頭暈病歷書(shū)寫模板范文

頭暈病歷書(shū)寫模板范文患者基本信息姓名：張三性別：男年齡：45歲住址：幸福市東城區(qū)職業(yè)：辦公室職員聯(lián)系方式：就診日期：2024年11月14日主訴患者自述：頭暈伴隨惡心癥狀已持續(xù)1周，特別是在早晨起床后明顯，曾多次自行臥床休息，癥狀稍有緩解。現(xiàn)病史患者于1周前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈癥狀，起初為輕微的頭部不適，逐漸發(fā)展為明顯的暈眩，且伴有惡心，但無(wú)嘔吐。癥狀主要出現(xiàn)在早晨起床時(shí)，體位變化后加重，休息后癥狀可有所緩解。頭暈并非持續(xù)性，偶爾伴有輕微的耳鳴，但無(wú)聽(tīng)力下降?；颊咦允鰺o(wú)明顯頭痛、視物模糊、胸悶等其他癥狀。就診前，患者自行服用了“維生素B12”及“舒血寧”等藥物，但未見(jiàn)明顯改善?；颊呒韧眢w健康，無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，未有過(guò)類似頭暈發(fā)作史。體格檢查一般情況：精神良好，面色自然，無(wú)貧血，體溫正常（36.6°C），脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，反應(yīng)敏捷。頭部檢查：無(wú)外傷史，顱腦無(wú)明顯異常。眼部檢查：雙眼無(wú)明顯充血，眼底檢查未見(jiàn)異常。耳部檢查：雙耳無(wú)分泌物，耳道通暢，輕微耳鳴。脊柱及頸部檢查：頸部活動(dòng)度正常，壓痛陰性。平衡功能檢查：頭暈誘發(fā)體位變化明顯，平衡稍差，但無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙。四肢肌力：正常，未見(jiàn)明顯無(wú)力或肌肉萎縮。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10^9/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血紅蛋白濃度正常。生化檢查：肝腎功能正常，血糖5.2mmol/L，血脂正常。血壓監(jiān)測(cè)：多次測(cè)量血壓均在正常范圍內(nèi)（120/80mmHg）。耳鼻喉科檢查：耳道及鼓膜檢查未見(jiàn)異常，聽(tīng)力正常。CT頭顱檢查：無(wú)顱內(nèi)病變，未見(jiàn)明顯異常。頸椎X光檢查：輕度頸椎退行性改變，但未見(jiàn)明顯椎間盤突出。初步診斷頭暈：考慮為良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）可能性較大，尚需進(jìn)一步排除其他原因。頸椎?。狠p度頸椎退行性變，可能與頭暈癥狀存在一定關(guān)系。診療計(jì)劃1.治療方案：首先考慮給予“耳石復(fù)位”手法治療，嘗試緩解癥狀。針對(duì)頸椎病，建議進(jìn)行物理治療（熱敷、推拿等）以緩解肌肉緊張，減輕頭暈癥狀。繼續(xù)使用維生素B群、舒血寧等藥物，改善血液循環(huán)。2.藥物治療：氟桂利嗪10mg，每日1次，口服。維生素B120.5mg，每日1次，口服，持續(xù)服用2周。舒血寧10mg，每日2次，口服。3.生活方式干預(yù)：建議患者避免快速起立，保持起床時(shí)緩慢調(diào)整體位。增加日?；顒?dòng)，改善血液循環(huán)，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭或靜坐。保持規(guī)律作息，確保充足的睡眠，避免過(guò)度疲勞。4.隨訪計(jì)劃：患者可在一周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況。若頭暈癥狀未得到緩解，可考慮進(jìn)一步檢查，包括耳科檢查和更詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。---臨床診斷頭暈：考慮良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）或頸椎病引起的。輕度頸椎退行性變：未見(jiàn)明顯神經(jīng)壓迫。醫(yī)囑1.按時(shí)服用藥物，并進(jìn)行耳石復(fù)位手法治療。2.維持良好的生活習(xí)慣，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期休息。3.如癥狀持續(xù)或加重，請(qǐng)及時(shí)