手足口病-對兒科醫(yī)生的全面考量

手足口病

——對兒科醫(yī)生的全面考量張會豐副交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)縮瞳心跳減慢收縮支氣管

增強(qiáng)消化

收縮膀胱進(jìn)入深夜開始作用加強(qiáng)擴(kuò)瞳松弛支氣管心跳加快抑制消化刺激肝臟釋放葡萄糖

分泌腎上腺素和去甲腎上腺素松弛膀胱神經(jīng)系統(tǒng)自黎明開始作用逐漸加強(qiáng)病毒感染病毒血癥侵犯神經(jīng)交感神經(jīng)興奮腦干受傷兒茶酚胺風(fēng)暴肺循環(huán)增加全身血管收縮肺水腫、肺出血天堂循環(huán)衰竭發(fā)熱、皮疹

嗜睡、易驚、肢體抖動，肌陣攣心率增快、血壓升高、呼吸急促血壓高、四肢發(fā)涼、皮膚發(fā)花呼吸困難、肺部濕性羅音

血性泡沫痰

血壓下降

中國大陸分期普通病例

危重型重型重癥病例手、足、口臀部皮疹伴或不伴發(fā)熱

神經(jīng)系統(tǒng)受累

頻繁抽搐、昏迷呼吸困難、紫紺、肺部羅音、血性泡沫痰休克等循環(huán)功能不全嗜睡易驚譫妄肢體抖動肌陣攣

根據(jù)大陸分期治療措施普通病例

危重型重型重癥病例一般治療對癥處理

呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)通氣正性肌力藥物血管活性藥物保護(hù)重要臟器功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定控制高顱壓應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用免疫球蛋白鎮(zhèn)靜、止驚EV71是噬神經(jīng)性病毒01如同：脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯脊髓運(yùn)動神經(jīng)元02腦干藍(lán)斑受損，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮03兒茶酚胺風(fēng)暴04腎上腺素表現(xiàn)：心肌收縮力加強(qiáng)、心率增快、05呼吸加快、血糖升高06去甲腎上腺素表現(xiàn)：血管收縮、血壓升高07兒茶酚胺風(fēng)暴和臨床表現(xiàn)臺灣分期恢復(fù)期1手足口病期3自主神經(jīng)失調(diào)期2腦脊髓炎期4循環(huán)衰竭期根據(jù)臺灣分期，分層治療手足口病期循環(huán)衰竭期腦脊髓炎期自主神經(jīng)失調(diào)期恢復(fù)期一般治療對癥處理納洛酮酚妥拉明米力農(nóng)多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素早期無創(chuàng)通氣早期有創(chuàng)通氣糖皮質(zhì)激素降顱壓硝普鈉糖皮質(zhì)激素納洛酮降低顱內(nèi)壓腦脊髓炎階段的治療01甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d02氫化可的松3mg-5mg/kg·d03地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d04病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用05病情兇險大劑量沖擊療法，2-3天06甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d07地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d糖皮質(zhì)激素應(yīng)用03～0.1mg/kg，加入葡萄糖溶液靜滴每日一次，3～5天01負(fù)荷量20-40ug/kg泵點(diǎn)20-40ug/kg/h每次3-4小時，1-2次02用于腦炎、脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎等03納洛酮腦干腦炎時納洛酮經(jīng)典作用-拮抗阿片類藥物的作用改善呼吸，能增加呼吸頻率01降低二氧化碳分壓，改善通氣障礙02緩解低氧性呼吸衰竭03改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，明顯改善腦血流量04增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流量重新分布05保證腦干等重要部位的血液供應(yīng)06減輕腦水腫，緩解昏迷、偏癱等癥狀07非阿片受體作用抗氧化作用穩(wěn)定肝溶酶體膜，減少生物活性因子的釋放抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素A白三烯的合成和釋放，抑制血小板聚集防止DIC的發(fā)生恢復(fù)膜泵Na-K-ATP酶的功能使離子轉(zhuǎn)運(yùn)正常進(jìn)行，解除細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，減少或避免細(xì)胞死亡納洛酮的經(jīng)典作用-拮抗阿片類藥物的作用01改善呼吸，能增加呼吸頻率02降低二氧化碳分壓，改善通氣障礙03緩解低氧性呼吸衰竭04改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，明顯改善腦血流量05增加腦灌注壓，使缺氧后的腦血流量重新分布06保證腦干等重要部位的血液供應(yīng)07減輕腦水腫，緩解昏迷、偏癱等癥狀非特異的非阿片受體作用抗氧化作用穩(wěn)定肝溶酶體膜，減少生物活性因子的釋放抑制花生四烯酸代謝，減少血栓素A白三烯的合成和釋放，抑制血小板聚集防止DIC的發(fā)生恢復(fù)膜泵Na-K-ATP酶的功能使離子轉(zhuǎn)運(yùn)正常進(jìn)行，解除細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，減少或避免細(xì)胞死亡01滲透性脫水劑：20%甘露醇，滲透性利尿、降低血液粘稠度、02改善腦血流量、減少腦脊液生成、清除自由基等作用035～1g/kg（2.5-5ml/kg）,q4～6h04劑量偏大時，減量原則：先減劑量，后減次數(shù)，直至完全停藥05副作用：血容量增加，心衰；水、電解質(zhì)紊亂06甘油果糖：3-8ml/kg,1-2次/日，與甘露醇交替應(yīng)用07利尿劑：常用速尿，1～2mg/kg/次，每日2～3次08迅速降低血容量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓09一般病例，先用甘露醇，后用速尿10心功能不全者，以先用速尿，后用甘露醇控制顱內(nèi)高壓脫水療法液體療法1限制液量，保持水和電解質(zhì)平衡，原則“邊脫邊補(bǔ)”2急性期液量限制在40～60ml/kg/d3總量24小時內(nèi)均勻輸入，液體張力以1/2～1/4張4患兒處于輕度脫水狀態(tài)為宜5眼窩稍凹、皮膚彈性好6腎上腺皮質(zhì)激素：減輕腦水腫療效確切7血管源性腦水腫（血管滲透性增加）8首選地塞米松，0.4-0.6mg/kg，靜脈注射，每日1-2次9控制顱內(nèi)高壓02米力農(nóng)酚妥拉明03無創(chuàng)通氣-CPAP01硝普鈉自主神經(jīng)失調(diào)階段的治療酚妥拉明手足口病危重癥的發(fā)生基礎(chǔ)：兒茶酚胺風(fēng)暴病生理變化：全身小動脈收縮體循環(huán)壓力急劇升高針對“兒茶酚胺風(fēng)暴”的理想藥物酚妥拉明阻斷a受體，擴(kuò)張周圍血管減少回心血量，使右心房壓、肺動脈壓肺血管阻力及全身血管阻力下降使肺動、靜脈壓力同時下降，減輕肺瘀血酚妥拉明α腎上腺素能受體阻斷劑基本效應(yīng)：擴(kuò)張小動脈擴(kuò)張阻力小動脈血管床降低外周血管阻力，降低體循環(huán)血壓降低肺血管阻力，降低肺動脈壓擴(kuò)張動脈又?jǐn)U張靜脈,減輕心臟前后負(fù)荷顯著作為腎上腺能α-受體阻斷劑外周循環(huán)作用的主要特點(diǎn)：擴(kuò)張阻力小動脈血管床血流動力學(xué)的突出表現(xiàn)：降低外周血管阻力支氣管存在α受體存在受體興奮時可致支氣管收縮拮抗α受作用，舒張支氣管競爭性地阻斷去甲腎上腺素與a受體結(jié)合解除去甲腎上腺素的血管收縮作用使全身微循環(huán)得到改善酚妥拉明缺氧引起腸系膜微動脈收縮發(fā)生“中毒性腸麻痹”01酚妥拉明擴(kuò)張腸道微循環(huán)血管02治療“胃腸功能衰竭”，“中毒性腸麻痹”03酚妥拉明應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量11-2ug開始，3-5ug/kg/min，或更高劑量，3-6小時劑量范圍：2-20ug/kg/min224小時持續(xù)泵點(diǎn)3半衰期短，需要維持用藥4靜脈點(diǎn)滴,出現(xiàn)不同程度的鼻塞表現(xiàn)為哭吵不安、呼吸不暢,重者拒奶年長兒訴鼻不適、鼻塞5泵點(diǎn)不會出現(xiàn)鼻塞等癥狀6酚妥拉明劑量硝普鈉一氧化氮（NO）的直接供體較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑直接擴(kuò)張動、靜脈血管，血壓下降減輕心臟前后負(fù)荷，使心輸出量增加起作用時間快，一分鐘內(nèi)就可使血壓下降停藥1～3分鐘，藥效很快消失代謝產(chǎn)物為硫氰酸鹽大劑量容易發(fā)生硫氰酸鹽中毒劑量為1～5μg/kg.min(0.5-8ug/kg.min)作用強(qiáng)、起效快但持續(xù)時間短01肺水腫伴有周圍血管阻力明顯升高者效果顯著硝普鈉霧化吸入，降低先心病肺炎時肺動脈壓硝普鈉（5mg/ml），霧化吸入2-3ml，2-3次/日上下調(diào)整幅度為0.5μg/kg.min02硝普鈉01非洋地黃、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥02洋地黃類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用03兼具正性肌力和血管擴(kuò)張作用04血流動力學(xué)的純效應(yīng)方面與多巴酚丁胺相似05具有增加心排血量，降低左室充盈壓和輕度降低外周血管阻力06增加心肌收縮力和心輸出量，同時又能減輕心臟負(fù)荷07不增加心肌耗氧量08短期用于重癥充血性心衰09改善心功能，減輕呼吸困難、紫紺和肺部羅音米力農(nóng)米力農(nóng)作用機(jī)理抑制磷酸二酯酶III的活性使環(huán)磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加，Ca2+內(nèi)流加速，從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)過程，加強(qiáng)心肌收縮力擴(kuò)張血管作用也與血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度增加有關(guān)但對平滑肌的作用卻與心肌細(xì)胞相反血管平滑肌內(nèi)cAMP增加后，促使Ca2+外流，使細(xì)胞內(nèi)可用Ca2+濃度降低，平滑肌收縮耦聯(lián)過程受抑制，因而外周血管擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力減少磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）01正性肌力及血管擴(kuò)張作用02明顯改善心衰患者的血流動力學(xué)03不影響心率，也不增加心肌氧耗量04靜脈首次劑量25μg/kg0510min后，0.25-0.5μg/kg/min06每日米力農(nóng)總量為5mg07連用7～10天即應(yīng)停藥，不可長期用藥08米力農(nóng)手足口病—神經(jīng)源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生機(jī)制血液動力學(xué)異常血管通透性改變腎上腺素（去甲）大量釋放全身血管收縮，動脈血壓急增體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)肺循環(huán)過載肺水腫肺內(nèi)組織胺、緩激肽等釋放血管通透性增加血液成分滲透到肺泡內(nèi)肺水腫中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷交感神經(jīng)興奮肺泡內(nèi)壓力01膠體滲透壓02毛細(xì)血管靜水壓03毛細(xì)血管通透性04肺循環(huán)過載05血管通透性增加06持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病01邯鄲婦幼院022009年-2010年03早期給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)04治療1200人05總有效率95.8%持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病

當(dāng)重型手足口病發(fā)生腦干腦炎出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀者，即予CPAP輔助治療條件為：凡呼吸增快，呼吸頻率>40次/分的患兒合并下列狀況之一，可作為CPAP通氣指征年齡<1歲，心率>160次/分1-3歲，心率>150次/分，>3歲，心率>140次/分。

≤2歲，收縮壓>105mmHg，>2歲，收縮壓>110mmHg（除外發(fā)熱，哭鬧，疼痛刺激等因素）持續(xù)氣道正壓通氣輔助治療重癥手足口病根據(jù)患兒的年齡及病情選擇流速及氧濃度一般情況選擇合適的鼻塞，8L/min的流速將產(chǎn)生4-5cmH2O的CPAP當(dāng)患兒體溫下降呼吸，心率，血壓至正常范圍停用CPAP呼吸機(jī)一般應(yīng)用CPAP治療時間為48-96小時液體積聚在肺泡或肺的組織間隙中，形成肺水腫肺毛細(xì)血管內(nèi)外的液體交換由四個方面決定：毛細(xì)血管本身的通透性毛細(xì)血管靜水壓血液的膠體滲透壓肺泡內(nèi)壓力肺水腫的具體成因毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管靜水壓膠體滲透壓肺泡內(nèi)壓力DCAB神經(jīng)源性肺水腫的無創(chuàng)通氣治療優(yōu)先應(yīng)用“無創(chuàng)通氣”-CPAP（簡稱，C派）持續(xù)氣道正壓，C派，CPAPContinuousPositiveAirwayPressure如何實(shí)現(xiàn)CPAP1、水封瓶CPAP：方法簡便易行2、專用CPAP儀：如infantflowsystem、StephanCPAP，也有國產(chǎn)3、呼吸機(jī)CPAP功能多巴胺01多巴酚丁胺02腎上腺素03去甲腎上腺素04循環(huán)衰竭階段的治療多巴胺小劑量2～5μg/kg.min，腎臟保護(hù)作用主要興奮多巴胺受體腎及腸系膜血管擴(kuò)張腎血流量及腎小球?yàn)V過率增加尿量及鈉排泄量增加中等劑量5-15μg/kg.min，正性肌力作用主要興奮?1-受體，增加心肌收縮力大劑量>15μg/kg.min，升高血壓作用主要興奮α1-受體，減少腎血流引起周圍血管和肺血管阻力增加心率加快，增加心肌氧耗量

010203040506興奮β和α受體01最大優(yōu)點(diǎn)：興奮心臟，但不明顯增加心率02興奮心臟作用優(yōu)于多巴胺03不能興奮多巴胺受體，不能擴(kuò)張腎血管04也不能改善腎血流量05常用劑量為2.5～15ug/(kg.min)靜脈泵點(diǎn)06多巴酚丁胺應(yīng)用β受體興奮→心率↑，心肌收縮力↑→心輸出量↑3腎上腺素能α和β受體興奮劑1α受體興奮→周圍血管收縮→動脈血壓升高2腎上腺素能引起全身小動脈、小靜脈收縮01（但冠脈血管擴(kuò)張）02外周阻力增高，血壓上升03增加心、腦等重要器官的血流灌注04小劑量靜脈滴入能增加心肌收縮和心輸出量05恢復(fù)心肌代謝和功能，有利于休克的恢復(fù)06由小劑量開始