藥物流產(chǎn)及并發(fā)癥的防治

藥物流產(chǎn)及其并發(fā)癥的防治BDACE1992年底，國(guó)產(chǎn)的米非司酮獲準(zhǔn)上市。的婦女達(dá)數(shù)百萬(wàn)人次。的終止。10年來(lái)，應(yīng)用米非司酮配伍前列腺素藥物流產(chǎn)隨著研究的深入，其應(yīng)用已不僅限于早期妊娠01終止中期妊娠及死胎引產(chǎn)臨床效果比較肯定02緊急避孕03避孕的潛在可能正在探討04利用抗孕激素活性治療子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜05異位癥。06抗腫瘤作用（試圖用于乳腺癌、腦膜瘤等有07孕激素受體（PR）的腫瘤治療。08上述未獲正式批準(zhǔn)早期妊娠終止：米非司酮配伍前列腺素類01米非司酮：（Mifepristone，簡(jiǎn)稱Ru486）02化學(xué)名：11β-[4-（N,N-二甲苯胺)]-△4,039-雌甾二烯,17α-(1-丙炔),17β-羥基,3-酮04米非司酮是人工合成的甾體化合物，1980年由法國(guó)05Roussel-Uclaf公司首次合成。0601米非司酮C17α位上加一個(gè)丙炔基，C11β位上03該藥同受體的親和力有關(guān)，C11β位上的外環(huán)可05。Ru486本身無(wú)孕酮活性，具有較強(qiáng)的抗孕激素02加一個(gè)二甲苯胺。已知C17α位上的側(cè)鏈與增加04能與受體的失活而使該藥具有抗孕激素作用有關(guān)06和輕度抗糖皮質(zhì)激素的活性。米非司酮與孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)五倍，活性的作用，引起蛻膜和絨毛變性，導(dǎo)致出血對(duì)PG的敏感性，誘發(fā)宮縮，最終起到阻止胚胎能替代天然孕酮與其受體結(jié)合，起到拮抗孕酮和增加內(nèi)源性前列腺素釋放，增高子宮平滑肌發(fā)育和流產(chǎn)。01020304050601米非司酮終止早孕作用機(jī)理02示意圖前列腺素類：泛生理活性的內(nèi)源性物質(zhì)。含有20個(gè)碳原子的不02前列腺素（prostaglandin，PG）是一組具有廣01飽和羥基脂肪酸，其基本結(jié)構(gòu)是前列腺烷酸，具03有一個(gè)五碳環(huán)和二條邊鏈。04化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為10型（A、B、C、D、E、F、GH、I、J），三類（PG1、PG2、PG3 ）。對(duì)生殖生理有重要影響的是PGE、PGF2α。PGE1使冠狀動(dòng)脈舒張；PGE2使冠狀動(dòng)脈收縮；PGF2α可引起血管收縮及內(nèi)膜脫落。高峰。在婦產(chǎn)科主要是用于擴(kuò)張宮頸和刺激子宮04收縮終止妊娠。05上前列腺素受體是隨妊娠進(jìn)展而增加，分娩期達(dá)03且與子宮的狀態(tài)和激素水平等有關(guān)，子宮肌細(xì)胞02PGE、PGF2α對(duì)人子宮有強(qiáng)大的興奮作用，而01臨床上應(yīng)用有兩種：卡前列甲酯拴（PG05）1mg、0.5mg陰道坐藥（PGF）010203126543米索前列醇（Misoprostol）PGE1200ug/片口服對(duì)子宮平滑肌和胃腸道平滑肌有興奮作用,增加子宮張力和子宮內(nèi)壓作用,也有軟化松馳宮頸的作用。與米非司酮序貫使用，可顯著增高或誘發(fā)妊娠子宮收縮，終止早期妊娠。123456接收標(biāo)準(zhǔn)：健康良好，無(wú)心、肝、腎、腎上腺或出血性疾?。荒挲g18~40歲；妊娠前三個(gè)月月經(jīng)周期正常（25~35天）；從末次月經(jīng)來(lái)潮第一天起，直至服用米非司酮時(shí)，閉經(jīng)不超過(guò)49天；臨床檢查確診為妊娠，子宮大小與閉經(jīng)天數(shù)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：1、曾患過(guò)嚴(yán)重的或現(xiàn)患心血管系統(tǒng)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者2、曾有或現(xiàn)有使用米非司酮禁忌癥（如腎上腺疾病或內(nèi)分泌有關(guān)的腫瘤）3、有使用前列腺素藥物的禁忌（心臟病、高血壓、青光眼、哮喘、貧血等）4、有肝腎疾病、血栓病史或妊娠期皮膚騷癢癥5、平時(shí)經(jīng)常服用藥物6、帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或懷疑宮外孕者7、吸煙超過(guò)10支/日或嗜酒者01接收病人的程序：病人自愿服藥，醫(yī)生應(yīng)向病人講清服藥要求詢問(wèn)病史；體檢；婦檢（陰道清潔度、滴蟲、霉菌）020301尿HCG或血HCG、B超、血象、尿常規(guī)02血型、Rh因子等03符合上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)填寫記錄表，確定服藥日期，04告知隨診日期和注意事項(xiàng)：出血多隨時(shí)急診就05醫(yī)，腹痛或發(fā)燒應(yīng)看醫(yī)生，注意有無(wú)組織物排06出。治療：米非司酮服法有兩種：（1）頓服：第一日上午空腹服米非司酮

6片（150mg），服后2小時(shí)左右再進(jìn)食、飲水。（2）分次服：第一日上午空腹服50mg，空腹服藥后2小時(shí)再進(jìn)食飲水，下午空腹服25mg（即服藥前后各2小時(shí)左右不進(jìn)食、水）第二日服法同第一日。米索前列醇服法:第三天來(lái)醫(yī)院空腹一次服3片(600ug)米索前列醇。服后2小時(shí)再進(jìn)食、水，并觀察服藥后反應(yīng)。或陰道放藥，也是第三天來(lái)醫(yī)院，陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓一枚（1mg），臥床休息2小時(shí)。在醫(yī)院觀察6~8小時(shí)。并記錄下腹痛開始時(shí)間、出血時(shí)間、血壓、脈搏、體溫、副反應(yīng)等等，并給予對(duì)癥治療。觀察并記錄絨毛排出時(shí)間。01倘若第3天未見(jiàn)絨毛排出，并注意陰道出血情況。02若出血多，隨時(shí)返回醫(yī)院看急診。若出血不多，03在第8天到醫(yī)院做B超，了解妊娠囊排出否？04若未排出應(yīng)刮宮。必要時(shí)做B超，復(fù)查血HCG。醫(yī)生酌情決定刮宮或02繼續(xù)觀察。宮內(nèi)刮出物送病理檢查，以確定是否為03第15天，到醫(yī)院復(fù)查，了解出血量，出血停止否？01不全流產(chǎn)。04第43天，回醫(yī)院，了解出血停止日期，月經(jīng)恢復(fù)01情況。再次評(píng)定效果。02

治療效果的評(píng)價(jià)：

1、完全流產(chǎn)：用藥2周內(nèi)自行排出絨毛和胎囊，未經(jīng)刮宮而自然恢復(fù)月經(jīng)者，或未見(jiàn)明顯的胎囊排出，出血自行終止。經(jīng)B超檢查，未見(jiàn)胎囊；或血HCG水平下降至正常者血止。

2、不全流產(chǎn)：用藥后已排出絨毛或胎囊，在隨診過(guò)程中因出血多或出血時(shí)間長(zhǎng)而施行刮宮者。

3、失?。河盟幇颂旌笪匆?jiàn)妊娠囊排出，經(jīng)B超檢查，仍有胎囊或殘留物陰影或子宮繼續(xù)增大，或血HCG上升，最終采用負(fù)壓電吸引術(shù)終止妊娠。藥物終止早孕的優(yōu)點(diǎn)：

1、Ru486/PG比負(fù)壓吸宮術(shù)可以在妊娠較早時(shí)期使用。

2、避免人流綜合癥、宮頸和子宮的物理性損傷和術(shù)后宮頸、宮腔粘連的危險(xiǎn)。該方法可能減少與流產(chǎn)有關(guān)的感染、子宮內(nèi)膜異位癥的危險(xiǎn)。

3、適用于吸宮有困難或有危險(xiǎn)的病例。（近期剖宮產(chǎn)史，近期多次人流，宮頸堅(jiān)韌，探針難進(jìn)入宮頸的高危病例）

4、痛苦小，損傷輕。流產(chǎn)率為80~90%。01藥物流產(chǎn)的副反應(yīng)：02米非司酮的副反應(yīng)較少，惡心不適（有慢性胃炎03的孕婦）。04PG類可引起胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉。05PGF型使血壓上升；PGE型使血壓下降（劑量小06，影響?。?。07發(fā)熱或手掌搔癢（PGE1引起末梢血管擴(kuò)張所致）08出血時(shí)間延長(zhǎng)/點(diǎn)滴出血。嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重并發(fā)癥：1、大出血、（貧血）：出血性休克，特別是異位妊娠誤診導(dǎo)致嚴(yán)重出血、發(fā)生休克。有因子宮出血而行子宮切除。2、感染：3、心肌梗塞、心律失常：國(guó)外報(bào)道多達(dá)5%

法國(guó)使用1萬(wàn)例，0.8%要做刮宮止血，

0.1%要輸血。4、個(gè)別出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。處理流產(chǎn)后的陰道流血是藥流的關(guān)鍵。01藥流后陰道流血時(shí)間差異較大，有報(bào)道4~44天。02我們病例為3周左右，15%要達(dá)4周，少數(shù)病例超03過(guò)一個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)56天。04輸入標(biāo)題出血原因不清楚，有以下可能：輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題感染2不全流產(chǎn)蛻膜排出緩慢143不全流產(chǎn)：米非司酮主要作用于蛻膜的孕酮01受體，使蛻膜變性壞死；前列腺02素使子宮收縮，促使組織排出，03由于每個(gè)人對(duì)藥物的敏感性不同04，在局部所引起的病理變化的程05度不同，有時(shí)我們看到絨毛排出06，但不一定是完全流產(chǎn)，少量的07絨毛殘留，可能影響子宮收縮，08出血時(shí)多時(shí)少，大量出血如不及09時(shí)處理可能危及生命。1001排除不全流產(chǎn)：從病史、服藥后有無(wú)組織排出？02出血量、時(shí)間及癥狀。婦檢：子宮復(fù)舊？03宮口關(guān)閉？血β-HCG測(cè)定，B超。04處理上：及早刮宮。刮出物送病理檢查。01蛻膜排出緩慢：依靠藥物作用，蛻膜組織壞死、02子宮收縮，使蛻膜逐漸排出，排03出的時(shí)間各人不同，有的能大塊04排出，陰道流血在短期內(nèi)停止，05但大部分蛻膜呈碎片逐漸排出，06因此，加速蛻膜的排出，可能是07減少陰道出血時(shí)間的關(guān)鍵。蛻膜排出緩慢引起的出血，至今無(wú)好方法：大致有以下用藥：1、中藥：活血化瘀：生化湯加減宮血寧（云南白藥加減）2、口服避孕藥：每天1~2片，持續(xù)1~2周?？赡苡兄谕懩さ膭兠?。3、炔諾酮：用量依出血量多少而定，血停后3天，逐漸減量，維持20天，不出血停藥。01020304，可能造成宮腔內(nèi)的感染，感染又影響子宮收縮，導(dǎo)致出血長(zhǎng)期不止。處理上應(yīng)用廣譜抗菌素。感染：陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，不注意流產(chǎn)后的衛(wèi)生關(guān)于帶環(huán)妊娠的藥物流產(chǎn)問(wèn)題：01關(guān)鍵在于對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器的處理。如有尾絲02的IUD，可取出后行藥物流產(chǎn)；如無(wú)尾絲03的IUD，既然要取出IUD，則宜行負(fù)壓吸宮04與取器同時(shí)進(jìn)行。05