)效：臨床癥狀、體征、智力、腦電圖均改變不大或無(wú)改變。中、西藥組治療前后癥狀、01體征、智力變化情況022024/11/15傷寒論48表32兩組治療前后癥狀、體征變化比較組別例數(shù)注意力渙散活動(dòng)過(guò)度情緒不穩(wěn)夜間遺尿眼眶黧黑共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)中藥8068/7653/5846/5030/3542/5725/39西藥204/1612/138/112/83/124/9P值?0．05?0．05?0．05?0．01?0．01?0．01?0．05注：表中斜線上的數(shù)字為治療后癥狀消失人數(shù)，斜線下的數(shù)字為治療前人數(shù)。表33兩組治療前后智力變化比較（X±S）組別例數(shù)智力商數(shù)（IQ）P值治前治后中藥8088.59±10.3193.44±11.03?0．01西藥2087.71±10.9690.86±10.72?0．05中藥組80例治愈者23例，好轉(zhuǎn)者46例，無(wú)效者11例，有效率86．25%。西藥組20例，治愈者6例，好轉(zhuǎn)者12例，無(wú)效者2例，有效率90．0%，兩組有效率比較（P?0．05）。logo中藥組患兒腦電圖異常者35例，治療后顯著改善者27例。西藥組患兒治療前腦電圖異常者7例，治療后顯著改善者5例。中藥組患兒服藥后出現(xiàn)失眠者4例，頭痛者1例，惡心者3例，食欲下降者2例。西藥組患兒，服藥后出現(xiàn)失眠者5例，眩暈者1例，頭痛者6例，惡心者8例，食欲下降者10例。兩組比較，西藥組治療后出現(xiàn)副作用的情況較中藥組嚴(yán)重（P?0．01）。四、討論2024/11/15傷寒論52多動(dòng)、注意力渙散、情緒不穩(wěn)、夜間遺尿、眼眶黧黑、舌淡或淡紅而胖、脈弦細(xì)或緩弱等為MBD臨床最突出的表現(xiàn)，結(jié)合小兒“肝常有余，脾常不足”的特點(diǎn)，辨為肝盛脾弱。立平肝健脾法為主，根據(jù)小兒立法施治特點(diǎn)，平肝以和解肝膽；補(bǔ)脾以益氣和胃。藥用輕清升浮，因勢(shì)利導(dǎo)。又根據(jù)臨床實(shí)踐，宗小柴