中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-心痛

心痛病021.熟記心痛的概念及其發(fā)病特點(diǎn)。理解心痛的病因病機(jī)。掌握心痛的診斷、鑒別診斷。掌握心痛的辨證要點(diǎn)及各證型的特征、治法、代表方。熟悉心痛的急救處理。了解心痛的現(xiàn)代治療。01[教學(xué)要求]01020304時間：2006.10.10.人物：王某，男，84歲地點(diǎn)：第一附屬醫(yī)院事件：5PM，患者突發(fā)心前區(qū)壓榨樣疼痛，放射至左肩疼痛，肢冷汗出。6PM，入急診救治。11PM轉(zhuǎn)入心內(nèi)科住院治療，5小時之后，搶救無效，患者宣告臨床死亡。05死亡診斷：心痛病——真心痛。臨床死亡事件報告思考題什么是心痛病?心痛病是怎么回事？心痛病可治療嗎?怎么治療?什么是心痛？01心痛：是因心脈攣急、狹窄或閉塞引起的膻中部位及左胸膺部發(fā)作性憋悶或疼痛為主癥的一類病證。01癥狀：02輕者：胸悶如窒，呼吸欠暢03重者：疼痛如刺、如灼、如絞、面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫。04概念心痛部位？02左胸膺膻中正常右心脈（右冠脈）正常左心脈（左冠脈）心脈(右冠脈)攣急硝酸甘油注射前0102硝酸甘油注射后心脈（右冠脈）狹窄心脈（右冠脈）閉塞人類—

何時開始有“心痛”病的？解剖15世紀(jì)古埃及木乃伊：發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化病例。解剖長沙馬王堆漢墓中公元前2世紀(jì)的女尸：發(fā)現(xiàn)典型的冠狀動脈粥樣硬化病變。人類從何時開始有冠心病的？歷史源流03最早見于《內(nèi)經(jīng)》，有“厥心痛”、“真心痛”、“卒心痛”等不同名稱?！鹅`樞》提出：“邪在心，則病心痛”。01漢.張仲景稱本病為“胸痹心痛”，并在《金匱要略》設(shè)專篇論述。02源流---病名《素問》曰：“心病者，胸中痛…肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”；“心痛引喉”?！鹅`樞》曰：“厥心痛，與背相控…”、“如以錐針刺其心”、“心痛間，動作痛益甚”。“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。源流---臨床表現(xiàn)《素問》提出“寒邪致病”論：陰寒內(nèi)盛，胸陽閉阻，心脈不通，不通則病心痛。01漢.張仲景提出“陽微陰弦”病機(jī)：即胸陽不足，陰邪搏結(jié)所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。02《癥因脈治》提出“痰瘀氣”致病論:痰濁、血瘀、氣滯都可致心痛。03源流---病因病機(jī)宋.《世醫(yī)得效方》用芳香溫通法：創(chuàng)蘇合香丸。03清.《醫(yī)林改錯》用活血化瘀法：創(chuàng)血府逐瘀湯。04《靈樞》：“心病宜食薤”。01漢.《金匱要略》用宣痹通陽法：創(chuàng)瓜蔞薤白半夏（白酒）湯、烏頭赤石脂丸等方劑。02源流---治療心痛古醫(yī)案長沙馬王堆女尸，系西漢時長沙國丞相利蒼的夫人辛追，死時年約50歲。經(jīng)病理檢查，發(fā)現(xiàn)她生前患有冠心?。ㄐ耐矗?、動脈硬化癥、多發(fā)性膽石癥。經(jīng)病癥推斷，她可能由膽絞痛引起冠心?。ㄐ耐矗┌l(fā)作致死。西醫(yī)相關(guān)疾病冠心?。盒慕g痛心肌梗死無癥狀性心肌缺血病機(jī)病因BAC心肝脾腎諸臟失調(diào)…基礎(chǔ)誘發(fā)因素……………條件病理產(chǎn)物……………前提→心脈病變→心痛病因病機(jī)心脈的三種常見病變：心脈痙攣心脈狹窄→病機(jī)心脈閉塞心痛心脈攣急、狹窄或閉塞素體陽虛→陰寒內(nèi)侵→陰占陽位→胸陽不展氣候突變→寒凝氣滯→胸陽痹阻→氣機(jī)不暢121.寒邪內(nèi)侵2.飲食不節(jié)肥甘厚味飲食不節(jié)脾胃損傷運(yùn)化失常痰濁內(nèi)生壅滯脈道心脈攣急、狹窄或閉塞心痛2憂思惱怒→肝脾受損→3脾虛生痰肝郁氣滯16心痛5心脈攣急、狹窄或閉塞4痰瘀交阻3.情志失調(diào)年老體虛房勞過度腎陽虛衰腎陰虧虛心氣不足心陽不振肝陰、心陰虧虛心脈失養(yǎng)心脈攣急、狹窄或閉塞心痛4.肝腎虧虛病因病機(jī)小結(jié)1.病因：年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵2.病機(jī)：心脈攣急、狹窄或閉塞3.病位：病位在心，涉及肝脾腎4.病性：總屬本虛標(biāo)實(shí)，多虛實(shí)夾雜。本虛為氣、血、陰、陽虧虛；標(biāo)實(shí)為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀。5.病理產(chǎn)物：氣滯、寒凝、痰濁、血瘀6.誘因：寒冷、飽餐、情緒、勞累診斷215年齡：中老年部位：左側(cè)胸膺、膻中時間：突然發(fā)病，時作時止，反復(fù)發(fā)作，幾秒至數(shù)十分鐘不等。4放射：肩、背、前臂、咽喉、胃脘、中小指3癥狀：憋悶、疼痛（悶、絞、刺、隱痛、壓榨樣）1.證候特征1.證候特征6.伴癥：心悸氣短、喘促、面色蒼白、冷汗出7.誘因：情緒、寒冷、飽餐、勞累或無8.緩解因素：輕者：經(jīng)休息或含服藥物可緩解。重者：疼痛劇烈、汗出肢冷、面色蒼白，唇甲青紫，經(jīng)休息或含服藥物不能緩解，可發(fā)生心脫、心衰、猝死等危候。普通心電圖：顯示心肌缺血或ST段抬高，有助于診斷。動態(tài)心電圖：顯示心肌缺血，有助于診斷。運(yùn)動試驗(yàn)：運(yùn)動試驗(yàn)陽性，有助于診斷。肌鈣蛋白、心肌酶譜測定：有助于診斷冠脈造影：診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。2.輔助檢查冠脈造影檢查導(dǎo)絲通過及支架植入后造影鑒別診斷辨證要點(diǎn)1.如何根據(jù)疼痛性質(zhì)進(jìn)行辨證？2.如何辨別氣、血、陰、陽虧虛？3.辨氣滯、血瘀、痰阻、寒凝4.1根據(jù)真心痛舌象進(jìn)行辨證4.2根據(jù)真心痛脈象進(jìn)行辨證5.如何辨別真心痛病情順逆？治療原則總的治則：急則治其標(biāo)，緩則治其本，或“通”或“補(bǔ)”，或通補(bǔ)兼施。虛實(shí)夾雜-----通補(bǔ)兼施發(fā)作期-----瀉其有余（重在活血“通”絡(luò)）緩解期-----補(bǔ)其不足（重在“補(bǔ)”益心氣）脫證先兆-----益氣固脫2341治療原則分證論治02010304主癥：胸部刺痛，固定不移，入夜加重。舌象：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑；苔薄白或黃（白）膩。兼次癥：胸悶心悸，時作時止，日久不愈，可因惱怒而加重。脈象：沉澀、或弦澀，或結(jié)、代1.1心血瘀阻治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯冠心2號方：丹參、紅花、赤芍、川芎、降香臨床應(yīng)用：痰瘀互結(jié)：宜加入滌痰湯等化瘀滌痰。痰瘀熱互結(jié)：宜加溫膽湯或小陷胸湯化裁治療。1.2心血瘀阻01桃仁12g，紅花10g，當(dāng)歸10g，02赤芍15g，丹參20g，川芎12g，03生地15g，降香10g，元胡15g，04雞血藤30g，田七15g，甘草6g。1.3處方舉例01主癥：心胸憋悶如窒，心痛輕微，可痛引肩背。02兼次癥：神疲乏力，肢體困重，痰多氣短，或時有胸悶刺痛、灼痛。03舌象：舌質(zhì)淡或紫暗，苔厚膩或黃膩。04脈象：滑，或弦滑，或滑數(shù)。2.1痰濁內(nèi)阻治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。方藥：瓜蔞薤白半夏湯臨床應(yīng)用：痰瘀互結(jié)：宜加入活血化瘀之品，如桃仁、紅花、丹參等。痰熱互結(jié)：可合用黃連溫膽湯加減。2.2痰濁內(nèi)阻01全栝蔞15，薤白15，法夏10，02陳皮6，茯苓20，枳殼12，03竹茹12，黨參15，白術(shù)15，04北黃芪30，丹參20炙甘草6。2.3處方舉例主癥：胸痛如絞，時作時止，感寒痛甚。兼次癥：胸悶，氣短，心悸，面色蒼白，四肢不溫，或心痛徹背，背痛徹心。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔白。脈象：沉細(xì)，或沉緊。1陰寒凝滯1201治法：辛溫通陽，開痹散寒。03臨床應(yīng)用：胸痛徹背，背痛徹心之重癥，用烏頭赤石脂丸加蘇合香丸，或冠心蘇合丸。02方藥：瓜蔞薤白白酒湯加枳實(shí)、桂枝、附子、丹參、檀香。3.2陰寒凝滯01栝蔞皮15g薤白15g桂枝9g川芎12g當(dāng)歸12g赤芍15g丹參20g熟附子10g降香10g020304川紅花10g細(xì)辛6g甘草6g3.3處方舉例主癥：心胸陣陣隱痛，時作時止，胸悶氣短，動則益甚。01兼次癥：心悸心煩，疲乏氣短，或手足心熱，或肢體沉重，肥胖，心胸憋悶而刺痛。02舌象：舌質(zhì)嫩紅或有齒印，苔少或薄白。03脈象：細(xì)弱無力，或結(jié)、代。044.1氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。01方藥：生脈散加人參養(yǎng)營湯02臨床應(yīng)用：03偏氣虛者生脈散合保元湯。04偏陰虛者生脈散合炙甘草湯。05兼血瘀者生脈散合丹參飲。06痰熱互結(jié)者生脈散合溫膽湯。074.2氣陰兩虛常用人參，黨參，黃芪等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補(bǔ)少火而生氣。補(bǔ)心氣藥：01黨參15g，五爪龍30g，北黃芪30g，麥冬15g五味子9g，白芍15g，熟地15g，丹參20g，赤芍15g，川紅花10g，川芎12g，降香10g，炙甘草6g。處方舉例：024.3處方舉例01主癥：心胸疼痛時作，或悶痛，或灼痛，心悸心煩。02兼次癥：腰膝酸軟，耳鳴，口干盜汗，不寐或頭暈?zāi)垦＃蛎娌亢鏌?，脅肋脹痛。03舌象：舌紅少津或有瘀斑，苔少或白。04脈象：細(xì)數(shù)，或促。5.1心腎陰虛01治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。02方藥：左歸飲03臨床應(yīng)用：04心悸心煩不寐者：加麥冬、五味子、酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。05胸悶痛者：加當(dāng)歸、丹參、郁金通絡(luò)止痛。06肝腎陰虛，肝氣郁結(jié)：宜柴胡疏肝湯滋腎疏肝。5.2心腎陰虛熟地15g，山萸肉15g，枸杞子15g，淮山15g，茯苓20g，太子參30g，麥冬15g，丹參20g，五味子9g，酸棗仁20g，柏子仁15g，炙甘草6g。5.3處方舉例兼次癥：心悸汗出，腰酸乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白或紫暗，或動則氣喘不能平臥，面浮足腫。舌象：舌質(zhì)淡或紫暗，苔白。脈象：沉細(xì)，或脈微欲絕，或結(jié)代。主癥：胸悶痛氣短，自汗，動則更甚，遇寒加重。6.1心腎陽虛01治法：益氣壯陽，溫絡(luò)止痛方藥：參附湯合右歸飲臨床應(yīng)用：020304重癥兼水飲凌心射肺者，可用真武湯加桂枝、防己、車前子溫陽利水。并靜脈注射參附針。6.2心腎陽虛1黨參15g，熟附子15g，肉桂6g，2杜仲15g，熟地15g，山萸肉15g，3淮山15g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，4吳茱萸10g，北黃芪30g，炙甘草6g。5高麗參9g（邊條紅參12-15g），熟附子10g，大棗10g，生姜6g，另燉服。6.3處方舉例心痛的急救厥心痛：止痛：冠心蘇合丸1丸或速效救心丸5?；蝼晗惚Ｐ耐??；驈?fù)方丹參滴丸10粒等舌下含服。心痛的急救治療（1）吸氧01絕對臥床、安靜休息、清淡飲食、保持大便通暢。02鎮(zhèn)痛：含服藥同厥心痛。同時可用丹參針、生脈（參麥）針等靜脈滴注。03合并心脫者：參附注射液50ml靜推，繼之靜滴維持，同時予獨(dú)參湯口服。04合并心衰、心臟驟停者，中西醫(yī)結(jié)合救治。05真心痛：心痛的急救治療（2）病例討論患者張某，男，60歲。吸煙，喜食肥甘厚味。01主訴：左胸發(fā)作性悶痛3天。02近3天來，因氣候變化，患者自覺左胸發(fā)作性悶痛，放射至左肩背，每天發(fā)作2-3次，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，伴頭暈、心悸、惡心欲嘔、氣短乏力、納呆、舌質(zhì)淡黯有瘀斑，苔白厚膩，脈滑。03病例討論病例討論請思考：中醫(yī)診斷？辨證分型？中醫(yī)治法？代表方藥？診斷：心痛病—厥心痛01脾胃虛弱，痰瘀閉阻02治法：健脾益氣化痰，化瘀通脈止痛03方藥：四君子湯合瓜蔞薤白半夏湯、冠心2號方加減04病例分析01降香10g川紅花10g赤芍15g03白術(shù)15g茯苓20g陳皮9g02川芎10g丹參20g黨參20g04瓜蔞皮15g法夏10g薤白12g炙甘草6g05處方舉例辯論思考題中醫(yī)要診斷“心痛病”，患者須具備“胸痛”的癥狀嗎？《內(nèi)經(jīng)》曰：“真心痛，