外科病史采集(大理)

病史采集（外科）

簡要病史（1）

男性，23歲，發(fā)熱、惡心右下腹痛2天【主訴分析】1主證：右下腹痛2天輔證：發(fā)熱、惡心附加條件：男性，23歲，201【疾病歸類推測(cè)】急性消化系統(tǒng)疾病（急性闌尾炎）02根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問【現(xiàn)病史詢問】有無進(jìn)食冷食、不潔食發(fā)病誘因：主要癥狀：01右下腹部疼痛的性質(zhì)、部位、有無移動(dòng)、放散、轉(zhuǎn)移。02次要癥狀：發(fā)熱：程度、熱型、寒戰(zhàn)嘔吐：性質(zhì)、內(nèi)容、緩解有無排便、排氣停止；伴隨癥狀：有無尿痛，血尿等。是否咳嗽、咽痛、胸疼；一般情況：食欲、睡眠及體重情況。01是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？02治療情況，效果如何？診療經(jīng)過A有否藥物過敏史？B與該病有關(guān)的其他病史：既往有無腹部手術(shù)、腸蛔蟲、肺結(jié)核和類似發(fā)作病史。【其他相關(guān)病史詢問】男性，42歲伴惡心嘔吐4天簡要病史（2）間斷上腹部疼痛8年【主訴分析】主證：惡心嘔吐4天輔證：間斷上腹部疼痛8年附加條件：男性，42歲【疾病歸類推測(cè)】01消化系統(tǒng)疾病（十二指腸球部潰瘍02合并幽門梗阻）030102【現(xiàn)病史詢問】根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因:勞累、緊張、飲食不當(dāng)A主要癥狀：B嘔吐為噴射性或非噴射性，嘔吐物的性質(zhì)，是否帶發(fā)酸隔夜食。上腹部疼痛的性質(zhì)：燒灼樣、刀割樣、絞痛。01上腹部疼痛的特點(diǎn)：慢性、周期性、與進(jìn)食有無關(guān)系、服抑酸藥物能否緩解、有無放射痛。02次要癥狀：01伴隨癥狀：02有無反酸、噯氣、腹脹。一般情況：01能否排氣、排便02有無黑便03是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查（鋇餐透視、胃鏡、腹透）？用過何種藥物及其他治療，效果如何？診療經(jīng)過【其他相關(guān)病史詢問】有否藥物過敏史？相關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作；有無腹部手術(shù)史；有無糖尿病、肝病史。簡要病史（3）01男性，34歲，02突發(fā)性左側(cè)胸痛，03伴呼吸困難6小時(shí)04【主訴分析】主證：呼吸困難6小時(shí)輔證：突發(fā)性左側(cè)胸痛附加條件：男性，34歲【疾病歸類推測(cè)】呼吸系統(tǒng)疾病突發(fā)性胸痛，伴呼吸困難01（左側(cè)氣胸）02【現(xiàn)病史詢問】根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、外傷、舉重物等1主要癥狀：2呼吸困難持續(xù)時(shí)間，3發(fā)作情況，4加重及緩解因素01次要癥狀：02胸痛的性質(zhì)、持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間）或發(fā)作性，有無疼痛放射，與呼吸的關(guān)系。伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、心悸、大汗等21一般情況：飲食、睡眠、二便情況01是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？用過何種治療，02效果如何？診療經(jīng)過是否有藥物過敏史？與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、心臟病史；煙酒嗜好？【其他相關(guān)病史詢問】簡要病史（4）男性，50歲，腹痛伴腹脹，嘔吐2天?！局髟V分析】主證：嘔吐2天。輔證：腹痛伴腹脹附加條件：男性，50歲【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病01（腸梗阻）020102【現(xiàn)病史詢問】根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問發(fā)病誘因：有無腹部手術(shù)、腹部外傷史。主要癥狀：嘔吐與腹痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)（糞樣？膽汁？血性？）有無排便、排氣？次要癥狀：01腹痛部位、性質(zhì)，有無轉(zhuǎn)移。腹痛時(shí)腹部情況如何？包括腹脹、腸型、蠕動(dòng)波等021伴隨癥狀：2有無全身中毒癥狀？1一般情況：2尿量、飲食、睡眠、3體重情況。01是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查。02治療情況。診療經(jīng)過有否藥物過敏史。1與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無胃腸疾病、腸蛔蟲癥等2【其他相關(guān)病史詢問】01簡要病史（5）女性，60歲，腹痛、高熱、皮膚發(fā)黃3天，意識(shí)不清一天。020301主證：意識(shí)不清一天02輔證：腹痛、高熱、黃疸03附加條件：女性，60歲【主訴分析】01【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病腹痛、高熱、黃染、意識(shí)不清02（急性梗阻性化膿性膽管炎）精神刺激、勞累、飲食不當(dāng)發(fā)病誘因：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問【現(xiàn)病史詢問】主要癥狀：01意識(shí)不清發(fā)生時(shí)間、程度、有無神經(jīng)定位體征及其他異常變化02010203發(fā)熱時(shí)間、程度及熱型。腹痛部位、性質(zhì)、有無放散痛。皮膚黃染程度、變化情況。次要癥狀：伴隨癥狀：01有無皮膚瘙癢、程度，02有無尿色與糞色改變03有無惡心、嘔吐，04有無血壓下降0501一般情況：02病后飲食、睡眠、03體重情況是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查（血尿便檢查、B超等）。治療用藥情況？效果如何？0102診療經(jīng)過21有否藥物過敏史。與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作、有無肝病、胃腸病或手術(shù)史。有無膽系結(jié)石、膽道蛔蟲或逆行膽管造影史等?！酒渌嚓P(guān)病史詢問】簡要病史（6）：男性，66歲排便不暢2個(gè)月粘液血便一周主證：粘液血便一周22%附加條件：男性，66歲40%輔證：排便不暢感2個(gè)月38%【主訴分析】急性肺栓塞【疾病歸類推測(cè)】消化系統(tǒng)疾病-血便直腸癌010203根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問【現(xiàn)病史詢問】有否便秘史、長期進(jìn)辛辣飲食習(xí)慣。發(fā)病誘因：01主要癥狀：02粘液血便的時(shí)間、性狀、03染色、持續(xù)性或間斷性出04現(xiàn)。次要癥狀：排便不暢感的具體描述：排便不凈。有無里急后重、有無大便性狀改變。異物感、阻塞感、排便無力伴隨癥狀：有無腹痛、腹脹有無消瘦、頭暈、乏力食欲不振、發(fā)熱等。01020304一般情況：）發(fā)病以來精神狀態(tài)、食欲及睡眠情況。是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查（血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查）。1治療情況。效果如何？2診療經(jīng)過與該病有關(guān)的其他病史：既往有無腸道炎癥病史、肛腸疾病史。02有否藥物過敏史。01【其他相關(guān)病史詢問】010203男性，53歲，簡要病史（7）上腹部疼痛伴消瘦5個(gè)月主證：上腹部疼痛015個(gè)月輔證：消瘦附加條件：男性，53歲02【主訴分析】【疾病歸類推測(cè)】慢性消化系統(tǒng)疾病01（胃癌）02【現(xiàn)病史詢問】根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無飲食、勞累、情緒激動(dòng)等主要癥狀：上腹部疼痛特點(diǎn)：性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放散痛、節(jié)律性、與飲食或季節(jié)的關(guān)系等。0102次要癥狀：01消瘦情況：快慢、食欲及進(jìn)食狀態(tài)等。021伴隨癥狀：2有無惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹瀉、黑便、發(fā)熱、盜汗、乏力、黃疸等。（5）一般情況：睡眠、精神及二便情況。是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？01治療情況，效果如何？02診療經(jīng)過有否藥物過敏史？01與該病有關(guān)的其他病史：既往有無肝病、膽道疾病、胰腺疾病、結(jié)核病、糖尿病和甲狀腺功能亢進(jìn)等。02家族遺傳病和腫瘤病史。03【其他相關(guān)病史詢問】簡要病史（8）男性，30歲反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí)【主訴分析】主證：突發(fā)劇烈疼痛3小時(shí)輔證：反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛10年附加條件：男性，30歲消化系統(tǒng)疾?。ㄏ詽兇┛祝炯膊w類推測(cè)】發(fā)病誘因:勞累、緊張、飲食不當(dāng)【現(xiàn)病史詢問】根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問主要癥狀：突發(fā)性腹痛：發(fā)作時(shí)間、疼痛程度、性質(zhì)、部位（起始部位與轉(zhuǎn)移部位）、與呼吸關(guān)系、與體位關(guān)系等No.1次要癥狀：No.2反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛的性質(zhì)（燒灼樣、刀割樣、絞痛）、部位、周期性、與進(jìn)食的關(guān)系、有無反酸、噯氣，有無放射痛，服用抑酸藥物能否解。（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、腹脹、排便排氣停止、全身中毒癥狀等。01一般情況：02飲食、二便、睡眠和體重變化情況。01.是否到醫(yī)院就診，作過哪些檢查（血紅蛋白、肛腸檢查、大便檢查）。02.治療情況。效果如何？診療經(jīng)過12有否藥物過敏史。與該病有關(guān)的其他病史：既往有無腸道炎癥病史、肛腸疾病史。12【其他相關(guān)病史詢問】43左上腹部被車撞傷，伴心慌、出虛汗3小時(shí)21簡要病史（9）男性，24歲，輸入標(biāo)題【主訴分析】輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題附加條件：男性，24歲2主證：心慌、出虛汗3小時(shí)輔證：左上腹部被車撞傷143【疾病歸類推測(cè)】腹部外傷性疾病伴心慌、出虛汗3小時(shí)1（失血性休克、腹部閉合性損傷、脾破裂）2根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問【現(xiàn)病史詢問】受傷當(dāng)時(shí)狀態(tài)（靜止、運(yùn)動(dòng)）受傷當(dāng)時(shí)體位（姿勢(shì)）作用力方向及受傷部位受傷機(jī)制：主要癥狀：傷后心慌出現(xiàn)時(shí)間、神志狀態(tài)（淡漠、煩躁、昏睡）、出虛汗程度、呼吸、脈搏改變、四肢溫度等。次