腦梗塞的診治-課件,教學(xué)幻燈

腦梗塞的診治腦梗死又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。01分型腦梗死缺血性腦卒中的分型方法有很多，牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（TheoxfordshireCommunityStrokeProject,OSCP）的分型將其分為四型：全前循環(huán)性梗死（totalanteriorcirculationinfarct,TACI），部分前循環(huán)梗死（partialanteriorcirculationinfarct,PACI）,后循環(huán)梗死（posteriorcirculationinfarct,POCI）和腔隙性梗死（lacunarinfarct）.完全型指起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰；01進(jìn)展型病情逐漸進(jìn)展，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)天02根據(jù)起病形式和病程將腦梗死分為：目前臨床常用的分型方法使按發(fā)病機(jī)制分為：01動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦梗塞腔隙性腦梗塞分水嶺梗死0202動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死Part動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atherothromboticcerebralinfarction）01是腦梗死中最常見的類型。在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。02病因：

最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次為高血壓、糖尿病和血脂異常等。發(fā)病機(jī)制：缺血性機(jī)聯(lián)反映

―神經(jīng)細(xì)胞在完全缺血、缺氧厚十幾秒即出現(xiàn)電位變化，20-30秒厚大腦皮質(zhì)的生物電活動(dòng)消失，30-90秒后小腦及延髓的生物電活動(dòng)也消失。腦動(dòng)脈血流中斷持續(xù)5分鐘，神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)發(fā)生不可逆性損害，出現(xiàn)腦梗死。造成缺血性損傷的另一種機(jī)制是細(xì)胞調(diào)亡。由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，故治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上的半暗帶又重要作用，但這些措施必須再一個(gè)限定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，這個(gè)時(shí)間段即為治療時(shí)間窗急性腦梗死病灶

是有缺血中心區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。治療時(shí)間窗包括再灌注時(shí)間窗（RTW）神經(jīng)保護(hù)時(shí)間窗(CTW)一般認(rèn)為RTW為發(fā)病后的3～4小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)6小時(shí)，在進(jìn)展性腦卒中中可以相應(yīng)地延長(zhǎng)。CTW包括部分或全部RTW，包括所有神經(jīng)保護(hù)療法所對(duì)應(yīng)的時(shí)間窗，時(shí)間可以延長(zhǎng)至發(fā)病數(shù)小時(shí)后，甚至數(shù)天。中老年患者多見，病前有梗死的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等。常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，約1/3患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)TIA。根據(jù)腦動(dòng)脈血栓形成部位的不同，相應(yīng)地出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征?；颊咭话阋庾R(shí)清楚，在發(fā)生基底動(dòng)脈血栓或大面積腦梗死時(shí)，病情嚴(yán)重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至有腦疝形成，最終導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死01椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死02不同部位腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成:臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣大腦中動(dòng)脈血栓形成:大腦中動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球病變可有體像障礙。大腦前動(dòng)脈血栓形成:大腦前動(dòng)脈阻塞時(shí)由于前交通動(dòng)脈的代償，可全無(wú)癥狀。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死010203椎動(dòng)脈血栓形成大腦后動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈血栓形成：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死01大腦后動(dòng)脈血栓形成02大腦后動(dòng)脈閉塞引起的臨床癥狀變異很大，動(dòng)脈的閉塞位置和Willis環(huán)的構(gòu)成在很大程度上決定了干梗死的范圍和嚴(yán)重程度。若兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差別不大，當(dāng)一側(cè)閉塞時(shí)，通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的代償作用，可以無(wú)明顯癥狀。延髓背外測(cè)綜合征（Wallenbergsyndrome）:在小腦后下動(dòng)脈，或椎動(dòng)脈供應(yīng)嚴(yán)肅外測(cè)的分支閉塞時(shí)發(fā)生。椎動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈主干閉塞，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、及眼球震顫，復(fù)視，夠音障礙，吞咽困難及共濟(jì)失調(diào)等，病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)球麻痹，四肢癱，昏迷，并導(dǎo)致死亡?；讋?dòng)脈血栓形成

常見類型:腦橋腹外測(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）:基底動(dòng)脈的短旋支閉塞，表現(xiàn)為同側(cè)面神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)癱瘓?；讋?dòng)脈血栓形成

常見類型:閉鎖綜合征（locked-insyndrome）腦橋基底部雙側(cè)梗死，表現(xiàn)為雙側(cè)面癱，球麻痹，四肢癱，不能講話，但因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)未受累，患者意識(shí)清楚，能隨意睜閉眼，可通過(guò)睜閉眼或眼球垂直運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。基底動(dòng)脈血栓形成

常見類型:基底動(dòng)脈尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。臨床表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，可伴有記憶喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者可出現(xiàn)大腦腳幻覺。血液化驗(yàn)及心電圖有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素1頭顱CT腦梗死發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)，一般無(wú)影像學(xué)改變2MRI腦梗死發(fā)病數(shù)小時(shí)后，即可顯示T1低信號(hào),T2高信號(hào)的病變區(qū)域3血管造影作為無(wú)創(chuàng)性檢查，起應(yīng)用廣泛，但低于小血管顯影不清4彩色多普勒超聲檢查（TCD）應(yīng)用于溶栓治療監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考價(jià)值5SPECT和PET能在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流的變化6腦脊液（CSF）檢查目前已不再?gòu)V泛用于診斷一般的腦卒中7輔助檢查：頭部CT在早期多正常，24～28小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。腦脊液正常，SPECT、DWI和PWI有助于早期診斷，血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞的動(dòng)脈。02中老年患者，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下活動(dòng)起病，并前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰。出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域相一致。一般意識(shí)清楚。01診斷與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞硬膜下血腫或硬膜外血腫顱內(nèi)占位行病變02鑒別診斷01單擊此處添加標(biāo)題治療急性期治療要重視超早期（<6小時(shí)）和急性期的處理，注意對(duì)患者進(jìn)行整體綜合治療和個(gè)體化治療相結(jié)合。針對(duì)不同病情、不同發(fā)病時(shí)間及不同病因，采取針對(duì)性的措施?？偠灾?，主要通過(guò)溶解血栓和腦保護(hù)治療急性期治療急性期治療一般治療急性期治療

一般治療臥床休息，注意對(duì)皮膚、口腔及尿道的護(hù)理，按時(shí)翻身，避免出現(xiàn)褥瘡和尿路感染等。急性期治療

一般治療如收縮壓小于180mmHg或舒張壓小于110mmHg，不需降血壓治療，以免加重腦缺血；如收縮壓在185～210mmHg或舒張壓在115～120mmHg之間，也不需降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如收縮壓大于220mmHg，舒張壓大于120mmHg以上，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，防治血壓降的過(guò)低。調(diào)控血壓：急性期治療

一般治療控制血糖：腦卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)患者血糖增高超過(guò)11.1mmol/l時(shí)，應(yīng)立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/l以下。急性期治療

一般治療吞咽困難的處理大約30％～65％的急性卒中患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，吞咽困難治療的目的時(shí)預(yù)防吸入行肺炎，避免因飲食社區(qū)不足導(dǎo)致的體液缺失和營(yíng)養(yǎng)不良。水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸。急性期治療

一般治療肺炎的處理約5.6％卒中患者合并肺炎，誤吸時(shí)卒中合并肺炎的主要原因，肺炎時(shí)患者死亡的一個(gè)主要原因，急性腦卒中還可以并發(fā)急性神經(jīng)源性肺水腫。治療主要包括呼吸治療（如氧療）和抗生素治療，藥敏實(shí)驗(yàn)有助于抗生素的選擇。急性期治療

一般治療上消化道出血的處理是腦卒中患者急性期臨床上較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高，是由于胃、十二指腸粘膜出血性糜爛合計(jì)行潰瘍所所致。胃內(nèi)灌洗使用制酸止血藥物防治休克急性期治療

一般治療水電解質(zhì)紊亂的處理由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識(shí)障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、中樞性高熱等原因，尤其是脫水治療時(shí)，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加重腦組織的損害，嚴(yán)重時(shí)可危機(jī)生命。急性期治療

一般治療心臟損傷的處理：主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等，失急性期腦血管病的主要死亡原因之一。早期密切觀察心臟清苦抗，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)及心肌酶譜測(cè)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷。急性期治療非一般治療急性期腦梗死溶栓治療的目的是挽救缺血半暗帶，通過(guò)溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。溶栓治療的時(shí)機(jī)是影響療效的關(guān)鍵。臨床常用的溶栓藥物包括：組織型纖溶酶原激活劑（tissuetypeplasminogenactivator,rt-PA）和尿激酶（urokinase,UK）等。123溶栓治療：抗凝治療主要目的是阻止血栓的進(jìn)展，防治腦卒中復(fù)發(fā)，并防止腦梗死患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞。目前抗凝治療的有效性和安全性仍存在爭(zhēng)議。降纖治療降解血中的纖維蛋白原，增加纖溶系統(tǒng)的活性，抑制血栓形成。抗血小板聚集治療早期給予抗血小板聚集藥物阿司匹林，可降解卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。腦保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)劑：胞二磷膽堿500-1000mg/天，腦復(fù)康8-12g/天，苯妥英那，依達(dá)拉奉等腦水腫發(fā)生在缺血性腦梗死最初的24～48小時(shí)之內(nèi)，水腫的高峰期為發(fā)病后的3～5天，大面積腦梗死時(shí)有明顯顱壓升高，應(yīng)進(jìn)行脫水降顱壓治療。最理想的治療方案應(yīng)該是個(gè)體化的，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)合輔助檢查具體確定。腦水腫治療0504020301腦水腫（降顱壓）治療常用藥物為：甘露醇、速尿和甘油果糖甘露醇常用劑量為0.25～0.50g/kg，每4～6小時(shí)使用一次，通常每日的最大用量是2g/kg；速尿（10mg,每2～8小時(shí)1次）有助于維持滲透壓梯度；其他可用白蛋白佐劑，但價(jià)格昂貴。甘油果糖是一種高滲溶液，常用250～500ml靜脈滴注，每日1～2次。對(duì)于大腦半球的達(dá)面積梗死，可施行開顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)。較大的小腦梗死，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩減壓或/和直接切除部分梗死的小腦，以解除腦干壓迫，伴有腦積水或具有腦積水危險(xiǎn)的患者應(yīng)進(jìn)行腦室引流。腦水腫（降顱壓）治療頭位抬高30度左右?？刂蒲獕海喝毖宰渲屑毙云谘獕荷舷蘅刂圃?20/130以下，出血性卒中急性期血壓控制在180/105mmHg,二者血壓下限不低于100/60mmHg，在急性期降壓幅度不超過(guò)原血壓的20％，以防灌注壓不足。但在恢復(fù)期應(yīng)維持在正常水平。一般處理改善通氣、糾正低氧血癥PCO2維持在30mmHg。腦水腫治療亞低溫療法腦水腫治療亞低溫一般指28-35℃，也有學(xué)者定義為32-35℃。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，亞低溫可以減輕腦水腫，降低ICP，改善神經(jīng)功能，提示由神經(jīng)保護(hù)作用。物理降溫藥物降溫血管內(nèi)灌注降溫血管內(nèi)交換降溫★★★血漿滲透壓增高又可以通過(guò)血管反射抑制脈絡(luò)從的濾過(guò)和分泌功能，使腦脊液車生減少，從而達(dá)到治療腦水腫的目的。通過(guò)提高血漿滲透壓使血漿和腦之間形成滲透壓梯度，水分從腦組織移入血管內(nèi)然后經(jīng)腎排出，從而降低ICP。滲透性脫水劑腦水腫治療腦水腫治療

滲透性脫水劑甘露醇使用機(jī)制仍存在爭(zhēng)議1999年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議20％甘露醇的用法為每次，每次4h一次，應(yīng)用時(shí)間不超過(guò)5天。為維持期滲透壓，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用速尿10mg每2-8h一次，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓使其不小于310mOsm/L。甘露醇腦水腫治療

滲透性脫水劑白蛋白白蛋白是血漿膠體滲透壓的主要構(gòu)成因素。在理論上，輸入10g白蛋白只能提高3×10-5mmol/L的滲透壓，對(duì)脫水作用不達(dá)，不能產(chǎn)生明顯的減輕水腫的作用。腦水腫治療

滲透性脫水劑甘油一些學(xué)者認(rèn)為甘油有增加腦血流量、改善腦代謝、減輕腦水腫的作用適用于腎功能不全或長(zhǎng)期未控制的老年高血壓患者，但起效較慢，且滴速應(yīng)控制在30滴/min以下，與甘露醇聯(lián)合應(yīng)用效果比較好。臨床薈萃分析表明它能降低中風(fēng)后14天內(nèi)的死亡率，但是不能降低1年內(nèi)的死亡率腦水腫治療

滲透性脫水劑高滲鹽水有學(xué)者認(rèn)為高滲鹽水時(shí)血鈉維持在145-155mmol/L較好，因?yàn)楦邼B鹽水的副作用有肺水腫、高氮血癥、代謝性堿中度，所以如果血鈉大于160mmol/l超過(guò)48h則有60％的致死率01主要是協(xié)助高滲性脫水劑的降顱壓作用，在心功能不全或腎功能不全的患者，應(yīng)用此藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)物質(zhì)排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對(duì)腎小管的損害。一般建議于甘露醇交替使用。02有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甘露醇15min后再用速尿可產(chǎn)生最明顯和最持久的降低ICP的效果。03臨床價(jià)值較小速尿腦水腫治療減輕炎性反應(yīng)的藥物01皮質(zhì)類固醇激素02B-七葉皂甙鈉03抑肽酶04依拉奉05抗凝脂酶06基金金屬蛋白酶抑制劑07腦水腫治療其他：擴(kuò)容或者血液稀釋療法治療急性缺血性腦卒中還存在爭(zhēng)議中醫(yī)中藥治療:主要原則是活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。藥物有三七、丹參、葛根素、水蛭及銀杏葉等。還可以用針灸治療。1頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)70％的患者治療有效。2包括顱內(nèi)外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架置入等。介入治療:設(shè)立腦卒中綠色通道和卒中單元（strokeunit,SU）SU的治療小組由專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理治療師和責(zé)任護(hù)士組成。配置有ICU病房、健康教育室、心理治療室、語(yǔ)言治療室和康復(fù)訓(xùn)練室，患者入院后進(jìn)行常規(guī)病史詢問、體格檢查，24h內(nèi)完成各項(xiàng)常規(guī)及相關(guān)檢查項(xiàng)目，如頭顱CT、心電圖、血液生化、凝血常規(guī)等，并進(jìn)行相關(guān)的藥物治療。藥物治療參照《BNC腦血管病臨床指南》進(jìn)行，產(chǎn)規(guī)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)至少48h，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、Q4h-Q6h吸氧，入院48h內(nèi)避免使用葡萄糖液體，入院12h內(nèi)予以腸溶阿司匹林100mg口服或鼻飼，疑為心源性栓塞性卒中或進(jìn)展性卒中者予以低分子肝素鈉4000U腹部皮下注射，隔日一次?；謴?fù)期治療單擊此處添加副標(biāo)題康復(fù)治療：應(yīng)盡早進(jìn)行，只要患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行，康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)。目標(biāo)是：減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量。實(shí)質(zhì)是：“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”要求患者理解并積極投入。。腦血管病的二級(jí)預(yù)防：積極處理各項(xiàng)可進(jìn)行干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗血小板聚集藥物，降低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。預(yù)后本病急性期的病死率為5％～15％，存活的患者中，致殘率為50％。影響預(yù)后的因素較多，最重要的是神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，其他還包括患者的年齡及卒中的病因等。大面積腦梗塞單擊此處添加副標(biāo)題目前診