腎腫瘤的圍手術(shù)期護理

腎腫瘤的圍手術(shù)期護理泌尿外科----周肖2015.8.31病例介紹患者35床徐興五，男62歲以“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位半月余”為主訴入院，患者半月前因摔傷后致右腿疼痛及右側(cè)胸部疼痛，無尿頻尿急，無會陰放射痛，無發(fā)熱，為求治療入解放軍101醫(yī)院就診，治療過程中體檢查彩超示：左腎低回聲，進一步查CT示：左腎占位。為求進一步治療入我院門診擬“左腎腫瘤”收住我科?；颊邿o畏寒發(fā)熱，無嘔心嘔吐，無頭痛頭暈，飲食睡眠科，大便正常，體重?zé)o明顯變化。病例介紹體格檢查T:36.5度，P:80次/分,R:20次/分，BP:120/70mmHg。患者在2015年08月27日在全麻下行后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)，術(shù)中留置導(dǎo)尿管一根，左腹膜后引流管一根?，F(xiàn)術(shù)后第六天?；颊咭雅艢猓骨灰鞴苌僭S血性液體，尿管引流通暢，遵醫(yī)囑給予患者抗炎、止血、化痰等對癥支持治療。概述腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性。臨床中常見的腎腫瘤包括源自腎實質(zhì)的腎細胞癌、腎母細胞瘤以及發(fā)生于腎盂腎盞的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫瘤中腎腫瘤占2%~3%，而腎母細胞瘤是嬰幼兒中最常見的實體惡性腫瘤，發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的20%左右常見的腎腫瘤

來源于腎實質(zhì)腎癌腎母細胞瘤常見的腎腫瘤來源于腎盂腎盞：尿路上皮腫瘤病因1吸煙大量的前瞻性觀察腎癌與吸煙的關(guān)系，吸煙是中等度因素，吸煙與腎癌呈正相關(guān)，并與吸煙量也呈正相關(guān)2病因肥胖肥胖與腎癌呈正相關(guān)。大量病例分析明顯說明體重增加發(fā)生腎癌的危險性也上升，肥胖是腎癌的危險因素。病因職業(yè)

鎘工業(yè)、鋼鐵、焦碳、石油、印刷、干洗業(yè)工人發(fā)病率高。也有報道石棉工人易患腎癌。病因飲酒和食物飲酒與腎癌發(fā)病無關(guān)。而食物中發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、低攝入水果和蔬菜是危險因素。維生素A攝入不足可能增加人類腎癌的危險性。也有認為水中的鋁含量與腎癌有關(guān)。病因激素和藥物雌激素可能與腎皮質(zhì)癌有關(guān)。鈣的攝入可減少腎癌的發(fā)生。濫用止痛藥尤其是含非那西汀的易發(fā)生腎盂癌。目前也了解服用利尿藥者腎癌的危險性增加。病因其他患糖尿病者易發(fā)生腎癌。因腎功能不全而透析三年以上者易發(fā)生腎癌無痛性血尿發(fā)生率約為40%～60%。腎臟通過尿液與外界發(fā)生聯(lián)系，因此血尿是腎癌最常見的臨床癥狀之一。但血尿的發(fā)生已不是腎癌的早期癥狀，說明腫瘤已侵犯腎盂或腎盞黏膜。血尿常為間隙性全程肉眼可見，有時有條狀血塊。血塊堵塞輸尿管時可引起腎絞痛。臨床表現(xiàn)

疼痛發(fā)生率約為20%。疼痛多發(fā)生在腹部，多為鈍痛。原因除有腫瘤生長牽拉腎包膜外，還可由于腫瘤侵犯周圍臟器或腰肌所造成，后一種疼痛往往較重而持久。血尿嚴重形成血塊導(dǎo)致輸尿管梗阻時可發(fā)生腎絞痛。包塊01約占20%。腎臟包塊在瘦長體型者更易出現(xiàn)，腫塊位于上腹部肋弓下，可隨呼吸運動而上下移動。檢查者能觸及之包塊可能是腫瘤本身，也可能是被腫瘤所推移的腎下極。如果包塊固定不動，這說明腫瘤已侵犯腎臟周圍臟器結(jié)構(gòu)。這種病人的腫瘤切除困難，預(yù)后不佳。02臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀：肺骨最常見，腦轉(zhuǎn)移頭痛，骨轉(zhuǎn)移有骨痛全身癥狀：惡心惡吐、食欲減退，晚期出現(xiàn)消瘦貧血、發(fā)熱等癥狀臨床表現(xiàn)1243實驗室檢查包括血尿、貧血和血沉升高及尿脫落細胞檢查等。超聲掃描是目前最簡便無創(chuàng)的檢查，可以發(fā)現(xiàn)直徑1CM以上的腎內(nèi)腫物。1234診斷檢查診斷檢查X線檢查

X線檢查是腎癌的主要檢查方法。泌尿系平片可見患側(cè)腎影增大，腫瘤內(nèi)可能見到有鈣化。排泄性尿路造影，可以顯示腎盞腎盂受壓迫變形、拉長、扭曲等，同時可了解腎臟功能狀態(tài)，特別是健側(cè)腎功能。當(dāng)靜脈尿路造影有禁忌或顯示不清時,可考慮逆行尿路造影。是近代診斷腎癌的重要方法，可以發(fā)現(xiàn)0.5CM以上實質(zhì)內(nèi)占位病變，對腎癌診斷有決定性意義。并有助于手術(shù)前分期。磁共振成象對腎盞的侵犯范圍,腎靜脈和腔靜脈內(nèi)癌栓以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有一定優(yōu)點。0304050102診斷檢查CT和MRI腎靜脈、下腔靜脈造影：可明確靜脈癌栓的部位、大小和靜脈壁的關(guān)系，有助于手術(shù)方案的制定。腎動脈造影可以決定腎癌診斷，還可顯示出癌腫侵犯鄰近器官的范圍，以及區(qū)域淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。造影檢查診斷檢查腎癌分期分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，d<7cm為T1,>7cm為T2腎癌分期分期：有助于指導(dǎo)手術(shù)方式及判斷預(yù)后T3：侵犯腎周脂肪，但局限于腎周筋膜內(nèi)；T4：侵犯鄰近器官或遠處轉(zhuǎn)移；01手術(shù)治療02腎動脈栓塞治療03化學(xué)治療04免疫治療05放射治療治療方法這是治愈腎癌的主要方法。01治療腎癌的原則，除切除患有腫瘤的腎臟以外，亦應(yīng)切除腫瘤細胞可能蔓延到的周圍組織，包括腎周圍脂肪和筋膜、腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)和腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)的癌栓。02在某種特定情況下如孤立腎、對側(cè)腎功能不全、雙腎腎癌等可考慮作腎部分切除術(shù)或腎腫瘤挖出術(shù)。03手術(shù)治療腎動脈栓塞治療對晚期或巨大腎癌必要時可腎動脈插管注入栓塞劑，或可同時進行動脈內(nèi)化療?；瘜W(xué)治療腎癌具有多藥物耐藥基因，對化學(xué)治療不敏感?；熤蛔鳛檗D(zhuǎn)移性非性非透明細胞的輔助治療方法。免疫治療腎癌是一種容易誘發(fā)免疫功能的腫瘤。采用免疫治療可能對腫瘤的發(fā)展有一定抑制作用。對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息性放療可達到緩解疼痛，改善生存質(zhì)量的目的。01近年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強適形放療對復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。02放射治療生命體征01年齡02營養(yǎng)狀況03心理狀況04文化程度05接受能力06家庭社會支持程度07護理評估術(shù)前評估01生命體征02疼痛狀況03術(shù)后出血情況04傷口情況及各引流管引流情況。05自理能力06心理和認知狀況：包括病人和家屬的心理07深靜脈血栓形成術(shù)后評估術(shù)前準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑備皮、備血、皮試、清潔腸道、術(shù)前宣教功能鍛煉：練習(xí)床上大小便及有效咳嗽心理護理：關(guān)心體貼患者，多與其交流，消除其顧慮一，術(shù)前護理護理措施030201癥狀護理：觀察患者有無腹脹、惡心嘔吐，疼痛等不適主訴，遵醫(yī)囑給予對癥處理飲食護理：術(shù)后禁食水，待腸蠕動恢復(fù)恢復(fù)后根據(jù)醫(yī)囑給予流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食逐漸過渡到普食。多飲水，保證大便通暢。體位與活動：去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)。待麻醉清醒，血壓平穩(wěn)，改半臥或側(cè)臥位以便引流。二，術(shù)后護理病情觀察：定時擠壓引流管，保證通暢，嚴密觀察患者的意識和生命體征。注意傷口情況和引流液的顏色、量、性狀，注意有無新鮮出血。監(jiān)測腎功腎癌有癌栓時，如果結(jié)扎下腔靜脈，術(shù)后可能出現(xiàn)蛋白尿，術(shù)后24h監(jiān)測尿量，監(jiān)測腎功能。用藥護理：觀察藥物的作用與不良反應(yīng)。術(shù)后護理并發(fā)癥的護理，常見并發(fā)癥有感染、出血、。感染：觀察提問及白細胞的變化，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，每天消毒尿道口兩次。出血：觀察傷口紗布是否有滲血，觀察引流液顏色、性狀和量，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。心理護理：耐心講解有關(guān)疾病的治療和護理知識，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后護理01疼痛：與手術(shù)切口和引流管刺激有關(guān)02護理措施：03妥善固定引流管，保持通暢，防止因牽拉、堵04塞造成不適。05向患者說明疼痛的原因及影響疼痛的因素，必06要時遵醫(yī)囑予止痛劑應(yīng)用。護理診斷0102二、清理呼吸道無效：與長期臥床有關(guān)護理措施：

嚴密檢測患者血壓

術(shù)后病情允許情況下遵醫(yī)囑快速大量補液。護理措施：

教會病人深呼吸和有效咳嗽

痰液粘稠時應(yīng)配合霧化吸入

定時幫助病人翻身拍背。三、組織灌注不足：與術(shù)中失血失液有關(guān)焦慮：與缺乏疾病知識和擔(dān)心愈后有關(guān)

護理措施

幫助病人尋找產(chǎn)生焦慮的原因，進行心理

疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

向病人適當(dāng)解釋疾病的治療方法和效

果，增強病人的治療信心，表現(xiàn)為主動參

與治療和護理計劃的制定、實施。五、有感染的危險：與切口及留置引流管有關(guān)

術(shù)后每日定時監(jiān)測體溫三次，連續(xù)三天至平穩(wěn)。

保持口腔清潔衛(wèi)生，每日口腔護理兩次。

床旁引流袋低于導(dǎo)尿管出口水平,每周更換引流

袋1次，防止引流液逆流造成逆行感染。

④預(yù)防肺部感染，每2小時協(xié)助翻身、叩背、咳痰，

必要時霧化吸入。

⑤增強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。

⑥遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察其療效。

⑤，潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：與長期臥床有關(guān)護理措施：術(shù)后幫助患者做被動活動雙下肢，如協(xié)助膝踝關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)運動，麻醉清醒后，鼓勵主動運動，如用力蹬床等。避免膝下墊枕，協(xié)助翻身，術(shù)后第3天可在床邊活動，第四日可屋內(nèi)活動。12345密切觀察雙下肢有無水腫，皮膚顏色、溫度、周徑，詢問患者有無酸、脹、痛等不適。避免從下肢靜脈輸液，注意下肢保暖，必要時抬高下肢20-30度。指導(dǎo)患者掌握合理營養(yǎng)的飲食要求，以清淡、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、多維生素為主，食物要合理加工與烹飪，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。01定期