維持性血液透析患者導(dǎo)管感染的護理查房課件

腎病中醫(yī)科鄒琦目錄相關(guān)知識護理病例護理診斷、措施、目標、評價小結(jié)出院指導(dǎo)問題討論維持性血液透析治療是指利用血液透析挽救患者生命，是延長尿毒癥患者生命的過度方法。1目前維持性血液透析的患者不僅包括由慢性腎炎發(fā)展而至的尿毒癥，其他如糖尿病、高血壓而導(dǎo)致的尿毒癥也是維持性血液透析的常見原因。2相關(guān)知識維持性血液透析（MHD）是腎衰竭病人主要的替代治療方法，建立和維護一個穩(wěn)定可靠的血管通路是MHD的基本保證，對血液透析患者來說，最佳的血管通路無疑是自動靜脈內(nèi)瘺、人造血管。但是由于部分病人血管條件差或者心功能不完全耐受得了手術(shù)，動靜脈內(nèi)瘺無法建立或無血管無法長期維持，人造血管搭橋也受限制。因此，深靜脈留置導(dǎo)管運營而生，隨著深靜脈長期留置導(dǎo)管技術(shù)的成熟，適應(yīng)者的增多等，擁有這種血管通路的病人也逐漸增多。雖然這種導(dǎo)管易于使用，保留時間長，為缺乏合適血管通路的中長期血透患者提供了較合適的手段，但長期留置導(dǎo)管極容易發(fā)生感染，堵管，脫落等危險。隨著社會的老齡化，高血壓、糖尿病、冠心病合并腎衰竭的病人不斷增加，血管條件差，自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，嚴重影響到病人的透析治療效果及生存質(zhì)量，因此半永久隧道導(dǎo)管（或長期導(dǎo)管）目前在全國已得到廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點是導(dǎo)管生物相容性好，導(dǎo)管可以與皮膚固定牢固，其滌綸套可以在皮下隧道內(nèi)形成封閉式的細菌屏障，減少了感染的發(fā)生，大大延長使用壽命

案例患者胡英玉，女性，71歲，湖南衡陽市人。主訴：維持性血液透析8年，畏寒、寒顫、發(fā)熱、氣促2小時?，F(xiàn)病史：因10月24日在我院行血液透析治療約半小時后出現(xiàn)畏寒、寒顫、發(fā)熱、氣促。測體溫38.2攝氏度,透析進行兩小時后上述癥狀加重。測體溫39.4攝氏度，予以停止血液透析。門診以“尿毒癥”收入我科?；颊吣壳笆秤睿?、精神欠佳，體力差，體重?zé)o明顯變化，大便每日一次，無尿。此次起病以來，無潮熱、盜汗，咳嗽、咳痰，無心悸、胸痛、無惡心嘔吐。并查血白細胞升高，在排除身體其他部位感染后，考慮為留置導(dǎo)管感染。

查體體重65KG、體溫39.0攝氏度、脈搏110次/分、呼吸22次/分，血壓130／70mmhg.

體格發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，慢性痛苦面容貧血面貌。血液檢查：紅細胞1.74g/L血紅蛋白85g/L

鉀：2.8mmol/l鈉：136mmol/l鈣：1.97mmol/l磷:1.52mmol/lBUN(尿素氮)12.9mmol/lCREA(肌酐)399.0umol/lBNP(B型腦尿鈉鈦)4878.2pg/mlPT(凝血酶原時間)14.4秒纖維蛋白原1.43g/l

血培養(yǎng)：導(dǎo)管抽取動靜脈端血分別做血培養(yǎng)結(jié)果為“腐生葡萄球菌感染”輔助檢查：心電圖示：房顫、ST-T改變、R波上升不良、Q-T間期延長腹部B超示：肝膽未見異常，雙腎慢性腎病改變

CT示：心臟增大、心包積液、肺動脈高壓、主動脈壁粥樣硬化、肺部感染、右側(cè)胸腔積液

?？撇轶w：右頸部可見一右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，外輔料干燥，切口處無紅腫，無滲血、滲液。呼吸運動不受限。雙下肢輕度凹陷性浮腫。治療：予以血液透析，靜脈全身使用抗生素、抗生素封管抗感染、護胃、護心等對癥治療臨床診斷01慢性腎功能不全尿毒癥期02腎性貧血03高血壓、高血壓性心臟病04心房纖顫、心功能IV級05導(dǎo)管感染護理診斷營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與食欲下降，機體消耗增多有關(guān)潛在并發(fā)癥：深靜脈置管并發(fā)癥如血流量不足、導(dǎo)管脫落等焦慮：與反復(fù)發(fā)熱、疾病困擾有關(guān)知識缺乏：與尿毒癥及深靜脈置管相關(guān)知識有關(guān)活動無耐力：與貧血有關(guān)體溫過高：與導(dǎo)管感染有關(guān)護理目標：入院3-4天體溫下降至正常護理措施:嚴密觀察體溫變化，必要時體溫透析。保持血透間環(huán)境清潔，血透前予置管處換藥，操作前洗手，嚴格執(zhí)行無菌原則，減少導(dǎo)管口的暴露時間。充分改善患者的營養(yǎng)狀況，提高抵抗力。換藥時做好患者配合宣教工作。做血培養(yǎng)，選用抗生素封管，靜脈使用經(jīng)驗性抗菌治療，保守治療無效，盡早拔管。護理評價：患者入院第四天體溫下降至正常護理目標:患者住院3天內(nèi)表現(xiàn)放松，能應(yīng)對目前情況護理措施：熱情接待患者由于反復(fù)發(fā)熱，患者情緒低沉，我們要與他們交流談心向患者及家屬介紹導(dǎo)管重要性和必要性，并交代注意事項，使患者樹立起與疾病作斗爭的信心。嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程護理評價：患者入院后第二天表現(xiàn)無焦慮活動無耐力：與貧血有關(guān)護理目標：入院3-4天活動力增強護理措施:患者臥床休息，與患者及家屬做好溝通宣教加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑正確用藥定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況護理評價：入院第三天自述活動力增強護理目標:患者5天內(nèi)合理飲食，食欲增強護理措施：解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性鼓勵病人少量多餐注意蛋白質(zhì)的合理攝入，補充優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入足夠熱量，控制含鉀食物，避免高鈉食物的攝入定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況做好飲食宣教護理評價：患者第3天食欲增加，目前能合理飲食護理目標：入院3天對尿毒癥知識的了解護理措施：1.向患者和家屬進行疾病相關(guān)知識的宣教2.告知患者自我評估方法，異常情況及時發(fā)現(xiàn)處理3.做好出院指導(dǎo)，家屬應(yīng)掌握相關(guān)知識護理評價：患者對相關(guān)知識有所了解，并掌握相關(guān)保健知識知識缺乏：與尿毒癥及深靜脈置管相關(guān)知識有關(guān)護理目標：住院期間各種并發(fā)癥均為發(fā)生護理措施:嚴格執(zhí)行各項護理操作規(guī)程血透前予置管處換藥，觀察局部情況。透析前觀察導(dǎo)管內(nèi)有無血凝塊及血凝塊的量評估其干體重，觀察血壓變化。為了防止導(dǎo)管貼壁，忌透析開始就給予高流量。進行導(dǎo)管護理時，禁止牽拉導(dǎo)管護理評價：各種并發(fā)癥均為發(fā)生小結(jié)永久性留置導(dǎo)管的血流量大，留置時間長，對于血管條件差或其他生理原因不能行動靜脈內(nèi)瘺的透析患者來說永久性留置導(dǎo)管示最佳的選擇之一，是患者的生命線，而醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心，熟練的操作技術(shù)，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長留置導(dǎo)管的使用壽命，減輕患者的痛苦，提高患者的生命質(zhì)量。出院指導(dǎo)每日定時測量體溫、體重、血壓的變化。01注意休息及正確的飲食攝取，避免勞累、受涼、緊張及使用腎毒性藥物。02繼續(xù)用藥，定期復(fù)查，門診規(guī)律性血液透析。03預(yù)防感染。04特殊醫(yī)療由醫(yī)生診治后決定，如特殊藥物，透析方式等。05需要立即反診的癥狀：發(fā)燒、意識程度降低、胸悶、深靜脈導(dǎo)管持續(xù)出血、滲血、脫出或有感染癥狀。06導(dǎo)管感染的原因及護理問題導(dǎo)管的感染是源自導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芡饧毦娜肭郑饕ㄟ^4中感染途徑。細菌的出口處聚集后沿皮膚及皮下隧道至導(dǎo)管頂端進入血液。經(jīng)污染的導(dǎo)管侵入管腔。通過醫(yī)務(wù)人員的手進入端口。經(jīng)注射器污染管腔。保持透析室清潔干凈，每日進行空氣消毒，限制陪護人員進入。透析時嚴格執(zhí)行無菌操作，消毒導(dǎo)管接口。每隔1-2天徹底消毒留置導(dǎo)管周圍皮膚，選用透氣性好的輔料以免形成有利于細菌生長的培養(yǎng)基。為病人換藥