婦幼保健院病案信息管理制度

婦幼保健院病案信息管理制度第一章總則為規(guī)范婦幼保健院病案信息管理，提高病案信息的使用效率和管理水平，確保病案信息的準確性、完整性和安全性，依據國家相關法律法規(guī)及醫(yī)院內部管理規(guī)定，特制定本制度。病案信息是醫(yī)院醫(yī)療活動的重要記錄，包含患者的病史、診斷、治療及護理等信息，對醫(yī)療質量的評估、科研以及醫(yī)療糾紛處理具有重要意義。第二章適用范圍本制度適用于婦幼保健院內所有病案的收集、整理、保管、使用及銷毀等相關活動。所有參與病案管理的員工，包括醫(yī)務人員、護理人員及管理人員，均需遵守本制度。第三章病案信息管理責任病案信息管理工作由醫(yī)院信息科負責，具體職責包括制定病案管理規(guī)范，組織病案信息的收集、整理、存檔及統(tǒng)計，確保病案信息的完整性和準確性。醫(yī)務人員在患者就診期間，負責及時、準確記錄病案信息，并進行初步審核；護理人員負責患者護理記錄的填寫，確保信息的真實可靠。各科室應指定專人負責本科室病案信息的管理與維護，確保信息的及時更新與反饋。第四章病案信息的收集與整理病案信息的收集包括患者入院、手術、出院等各個環(huán)節(jié)的記錄。醫(yī)務人員在患者入院時，應詳細記錄患者的基本信息、病史及入院原因。手術及治療后，需及時更新病案記錄，包括手術記錄、治療方案及患者病情變化等。所有記錄應使用醫(yī)院統(tǒng)一的病案記錄模板，確保信息的標準化和規(guī)范化。病案整理工作由信息科負責，要求在患者出院后的一周內完成病案的整理和歸檔。病案的整理應包括對各類記錄的分類、編號及存檔，確保信息的可追溯性與易查閱性。第五章病案信息的保管與安全病案信息的保管工作應遵循重要性和安全性原則。紙質病案應存放在專門的檔案室，采取防火、防潮、防盜等安全措施，確保病案的物理安全。電子病案信息應存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，定期備份數據，防止信息丟失。信息系統(tǒng)應設置權限管理，確保只有授權人員可以訪問和修改病案信息。病案信息的保管由信息科全權負責，并定期對病案進行檢查，確保信息的完整性與安全性。對損壞、丟失的病案信息應及時上報，并采取相應的補救措施。第六章病案信息的使用與共享病案信息的使用應遵循合法、合規(guī)和必要的原則。醫(yī)務人員在進行臨床工作時，可以使用患者的病案信息進行診療，但需確保患者隱私不被泄露。科研人員在進行醫(yī)學研究時，可申請使用病案信息，但需經過倫理委員會的審查與批準，并進行信息脫敏處理。醫(yī)院內不同科室之間的信息共享應遵循相關規(guī)定，確保信息的準確傳遞和使用。任何人員在使用病案信息時，均需遵循醫(yī)院的保密規(guī)定，嚴禁擅自泄露患者隱私信息。第七章病案信息的銷毀病案信息的銷毀工作應按照法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定進行。對于超過保存期限的紙質病案，應進行集中銷毀，確保信息的不可恢復性。電子病案信息的銷毀，應確保數據的徹底刪除，防止信息泄露。銷毀工作應由信息科組織實施，并記錄銷毀的具體情況，包括銷毀日期、銷毀方式及參與人員等。銷毀記錄應保存至少三年，以備查閱。第八章監(jiān)督與評估機制為確保病案信息管理制度的有效實施，醫(yī)院應建立監(jiān)督與評估機制。信息科定期對病案管理工作開展自查，評估病案信息的準確性、完整性及安全性，發(fā)現問題及時整改。各科室應定期召開病案管理工作會議，交流經驗，分享問題與解決方案。醫(yī)院管理層應定期對病案信息管理工作進行審查，確保各項管理措施的落實。同時，醫(yī)院應鼓勵員工提出意見與建議，持續(xù)改進病案信息管理工作，提升管理水平。附則本制