心臟康復(fù)-進(jìn)修(6-24)

心臟康復(fù)的進(jìn)展

劉主任湘雅心血管病康復(fù)中心心臟康復(fù)的歷史回顧AMI臥床休息2個月__1912年Herrick醫(yī)生提出體力活動室壁瘤、心力衰竭(擔(dān)心)心臟破裂、心源性猝死123654回顧性調(diào)查（Jugdutt等）MI（廣泛前壁）運動（過早、反復(fù)、高水平）→室壁瘤↑心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展不適當(dāng)?shù)捏w力活動→室壁瘤病理學(xué)(Mallory,30年代后期)心肌缺血壞死穩(wěn)定的疤痕時間(6周)01臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%02臥床休息(7-10天)03直立性低血壓04循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速05血粘度↑→血栓06臥床休息(1w)→肌肉體積和肌肉收縮力↓10%-15%07肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓08氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡→心肌壞死愈合↓09長期臥床→焦慮和壓抑臥床休息的不利影響心肌梗塞后早期活動

“坐椅子”（40年代，Levine和Lown）

→新的臨床實踐的開始

理論：下肢下垂→回心血量↓→每搏量↓→心臟作功↓

實際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代）

AMI4周步行3-5minBid（Newman

）

14天內(nèi)（Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain）

—有效性、安全性AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮）第一期心臟康復(fù)或住院期心臟康復(fù)方案（Wenger）家庭康復(fù)為主要模式（90年代，分級鍛煉法）出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性）危險性分層→預(yù)后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死）運動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟病）心肌梗塞后早期活動(續(xù)）體育鍛煉治療心臟病1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念（80年代引入我國）心臟康復(fù)（近幾年）中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）國內(nèi)心臟康復(fù)與臨床1結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑2側(cè)支循環(huán)：血流量↑4擴張能力：改善內(nèi)皮功能↑血流、血管儲備能力3血管狹窄后：冠狀動脈側(cè)枝血管↑運動對冠狀動脈的影響冠心?。ü跔顒用}造影確診、臨床癥狀穩(wěn)定）0101020304N=113（訓(xùn)練組=55、對照組=56）踏車30min/次3次/周75%HRmax觀察1年020304康復(fù)運動延緩冠狀動脈病變的進(jìn)程冠心病運動訓(xùn)練組與對照組臨床資料比較運動訓(xùn)練預(yù)防PTCA術(shù)后

再狹窄的臨床觀察DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland入選病人：N=128平均年齡=50歲，男性隨訪6年隨機分運動組和非運動組目的：低運動量對致AS因子及其它危險因素的影響干預(yù)：快步走30-60分/次，4-5次/周觀察指標(biāo)：頸A斑塊（1次/6月）、CRP、纖維蛋白元

BP、血脂自我感覺動脈元性PAI-1基因型（激活纖溶抑制物→↓血凝塊的溶解）結(jié)果運動組與對照組比較CRP↓16%動脈元性PAI-1基因型↓49%頸A斑塊不同程度改善自我感覺↑結(jié)論低強度的規(guī)則運動→激活免疫系統(tǒng)→心臟病發(fā)作↓同一類似研究正進(jìn)一步進(jìn)行（年齡↑75歲、男女）DNASCOstudy（DNAPolymorphismandCarotidAtheroscleroticstudy）---Finland01入選病人：男性、接近60歲、N=59（運動組=30）02穩(wěn)定性慢性心衰（缺血性心臟病）03除外前列腺疾病04運動組：騎自行車、最大攝氧量60%、1hr、BiW×8W05測量指標(biāo)：06內(nèi)皮功能（肱A血管舒縮反應(yīng)—血流介導(dǎo)的擴張儀）07生活質(zhì)量（明尼蘇達(dá)州心衰調(diào)查表）08性活動簡表（同伴侶關(guān)系、勃起質(zhì)量、本人滿意度）運動改善心衰病人的性功能

（Belardinelli博士,意大利Lancisi心臟研究所主任）結(jié)果1運動組：性功能↑、生活質(zhì)量↑最大攝氧量↑18%血流介導(dǎo)的擴張↑76.4%2不運動組：無改變結(jié)論3騎自行車→性活動↑、整體生活質(zhì)量↑、心功能↑4提示：運動改善所有主要血管的內(nèi)皮功能5運動改善心衰病人的性功能（續(xù)）進(jìn)行運動試驗的男性研究對象的運動能力與死亡率背景運動能力：已知心血管疾病的重要預(yù)測因子健康人群？？方法對象：男性、踏車試驗（臨床需要）N=6213觀察時間：6.2年終點：死亡分組：踏車（+）有心血管疾病史或兩者兼有N=3679踏車（-）無心血管疾病史N=1256進(jìn)行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率結(jié)果1共死亡：1256例每年死亡率2.6%2發(fā)生年齡較大、HRmax、最大SBP/DBP、運動能力較低3MET：死亡危險最強有力的預(yù)測因子（校正后）4心血管疾病患者5正常人群6不受β受體阻滯劑的影響7↑1MET→生成率↑12%8進(jìn)行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率結(jié)論01（男性）運動能力是比其他已確定心血管危險因子更強有力的死亡預(yù)測因子02NEngljMed2002；346：793-80103進(jìn)行運動試驗的男性研究對象的

運動能力與死亡率鍛煉心肺功能預(yù)防和治療心血管病的危險因素防治骨質(zhì)疏松陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣提高生活質(zhì)量運動的益處_

生命在于運動高血壓吸煙高脂血癥糖尿病肥胖缺少活動精神緊張年齡:男＞55歲女＞65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史男＜55歲女＜65歲心血管疾病的危險因素

消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運動調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮運動降低心血管病的危險因素藥物治療雌激素替代誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌01營養(yǎng)治療補鈣、磷等鈣是閾值營養(yǎng)因子（骨質(zhì)水平?jīng)Q定鈣需求量，不單是鈣攝入量）02運動治療：唯一的非藥物治療03骨質(zhì)疏松的防治宣傳教育：生活方式的指導(dǎo)貳個體化的運動：核心部分壹心理康復(fù)：心理咨詢及心理治療叁心臟康復(fù)的內(nèi)容ABC↓心臟病的再發(fā)率與病死率↑生存質(zhì)量，重返社會↑運動能力心臟康復(fù)目的（狹義）心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級預(yù)防）心血管病危險因素的康復(fù)干預(yù)（一級預(yù)防）確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級預(yù)防）減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)預(yù)防或減少心臟事件最終目的--提高生活質(zhì)量，延長壽命心臟康復(fù)概念的擴展原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心?。ㄐ募」Ｋ馈⒎€(wěn)定性心絞痛PTCA術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后）植物神經(jīng)功能紊亂各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）

心臟康復(fù)的適應(yīng)證

危險性分層理論（臨床、分級運動試驗）低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測中?；颊撸洪g斷性ECG監(jiān)測高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素(與運動有關(guān))年齡、心臟病病情、運動強度心臟康復(fù)的安全性單純冠狀動脈再通后01>7.5METs(缺血發(fā)作3周后）02無心肌缺血03無左心功能不全04無嚴(yán)重心律失常05低?；颊?1<7.5METs(缺血發(fā)作3周后）02心絞痛或運動時ST段壓低1-2mm03運動時再灌注或室壁運動障礙04充血性心衰病史05輕度但非嚴(yán)重左心功能不全06心室晚電位陽性07非持續(xù)室性心律失常08不能自我監(jiān)測或遵守運動處方中?；颊邍?yán)重左心功能不全<4.5METs（缺血發(fā)作3周后）運動誘發(fā)的低血壓（>15mmHg）缺血ST段壓低>2mm低量級運動誘發(fā)心肌缺血運動后持續(xù)缺血持續(xù)性室性心律失常（自發(fā)、誘發(fā)）高?；颊哌\動方式01運動量（強度、時間、頻率）02注意事項03運動處方動試驗：最高強度指標(biāo)×安全系數(shù)最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量氧閾方式代謝當(dāng)量（METs梅脫）年齡預(yù)計方式靶心率法主觀勞累計分方式123456運動強度確定方式

—注意達(dá)一定的閾值無氧閾值（AT）概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量

相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險最低安全：強度＞AT→

←改善心肺功能：接近AT—明顯改善，無不適感＜AT—無效＞AT—有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑

血K+↓運動性猝死安靜坐位代謝水平的倍數(shù)概念：1MET=每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量評定康復(fù)心臟功能水平評定日常生活活動能力用途：確定運動強度不受β受體阻滯的影響運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系特點：代謝當(dāng)量靶心率（次/分）=180-50=130能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng)靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動心率表：運動總時間、目標(biāo)心率運動時間脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏）020304050601年齡預(yù)計方式安靜時心率+20次/分靶心率法運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應(yīng)

—退回到前一段運動或停止運動訓(xùn)練在12-16級的范圍內(nèi)運動相當(dāng)于最大氧耗70%（AT附近）自覺勞累分級—博格（Borg）分極表對自我理解的用力程度進(jìn)行評估的Borg記分表01運動時談話無明顯氣促—運動量適宜02運動中能唱歌—運動量不足談話運動水平每次運動總時間：45-60分鐘準(zhǔn)備活動：15-20分訓(xùn)練活動：20-30分結(jié)束活動：5-10分01.02.03.04.運動時間堅持不懈、終生治療頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果）（一次運動訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例）起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）運動頻率與效果醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時監(jiān)護(hù)下進(jìn)行1理解個人的限制2小量開始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）3選擇適當(dāng)?shù)倪\動，避免競技性運動4只在感覺良好時運動5定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練6警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適7運動注意事項運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話01運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復(fù)02運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好03無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）04運動量適宜主要標(biāo)志12運動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復(fù)出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳12運動量過大的標(biāo)志運動后身體無發(fā)熱感、無汗01心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復(fù)02運動量不足的標(biāo)志個體化因人而異循序漸進(jìn)持之以恒01020304訓(xùn)練總原則有時會有這樣的感覺：當(dāng)我站在湍急河流的岸邊，忽聽到落水者的呼救聲，便急忙跳入河中，將他抱起拖到岸邊，立即做人工呼吸；當(dāng)他剛恢復(fù)呼吸時，忽從河中又傳來落水者的呼救聲，便又跳入河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸；當(dāng)他剛恢復(fù)呼吸時，河中再次傳來落水者的呼救聲，我再次返回河中，游到跟前，將他推到岸邊，做人工呼吸……一遍一遍無休止地重復(fù)著這些步驟，你可想而知，我只忙于救人，而無暇顧及是哪個惡魔將這些人推入河中?，F(xiàn)代心臟病學(xué)面臨的實際問題心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

（已確診的冠心病）>90%未得到合適的治療（藥物、運動療法）>90%超重、飲食不合理進(jìn)一步生活方式的改善中獲益90%接受了預(yù)防心臟病最佳的藥物治療7%CAD面臨的許多問題：焦慮、對健康狀況的誤解心肌梗死生存質(zhì)量12周恢復(fù)到病前水平（30%焦慮和抑郁）心肌梗死后患者15%-30%有嚴(yán)重的抑郁心肌梗死后6個月：50%焦慮伴憂郁者花費高4倍多平均9504美元對2146美元配偶的焦慮和抑郁水平=或>患者影響冠心病預(yù)后的因素（抑郁）SSRIs類抗抑郁藥可降低心臟病發(fā)作危險01（美國賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院—Kimmel）02抑郁癥—心臟病的危險因素目的：抗抑郁藥降低心臟病發(fā)作危險？？對象：年齡=30-65歲初發(fā)心臟病住院患者（N=653）對照組：無心臟病發(fā)作史（隨機抽取