前置胎盤(pán)的診斷、預(yù)防和處理

前置胎盤(pán)的診斷、預(yù)防和處理

前置胎盤(pán)PlacentaPrevia

教學(xué)目的與要求了解前置胎盤(pán)的病因及其對(duì)母兒的危害。01.熟悉前置胎盤(pán)的定義和分類(lèi)。02.掌握前置胎盤(pán)的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則。03.胎盤(pán)正常位置在哪里？DefinitionDefinition妊娠28周以后，胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。多次流產(chǎn)及刮宮高齡初產(chǎn)產(chǎn)褥感染剖宮產(chǎn)史多孕多產(chǎn)孕婦不良習(xí)慣輔助生殖技術(shù)受孕子宮形態(tài)異常妊娠中期B超提示胎盤(pán)前置狀態(tài)高危人群病因子宮內(nèi)膜損傷：多次刮宮、分娩、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕。01胎盤(pán)異常：胎盤(pán)面積過(guò)大，如多胎妊娠、副胎盤(pán)、膜狀胎盤(pán)02受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩03根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分：1完全性前置胎盤(pán)（中央型前置胎盤(pán)）2部分性前置胎盤(pán)3邊緣性前置胎盤(pán)低置胎盤(pán)：胎盤(pán)邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。臨床上以處理前最后一次檢查來(lái)決定分類(lèi)。4分類(lèi)CompleteplacentapreviaPartialplacentapreviaMarginalplacentapreviaCLASSIFICATION宮頸內(nèi)口完全被胎盤(pán)覆蓋0102（COMPLETEPLACENTAPREVIA）完全性前置胎盤(pán)（CENTRALPLACENTAPREVIA）又稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)

（PARTIALPLACENTALPREVIA）宮頸內(nèi)口部分被胎盤(pán)覆蓋邊緣性前置胎盤(pán)

（MARGINALPLACENTALPREVIA）胎盤(pán)下緣附著于子宮下段，到達(dá)但未超越宮頸內(nèi)口

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)（perniciousplacentaprevia）：指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%。01非兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。02根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度分為：臨床表現(xiàn)(CLINICALFINDING)妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生的陰道流血.無(wú)誘因、無(wú)痛性、反復(fù)發(fā)作發(fā)生的早晚、次數(shù)及出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有很大關(guān)系.完全性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間多在妊娠28周左右，稱(chēng)為“警戒性出血”。01癥狀020102孕婦全身情況與出血成正比.子宮軟、無(wú)壓痛；子宮大小同妊娠月份.胎頭高浮，常發(fā)生胎位異常.如胎盤(pán)附著于前壁，在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤(pán)雜音.臨產(chǎn)時(shí)宮縮呈陣發(fā)性，間歇期子宮松弛.反復(fù)出血或一次性出血量過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。體征臨床表現(xiàn)病史+體征01輔助檢查02產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜.03診斷妊娠晚期無(wú)痛性陰道出血.多次刮宮、分娩史、子宮手術(shù)史.孕婦有不良生活習(xí)慣.輔助生殖技術(shù)或高齡孕婦、雙胎等病史.病史輔助檢查B超核磁共振（MRI）超聲檢查前壁胎盤(pán)、膀胱充盈有助診斷.1三最:最簡(jiǎn)單、最安全、最有價(jià)值的胎盤(pán)定位法.但要結(jié)合妊娠期！2無(wú)創(chuàng)傷.3腹部超聲：準(zhǔn)確率95%.4陰道超聲：準(zhǔn)確率100%，陰道流血者慎用.5常規(guī)超聲篩查沒(méi)有意義.第16~20周超聲檢查有50%可見(jiàn)胎盤(pán)低置，90%在30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正常.顯示子宮壁、胎盤(pán)、胎先露及宮頸位置.據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤(pán)的類(lèi)型.37周B超提示完全性PP而未出血：植入可能！超聲檢查超聲檢查胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤(pán)植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價(jià)值的超聲征象包括子宮肌層變薄（厚度<1mm），胎盤(pán)和子宮分界不清。全面、立體觀察.不需要充盈膀胱.全方位顯示解剖結(jié)構(gòu).不依賴(lài)操作者技巧.尤其適合對(duì)于胎盤(pán)位于子宮后壁及羊水少的產(chǎn)婦綜合評(píng)價(jià)對(duì)病變定性。2341核磁共振(MRI)核磁共振(MRI)MRI對(duì)診斷胎盤(pán)植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤(pán)侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜STEP2STEP1對(duì)產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤(pán)胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，可提示有無(wú)副胎盤(pán)。如前置部位的胎盤(pán)母體面有黑紫色陳舊性血塊附著或胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離<7cm,則為前置胎盤(pán)。01型胎盤(pán)早剝02臍帶帆狀附著03前置的血管破裂04胎盤(pán)邊緣血竇破裂05宮頸病變06陰道壁靜脈擴(kuò)張破裂鑒別診斷01定義：如果臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段，在胎兒先露前，分散血管橫越過(guò)子宮頸內(nèi)口，稱(chēng)為前置血管(vasaprevia)。02表現(xiàn)為妊娠中、晚期無(wú)痛性的陰道出血。03先露部下降壓迫帆狀附著的血管導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和死亡。04陰道檢查：通過(guò)已擴(kuò)張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動(dòng)的動(dòng)脈。05陰道血涂片：找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞。前置血管(VASAPRAEVIA)破裂臍帶帆狀附著臍帶正常附著010203胎盤(pán)植入：15%產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染對(duì)母體的影響早產(chǎn)率圍產(chǎn)兒死亡率早產(chǎn)胎兒窘迫、死亡胎位異常對(duì)胎兒的影響MANAGEMENT糾正貧血抑制宮縮止血預(yù)防感染原則期待療法一般處理藥物治療緊急轉(zhuǎn)運(yùn)終止妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)處理應(yīng)當(dāng)在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。12345治療方法1適用于：2妊娠＜34周。3胎兒估計(jì)體重＜2000g、胎兒存活。4陰道出血不多，一般情況好，不需緊急分娩的孕婦。治療—期待療法側(cè)臥位、絕對(duì)臥床休息，血止后方可輕微活動(dòng)。1嚴(yán)密觀察陰道出血量。2一般不采用陰道B超檢查。3胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況（胎心、胎動(dòng)計(jì)數(shù)）4為提高胎兒血氧供應(yīng)，每日間斷吸氧，每次20分鐘。5積極糾正貧血，補(bǔ)充鐵劑，當(dāng)HB<70g/L時(shí)，應(yīng)輸血，使HB≥100g/L，血細(xì)胞比容>0.3。宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央型前置胎盤(pán)：有爭(zhēng)議。6治療—一般處理0102注意:禁止性生活.避免便秘.禁止肛門(mén)指診.陰道檢查：只做陰道窺診及穹窿部觸診.僅在終止妊娠前為明確診斷決定分娩方式治療—一般處理01必要時(shí)給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑.02保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，抑制宮縮.03出血時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染.04估計(jì)近日需終止妊娠，若胎齡＜34周促胎肺成熟.治療—藥物治療如患者陰道流血多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液、止血、抑制宮縮，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。遇到前置胎盤(pán)大出血而又無(wú)條件就地終止妊娠時(shí)，不可做陰道檢查或肛門(mén)檢查。治療—緊急轉(zhuǎn)運(yùn)ABDCE孕36周以上.胎齡34~36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心異常，監(jiān)測(cè)胎肺未成熟處理后.孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克.胎兒肺成熟者.胎兒死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無(wú)腦兒。ABCDE指征：治療—適時(shí)終止妊娠STEP01STEP02vaginaldeliverycesareansection(themaincure)route：治療—適時(shí)終止妊娠是處理前置胎盤(pán)最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤(pán)嚴(yán)重出血的急救手段.指征：完全性前置胎盤(pán)，持續(xù)大量陰道流血.部分性和邊緣性前置胎盤(pán)出血較多，先露高浮，胎齡達(dá)妊娠36周以上，短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常.剖宮產(chǎn)1子宮收縮劑徒手剝離胎盤(pán)切口的選擇：原則—避開(kāi)胎盤(pán)子宮B-lynch縫合結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈/子宮動(dòng)脈子宮切除術(shù)止血方法：局部凝血?jiǎng)?剖宮產(chǎn)方法宮縮乏力前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入胎盤(pán)早剝切口撕裂DIC按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑：（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布子宮B-lynch縫合血管結(jié)扎子宮切除cesareansection結(jié)扎盆腔血管止血胎盤(pán)植入宮頸如術(shù)中子宮下段有局限性血管怒張，前置胎盤(pán)著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，則高度懷疑胎盤(pán)植入。胎盤(pán)植入宮頸大部分植入：活動(dòng)性出血無(wú)法糾正時(shí)切除子宮。部分植入：梭形切除部分子宮肌組織，可吸收線(xiàn)縫合。BA宮腔填塞紗布hysterectomy

（因出血行子宮切除占4%~5%）陰道分娩指征：陰道流血少.枕先露.無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn).采取有效避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生.避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)防感染。計(jì)劃妊娠的婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙.加強(qiáng)孕期管理，按時(shí)產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，做到早診斷、早治療。預(yù)防典型癥狀：妊娠晚期無(wú)痛性陰道出血.超聲檢查：是主要的診斷依據(jù).臨床處理：抑制宮縮.盡可能延長(zhǎng)孕周.據(jù)類(lèi)型決定分娩方式.總結(jié)病案分析-1某女30歲，孕4產(chǎn)0，人流3次，產(chǎn)前檢查均為臀位，于36周在睡夢(mèng)中突然發(fā)生陰道流血約400ml而于清晨入院.查體：Bp120/70mmHg，無(wú)宮縮，胎心140次/分，給予觀察.當(dāng)晚11點(diǎn)又突然大量陰道出血出血600ml，Bp下降至70/50mmHg，胎心輕而不規(guī)則。問(wèn)題：診斷？處理？12病案分析-1診斷：前置胎盤(pán)01術(shù)中證實(shí)為完全性前置胎盤(pán)，術(shù)中輸血1000ml，新生兒體重2500g，Apgar評(píng)分5分，5分鐘內(nèi)心跳停止，死亡.03處理：立即剖宮產(chǎn)02010203病案分析-1評(píng)述：此例入院時(shí)已妊娠36周，估計(jì)胎兒出生后已有足夠的存活能力，入院時(shí)估計(jì)出血為400ml，B超確定為前置胎盤(pán)，應(yīng)積極準(zhǔn)備后行剖宮產(chǎn)。如此則不致發(fā)生因再度失血、出現(xiàn)失血性休克后因胎兒嚴(yán)重缺氧所致的新生兒死亡.病案分析-2患者34歲，主因?qū)m內(nèi)孕38+2W，陰道流血1小時(shí)入院。既往剖宮產(chǎn)術(shù)2次，末次手術(shù)于4年前。查體：重度貧血貌，宮高34cm，腹圍98cm，胎位RSA，胎心140次/分，陰道出血約500ml，血凝塊約150g，床旁B超提示：前置胎盤(pán)。入院診斷：1.宮內(nèi)孕38+2周第三胎RSA2.前置胎盤(pán)3.失血性貧血（重度）12病案分析-2入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，立即交叉配血，做好術(shù)前準(zhǔn)備送入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：子宮下段呈紫藍(lán)色，前置胎盤(pán)，胎盤(pán)植入在瘢痕處，漿膜層較多怒張血管。術(shù)中診斷：兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)病案分析-2立即通知輸血科，準(zhǔn)備輸血；01給病員家屬交代，需要大量輸血，切除子宮等；02選取縱行切口切開(kāi)子宮，避開(kāi)胎盤(pán)，羊水III°糞染，取出胎兒后立即將子宮拿出盆腔，用橡皮筋系住子宮下段,切除子宮，術(shù)中出血不多。03病案分析-2評(píng)述：本患者術(shù)前考慮前置胎盤(pán)，積極準(zhǔn)備后行剖宮產(chǎn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，準(zhǔn)備好輸血，與患者及家屬溝通