老年肺部感染致急性呼吸衰竭的

老年肺部感染致急性呼吸衰竭

的機(jī)械通氣治療病情重易合并多種病原菌感染基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、高血壓、COPD等。常伴有意識(shí)障礙，自主咳痰能力差易導(dǎo)致菌血癥及MODF抗生素應(yīng)用受限呼吸衰竭后行機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)老年肺部感染的臨床特征與機(jī)械通氣相關(guān)老年

呼吸生理特點(diǎn)肺順應(yīng)性降低呼吸道過濾功能下降呼吸器協(xié)同功能差氣體交換功能降低對(duì)缺氧和二氧化碳刺激反映下降呼吸肌肌力下降020103050604與機(jī)械通氣相關(guān)老年

呼吸生理特點(diǎn)PAP、PVR增加01心肺儲(chǔ)備功能差、睡眠反應(yīng)下降---SAS02氣道阻力下降03RV、FRV增加04小氣道阻力增加05肺部感染致急性呼吸衰竭

的病理生理學(xué)機(jī)制感染-肺泡充血水腫或肺間質(zhì)水腫或肺泡上皮細(xì)胞透明膜形成-DLco下降-PaO2下降。01肺順應(yīng)性下降-FRC下降-PaO2下降02感染-氣道分泌物增加-通氣功能障礙-PaCO2增高。03感染-小氣道功能受損-肺泡通氣量下降-PaCO2增高。04肺泡-大氣壓差形成。吸氣時(shí)氣道壓>肺泡壓，空氣->肺泡，呼氣時(shí)釋去呼吸道開口壓力，氣體自肺泡排出。1分類：2定量（容）型：容量切換，吸氣時(shí)通氣量穩(wěn)定，氣道阻力大。3人工呼吸機(jī)的工作原理及類型定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，潮氣量變化。定時(shí)型：時(shí)間切換，通氣壓力受呼吸道阻力影響流速轉(zhuǎn)換型。高頻通氣。人工呼吸機(jī)的工作原理及類型呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，既應(yīng)開始機(jī)械通氣治療：01020304RR>正常3倍或<1/3者。自主VT<正常1/3者。VD/VT>60%者。05肺活量〈10-15ml/kg者。老年病人行機(jī)械通氣指征PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。010203PaO2<正常值1/3者。P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。老年病人行機(jī)械通氣指征P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧)者。最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）。肺內(nèi)分流（Qs/Qt）>15%者。010203老年病人行機(jī)械通氣指征禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量前；嚴(yán)重肺出血；心肌梗塞；01.活動(dòng)性肺結(jié)核。02.出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。03.禁忌癥或相對(duì)禁忌癥BDFACE與病人的連接：氣管插管（經(jīng)鼻、經(jīng)口）；喉罩。鼻/面罩；氣管切開；經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的比較：呼吸機(jī)的操作方法優(yōu)點(diǎn)：適合急救場(chǎng)合；01減少死腔量；02管腔相對(duì)大吸痰容易。03缺點(diǎn)：導(dǎo)管容易移位、脫出；04清醒病人不易長(zhǎng)時(shí)間耐受；05口腔護(hù)理不方便；06可引起牙齒、口腔出血。07經(jīng)口01優(yōu)點(diǎn)易于耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)。02易于固定。03便于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食。04缺點(diǎn)管腔小，吸痰不方便。05不易迅速插入，不適于急救。06易發(fā)生鼻出血，鼻骨折。07可有鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。經(jīng)鼻通氣方式的選擇方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科01.連續(xù)強(qiáng)制通氣方式---CMV；01間歇強(qiáng)制通氣方式—IMV或同步02IMV—SIMV；03壓力支持通氣方式—PSV；04壓力控制通氣方式—PCV；05強(qiáng)制（最小）分鐘氣量通氣—MMV；06吸氣相送氣方式成比率通氣—PAV；結(jié)合方式—SIMV+PSV，呼氣延遲，嘆氣。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式—PRVC；容量支持通氣方式—VSV；吸氣相送氣方式反比通氣—IRV。01呼氣末狀態(tài)調(diào)定呼氣末正壓—PEEP；呼氣末負(fù)壓—NEEP。02吸-呼切換方式持續(xù)氣道正壓—CPAP；01壓力釋放通氣—PRV；02雙時(shí)相間歇?dú)獾勒龎骸狟iPAP。03雙相狀態(tài)調(diào)定間歇正壓通氣---IPPV或

機(jī)械控制通氣---CMV定容IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)：TV，F(xiàn)，Ti和Tp,T切換,Raw或C變化，通氣量恒定，易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：構(gòu)造簡(jiǎn)單，易操作，使用方便。缺點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗，通氣過度或不足，呼吸機(jī)依賴。Tp計(jì)算CS，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，TE/Ti<15%,用于肺泡萎陷或CS差的病人。間歇正壓通氣----IPPV或機(jī)械控制通氣------CMVPEEPTpTiTEIPPV周期壓力峰壓定容IPPV0平臺(tái)壓時(shí)間0流速間歇指令性通氣----IMV定義：自主呼吸+IPPV，

總

MV=機(jī)械MV+自主MV。分類：1.單純IMV，2.同步IMV（SIMV）。優(yōu)點(diǎn)：1.保證有效通氣；2.利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段；3.減少通氣不足或過度機(jī)會(huì)；

4無(wú)人機(jī)對(duì)抗。缺點(diǎn)：1.病情惡化，自主呼吸停止發(fā)生通氣不足或缺氧。2.呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲勞。觸發(fā)窗01002PEEP03峰壓04壓力05時(shí)間06觸發(fā)水平07SIMV08時(shí)間09010流速11SIMV的氣道壓力和流速圖定義：自主吸氣開始--呼吸機(jī)送氣達(dá)到PS-吸氣流速/最高流速=25%--呼氣。A特點(diǎn)：1.完全自主呼吸；2.TV=PS+自己吸氣；據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)自主f,Pins,T。3.作功減少，舒適，利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。B用途：1，呼吸肌功能減弱者；2，撤機(jī)手段；3，與CPAP，SIMV，MMV合用保證通氣量和氧合。4，使人機(jī)協(xié)調(diào)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。C不足：自主呼吸變化--通氣不足或過度。D壓力支持通氣-----PSV0流速時(shí)間0PEEPPS水平氣道壓時(shí)間觸發(fā)水平PSV的氣道壓力和流速圖呼氣末正壓---PEEP概念：呼氣終末氣道壓〉大氣壓。主要作用：頂托作用---小氣道開放--CO2排出。呼氣末肺泡膨脹--FRC----利于氧合。主要適應(yīng)證：低氧血癥，尤其是ARDS；2肺炎，肺水腫；3大手術(shù)后預(yù)防和治療肺不張；4COPD患者，支撐小氣道---利于CO2排出。PEEP的不利影響：Pmean:心血管影響成正比=PEEP+Ppeak+Pplat+Ti。C--LCS：不好，影響小。右心前負(fù)荷下降。后負(fù)荷增加。胸內(nèi)壓增加--ICP；門靜脈回流--消化系充血。成人PEEP>15--20cmH2O,兒童>12cmH2O，有不良影響。最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高，F(xiàn)iO2最低，無(wú)循環(huán)不利影響最小PEEP。一般10cmH2O，多數(shù)為4--6cmH2O。相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，低血容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。PEEP1呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科吸入氧濃度（FiO2）:初上機(jī)時(shí)可高濃度吸氧，時(shí)間盡量的短，常用值<45%；>50%時(shí)警惕氧中毒；01潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計(jì)；02呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用范圍12-22次/分；1吸呼比率（I/E）：依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2；2呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。01壓力支持水平：應(yīng)用于撤機(jī)階段，據(jù)潮氣量調(diào)定PS水平。02呼吸末壓力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；03呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于–1--3cmH2O；流量觸發(fā)問題；氣流波形（Waveform）：減速波可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；壹貳呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定01.吸氣流速：多在40-60L/min。02.關(guān)于嘆氣（sigh）呼吸的應(yīng)用:嘆氣呼吸常用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣中。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定方保民01衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科02呼吸機(jī)的撤離呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的撤離（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程（簡(jiǎn)稱撤機(jī)）。目前撤機(jī)主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。以下指標(biāo)對(duì)估計(jì)病人的自主呼吸能力有幫助。呼吸泵功能的判定：撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。肺活量>10-15ml/kg,第一秒末時(shí)間肺活量>10ml/kg（理想體重）。020103撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想體重）。靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MMV）>2×MV。呼吸頻率（RR）<25-30breats/min。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤機(jī)；若為80-105，撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無(wú)胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cmH2O，過度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握張力時(shí)間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDImax），隔肌電圖（EMG），肺-胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對(duì)呼吸泵功能作出判斷.撤機(jī)前動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg(FiO2<40%)。1肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).2PaO2/FiO2>300。3動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：氣體交換能力的判定氣體交換能力的判定撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓達(dá)到基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD病人達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中二氧化碳分壓上長(zhǎng)幅度<8mmHg.1PH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著下降。2肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。3死腔氣量與潮氣量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。氣體交換能力的判定氣體交換能力的判定反應(yīng)組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)—混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，血乳酸水平，氧輸送量和氧消耗量，胃粘膜內(nèi)PH（PHi）等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交換能力，預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。01020304使用T型管間斷撤機(jī)。使用CPAP方式撤機(jī)。IMV/SIMV方式撤機(jī)。PSV方式撤機(jī)。撤機(jī)的技術(shù)方法SIMV和PSV方式并用撤機(jī)。此為目前最常用的撤機(jī)方式。保證一定的MV，防止呼吸肌疲勞。01MMV撤機(jī)方式。02BIPAP方式撤機(jī)。03PRVC，VSV，ASV方式撤機(jī)。04撤機(jī)的技術(shù)方法確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，無(wú)明顯舍后墜或喉頭水腫。01拔管前宜禁食，拔管前1-2小時(shí)肌注5-10mg地塞米松。02充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。03拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法01于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。拔管后吸氧濃度應(yīng)高于機(jī)械通氣時(shí)10%。拔管后鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。0203拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法拔管后密切觀察病人的主訴，呼吸，心率和血?dú)獾淖兓胄r(shí)后復(fù)查血?dú)?。高危病例隨時(shí)作好再插管準(zhǔn)備.2上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科接上呼吸機(jī)吹2-4次；注入無(wú)菌生理鹽水5-10ml；當(dāng)SpO2>95%時(shí)，斷開呼吸機(jī)；吸痰前，按呼吸機(jī)面版上的SUCTION；或?qū)iO2調(diào)至100%。吸痰方法：吸痰對(duì)機(jī)體的危害。上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開呼吸機(jī)；01用無(wú)菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2的變化。02注：在吸痰全過程中，務(wù)使SpO2>95%。03嚴(yán)重病例至少SpO2>90%。04上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)3氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科01目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法：充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。0203氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開始呼氣時(shí)，用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。01按同樣方法，清除2—4次，基本清除囊上滯留物。02氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖呼氣吸氣吸氣呼氣未放氣囊時(shí)放氣囊時(shí)氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖吸氣末呼氣吸氣始呼氣4方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策氣壓傷或容積損傷:如肺泡上皮損傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫、腹膜后氣腫、皮下氣腫、心包積氣等.發(fā)生率5%--15%。獲得性院內(nèi)感染:獲得性肺炎最多見,亦稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,發(fā)生率49%.1消化系統(tǒng):2上消化道出血,6%--30%.3肝功能損害。4機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策腎功能損害和水鈉潴留:CO下降,GRF減少,ADH及腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)及ANP等的改變.CNS:顱內(nèi)壓增高.呼吸肌依賴.機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策2心血管系統(tǒng):3心輸出量減少及低血壓;1通氣不足或過度通氣.5深部靜脈血栓形成.4心率不齊;機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策5機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科一般監(jiān)測(cè)生命體征:T,RR,P,BP；03物理檢查；04X線和ECG檢查;05其它:血常規(guī),尿常規(guī),尿量,尿06比重和尿滲透壓監(jiān)測(cè)。0102機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)1VD/VT=(PaCO2–PECO2)/PaCO2.32VT(8-10ml/kg)和VE(<13L/min).通氣功能的監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)01呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)02氣道壓:03PIP<20cmH2O,04Pplat=9-13cmH2O;05呼氣末壓力:PEEP或CPAP06和內(nèi)源性PEEP可能；機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)Pmean與PIP,Pplat,PEEP,I/E有關(guān)；對(duì)循環(huán)功能產(chǎn)生影響。RAW=(PIP-Pplat)/氣流流量，2-3cmH2O*L/s.)胸肺順應(yīng)性：CT=VT/（Pplat-PEEP）60-100ml/cmH2OCD=VT/（PIP-PEEP）50-80ml/H2O.呼吸功：正常1%-3%氧耗，COPD24%。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)氣體交換功能的監(jiān)測(cè)01PaO2站位02PaO2=104.2-0.27*Age(mmHg.)03臥位04PaO2=103.5-0.42*Age(mmHg)05PtcO2=90%PaO206SaO207機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)3241CaO2=1.39*Hb+0.003*PaO2PtcCO2=1.55*PaCO2.PvO2,CvO2,SvO2.反映組織細(xì)胞氧合；CvO2=CaO2-VO2/QTPaCO2=VCO2*0.863/VA(35-45mmHg).氣體交換功能的監(jiān)測(cè)STEP1STEP2STEP3STEP4PECO2,VCO2,機(jī)體代謝指標(biāo)PetCO2FetCO2.CO2波形圖：P(A-a)DO2=PAO2-PaO2,PAO2=(PB-47)*FiO2-PaCO2*1.25氣體交換功能的監(jiān)測(cè)P(A-a)DCO2.01PaO2/FiO2=430-56002PaO2/PAO2>0.78.03Qs/Qt=C’CO2-CaO2/C’CO2-CvO2*100%(<5%).04氣體交換功能的監(jiān)測(cè)0102030405呼吸肌功能監(jiān)測(cè)MIP=-4.90-9.80kPa，MEP=4.8-56kPa,反映膈肌收縮功能。7kPa,反映咳嗽及排痰能力.最大跨隔壓（Pdi）=7.84-機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)膈肌張力-時(shí)間指數(shù)（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）,反映膈肌貯備功能，膈肌限制時(shí)間（Tlim）.呼吸肌功能監(jiān)測(cè)MPAP10~18mmHg4PAOP(PCWP)2~12mmHg,5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1CVP(RAP):0~10cmH2O.2MAP85-95mmHg3CI=CO/SA2.5~3.5L/(min*m2)6機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)01SVR=80(MAP-CVP)*CI1200~1800(dyn*s)/(cm*m)02PVR=80*(MPAP-PAOP)*CI150~250(dyn*s/(cm*m)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-CvO2)3~5%VO2(Fick)=CI(CaO2-CvO2)*10180~200ml/(min*m2)0102血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣對(duì)生理

功能的影響方保民0102衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科氣道壓、肺泡壓和胸腔壓增高。01氣道阻力應(yīng)綜合評(píng)價(jià)。02提高肺順應(yīng)性。肺容積增大。03解剖、肺泡無(wú)效腔減少，儀器無(wú)效腔增大；04呼吸生理影響2018對(duì)肺泡通氣及氣體分布的影響。012019通氣量=（VT-無(wú)效腔）*RR。022020V/Q=0.8起雙相影響。032021DL增加。042022自主呼吸興奮性受抑制。05呼吸生理影響短期呼吸肌疲勞減輕。呼吸肌休息治療。RMR）。長(zhǎng)期上機(jī)呼吸肌萎縮。氧離曲線左移，使組織氧合改善。呼吸生理影響靜脈回流和右心前負(fù)荷下降；后負(fù)荷減少后增加。PVR及右心后負(fù)荷增加；左心前負(fù)荷增加后減少。順應(yīng)性減少。01020403循環(huán)功能的影響心肌收縮力下降，冠脈血流相對(duì)減少。01肺血流減少；腦血流減少，顱壓下降；02腎血流減少。肝淤血；血壓下降。03循環(huán)功能的影響胃腸粘膜上皮損傷；01胃腸道PH值下降；02胃腸道血流減少；03胃腸道防御功能下降；04肝門靜脈血流下降；05膽汁分泌受阻—黃疸。06消化功能的影響ADH、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加；ANP減少。腎灌注減少及腎血流重新分布；腎功能的影響腦血流量減少，01腦血流量=（MBP-顱內(nèi)壓）/血管阻力。02顱內(nèi)壓增加。03CNS的影響攝入不足；01.消耗增加。01.對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響6機(jī)械通氣治療呼吸衰竭

的相關(guān)問題點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的正文已經(jīng)經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜。改善或維持動(dòng)脈氧合1改善低氧血癥：適當(dāng)FIO2下，2SaO2》90%PaO2》60mmHg3提高氧輸送：PaO2、Hb、CO4支持肺泡通氣：5使肺泡通氣量維持正常水平，PaCO26ARDS，肺泡容積減少，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，小潮氣量，PHC概念7機(jī)械通氣的生理目標(biāo)維持或增加肺容積A易被忽視B肺容積減少：肺不張、ARDS、肺部感染、肺水腫是呼吸窘迫、低氧血癥和肺順應(yīng)性明顯降低的原因。C應(yīng)用控制性肺膨脹、間歇性高水平PEEP、嘆息（Sigh）、俯臥位通氣等肺泡復(fù)張，可增加呼氣末肺泡容積（FRC），改善呼吸窘迫和低氧血癥。D機(jī)械通氣的生理目標(biāo)減少呼吸功正常：呼吸肌氧需/全身1%-3%呼吸困難或窘迫：20%-50%其它器官缺氧導(dǎo)致或加重MODS，及時(shí)機(jī)械通氣治療可減少M(fèi)ODS的發(fā)生。機(jī)械通氣的生理目標(biāo)糾正低氧血癥改善肺泡通氣量增加FRC降低氧耗糾正急性呼酸：CO2不一定正常緩解呼吸窘迫機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)防止或改善呼吸肌疲勞1保證鎮(zhèn)靜劑和肌松劑使用安全2減少全身和心肌耗氧3降低顱內(nèi)壓：通過控制性的過渡通氣4促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定：5機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)個(gè)體化原則：如嚴(yán)重ARDS，小VT，PHC輕度ARDS：可接近正常氧輸送原則：目的保證氧輸送，改善組織缺氧。氧分壓是片面的。過高的通氣條件干擾循環(huán)，使動(dòng)脈氧分壓的提高已心排出量下降為代價(jià)，則降低氧輸送，加重組織缺氧，使呼吸治療得不償失，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及氧輸送監(jiān)測(cè)對(duì)機(jī)械通氣的危重病患者是非常必要的。123急性通氣實(shí)施中應(yīng)遵循的原則機(jī)械通氣不當(dāng)可引起呼吸及相關(guān)肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，不但可加重肺損傷，而且對(duì)正常肺組織，可導(dǎo)致肺損傷。因此，機(jī)械通氣時(shí)堅(jiān)持肺保護(hù)原則就顯得很重要。不應(yīng)把正常生理指標(biāo)作為機(jī)械通氣的目標(biāo)，如ARDS肺容積明顯減少，應(yīng)采取允許性高碳酸血癥的通氣策略，為防止肺泡跨壁壓過高，應(yīng)保證氣道平臺(tái)壓力低于35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。3.肺保護(hù)原則01動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、分鐘通氣量、PEEP及內(nèi)源性PEEP等呼吸生理參數(shù)。02氣道必陷或內(nèi)源性PEEP導(dǎo)致的動(dòng)態(tài)肺過度充氣，常被忽視。監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEP，才有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治動(dòng)態(tài)肺過度充氣，避免其不良影響。03監(jiān)測(cè)Spo2、呼氣末二氧化碳等，確保機(jī)械通氣能夠有效的改善通氣和換氣功能。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則機(jī)械通氣不當(dāng)，可加重肺損傷，可引起或加重肺外器官衰竭即MODS。01機(jī)械通氣對(duì)肺外器官的影響主要與循環(huán)干擾有關(guān)。一般情況下，不明顯，02血容量明顯不足或休克的患者，對(duì)循環(huán)具有一定抑制作用。靜脈回心血量減少和心輸出量降低，導(dǎo)致循環(huán)更不穩(wěn)定和腸道等內(nèi)臟器官灌注降低。03影響程度與機(jī)械通氣條件和患者代償能力等因素有關(guān)。045.MODS防止原則：特別是注意到不適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣激活和放大肺部炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致炎癥介質(zhì)向循環(huán)系統(tǒng)移位，可能導(dǎo)致或加重MODS。10年前，僅有13%的ARDS死于呼吸衰竭，大多數(shù)患者死于肺外器官衰竭或MODS，但機(jī)制不清楚。ARDS機(jī)械通氣對(duì)急性呼吸衰竭的治療影響從肺部擴(kuò)展到全身各器官，215以大潮氣量和低PEEP為特征的傳統(tǒng)機(jī)械通氣策略，明顯加重ARDS肺部炎癥反應(yīng)，不合理的機(jī)械通氣治療時(shí)ARDS向MODS發(fā)展，增加ARDS病死率。4肺泡和間質(zhì)中炎癥介質(zhì)和毒素向毛細(xì)血管移位，介導(dǎo)或加重MODS。3導(dǎo)致正常肺組織中炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)釋放，最近美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）組織的多中心隨機(jī)研究顯示，與傳統(tǒng)大潮氣量（11.8ml/kg）比較，小潮氣量（6.2ml/kg）+最佳PEEP明顯縮短ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間，而且病死率顯著降低（分別為39.8%和31.0%）。01應(yīng)用小潮氣量+最佳PEEP為主要內(nèi)容的肺保護(hù)性通氣策略，不僅是重要的肺支持性治療措施，也成為ARDS病因性治療及MODS防治的重要手段。02采用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣策略，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及其介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而防治MODS，是必須重視的問題。03機(jī)械通氣模式選擇

的幾個(gè)問題氣道阻力升高或胸肺順應(yīng)性降低時(shí)，氣道峰值壓力和平臺(tái)壓力升高，易導(dǎo)致氣壓傷。恒速氣流，吸氣早期的氣流不足，使患者感覺“空氣饑餓”，須額外做功，自主呼吸較強(qiáng)的患者尤為突出；容量控制通氣（VC）：潮氣量穩(wěn)定，但也有局限性：控制通氣，清醒患者常不耐受，需鎮(zhèn)靜劑使患者與呼吸機(jī)同步；壓力控制與容量控制的選擇壓力控制與容量控制的選擇PC采用減速氣流，較符合生理需要，降低吸氣早期的呼吸功，同時(shí)吸氣早期流速較高，有助于使塌陷肺泡復(fù)漲。氣道壓力能過限制在一定范圍，減少氣壓傷發(fā)生。但PC潮氣量不穩(wěn)定，潮氣量不僅與PC壓力有關(guān)，還與胸肺順應(yīng)性和氣道阻力有關(guān)，應(yīng)用PC時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)潮氣量。對(duì)于氣道阻力和順應(yīng)性不穩(wěn)定的患者，宜采取VC，而對(duì)于吸氣流速要求較高的患者，以及容易發(fā)生氣壓傷，需要限制氣道壓力的患者（如ARDS），應(yīng)采取PC。反比通氣（IRV）中壓力和容量控制模式的選擇生理狀態(tài)時(shí)，吸氣時(shí)間較呼氣時(shí)間短，通常吸呼比為1：1.5～1：3。IRV是延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的一種通氣方式，吸氣時(shí)間較呼氣時(shí)間長(zhǎng)，通常吸呼比為1～2：1，最高可達(dá)4：1。IRV通過延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，提高平均氣道壓力，促進(jìn)肺泡復(fù)張。同時(shí)呼氣時(shí)間縮短，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，有利于增加功能殘氣量，改善低氧血癥。反比通氣（IRV）中壓力和容量控制模式的選擇IRV包括PC-IRV和VC-IRV.治療嚴(yán)重低氧血癥的急性呼吸衰竭時(shí)是否應(yīng)采用IRV，以及應(yīng)采用PC-IRV還是VC-IRV，一直存在爭(zhēng)議。以往認(rèn)為PC-IRV優(yōu)于VC-IRV，可避免氣道峰值過高而防治氣壓傷，同時(shí)吸氣時(shí)間延長(zhǎng)而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，明顯改善氧合。但臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示，與傳統(tǒng)的VC或PC相比，PC-IRV明顯改善ARDS低氧血癥。但若測(cè)定內(nèi)源性PEEP，調(diào)整外源性PEEP，使總PEEP水平和潮氣量等相同時(shí)，PC-IRV/VC-IRV與PC/VC在改善氧合方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，而且PC-IRV與VC-IRV也無(wú)明顯差異。以往研究中IRV改善氧合優(yōu)于正比通氣，可能是由于IRV導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP，加上外源性PEEP，使總PEEP水平提高有關(guān)。如未監(jiān)測(cè)內(nèi)源性PEEP，則造成IRV改善氧合的假象。說(shuō)明IRV改善氧合并不優(yōu)于正比通氣，其關(guān)鍵在于總PEEP水平是否適當(dāng)。010302存在自主呼吸的患者，自主呼吸可在雙壓力水平上進(jìn)行。呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的兩種不同壓力水平進(jìn)行通氣。氣道壓力在高壓與低壓之間周期性的轉(zhuǎn)換，BIPAP是一種定時(shí)改變持續(xù)氣道正壓（CPAP）水平的系統(tǒng)，氣道雙向正壓通氣（BIPAP）BIPAP包括了從PC到自主呼吸或CPAP各種不同輔助程度的通氣模式。01無(wú)自主呼吸時(shí)，BIPAP實(shí)際上就是PC，如果高壓時(shí)間比低壓時(shí)間長(zhǎng)，則為PC-IRV；02有自主呼吸時(shí)，自主呼吸可在高、低壓兩個(gè)水平上進(jìn)行，其中高壓水平的自主呼吸相當(dāng)于CPAP，當(dāng)設(shè)置壓力支持（PS）時(shí)，在低壓水平水平上按PS壓力水平給予支持，保持了自主呼吸，減少了人機(jī)對(duì)抗；03當(dāng)高壓與低壓水平相同時(shí)，即CPAP。與VC-IRV比較，BIPAP能更好的改善氧合和肺內(nèi)分流，而且具有較低的平均氣道壓力，全身氧輸送略有升高。04氣道雙向正壓通氣（BIPAP）平均氣道壓力低，防止氣壓傷；保持不同的水平的CPAP，有效促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合；雙向壓力和時(shí)間可隨意調(diào)整，包括了不同輔助程度的通氣模式，適用范