新規(guī)范監(jiān)理表格

附錄：建設(shè)工程監(jiān)理基本表式

A：工程監(jiān)理單位用表

(1)表A,0.1總監(jiān)理工程師任命書

(2)表A,0.2工程開工令

(3)表A,0.3監(jiān)理通知

(4)表A,0.4監(jiān)理報告

(5)表A.0.5工程暫停令

(6)表A,0.6旁站記錄

(7)表A.0.7工程復工令

(8)表A,0.8工程款支付證書

B：施工單位報審/驗用表

(9)表B.0.1施工組織設(shè)計/(專項)施工方案報審表

(10)表B.0.2開工報審表

(11)表B.0.3復工報審表

(12)表BO4分包單位資格報審表

(13)表B.0.5施工控制測量成果報驗表

(14)表BO6工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

(15)表B.0.7報審/驗表

(16)表BO8分部工程報驗表

(17)表B.0.9監(jiān)理通知回復單

(18)表B.O.表單位工程竣工驗收報審表

(19)表B.0.11工程款支付報審表

(20)表BO12施工進度計劃報審表

(21)表BO13費用索賠報審表

(22)表BO14工程臨時/最終延期報審表

C：通用表

(23)表C.0.1工作聯(lián)系單

(24)表C.0.2工程變更單

(25)表C.0.3索賠意向通知書

表A.0.1總監(jiān)理工程師任命書

工程名稱:編號:

致：___________________（建設(shè)單位）

茲任命.（注冊監(jiān)理工程師注冊號:）為我單位項目

總監(jiān)理工程師。負責履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、主持項目監(jiān)理機構(gòu)工作。

工程監(jiān)理單位（蓋章）

法定代表人（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表A.0.2工程開工令

工程名稱：觀瀾御湖世家2#地塊1—6#樓工程編號：

致：華天建設(shè)集團有限公司（施工單位）

經(jīng)審查，本工程已具備施工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工，開工日期

為:年月Ho

附件：工程開工報審表

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表A.0.3監(jiān)理通知單

工程名稱：編號：

致：（施工項目經(jīng)理部）

事由：___________________________________________________________________

內(nèi)容：___________________________________________________________________

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）___________________

總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表A.0.4監(jiān)理報告

工程名稱:編號:

致：（主管部門）

由（施工單位）施工的

（工程部位）存在安全事故隱患。我方已于年月一日發(fā)出編

號為：的《監(jiān)理通知》/《工程暫停令》但施工單位未整改/停工。

特此報告。

附件：口監(jiān)理通知單

口工程暫停令

□其他

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式四份，主管部門、建設(shè)單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份。

第40頁共89

表A.0.5工程暫停令

工程名稱:編號:

致：（施工項目經(jīng)理部）

由于__________________________________________________________________________

原因，現(xiàn)通知你方于年—月—日時起，暫停部位（工序）

施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。

要求:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

第41頁共89

表A.0.6旁站記錄

工程名稱:編號：

旁站的關(guān)鍵部位、施工單位

關(guān)鍵工序

旁站開始時間年月日時分旁站結(jié)束時間年月日時分

旁站的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵工序施工情況：

旁站的問題及處理情況：

旁站監(jiān)理人員（簽字:）___________

年月日

注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。

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表A.0.7工程復工令

工程名稱:編號：

致：（施工項目經(jīng)理部）

我方發(fā)出的編號為：《工程暫停令》，要求暫停施工的部

位（工序）施工，經(jīng)查已具備復工條件，經(jīng)建設(shè)單位同意，現(xiàn)通知你方于——年

—

月日時起恢復施工。

附件：工程復工報審表

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）—

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

第43頁共89

表A.0.8工程款支付證書

工程名稱：禹洲新城里一期工程編號:

致：合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（施工單位）

根據(jù)施工合同約定，經(jīng)審核編號為工

程款支付報表，扣除有關(guān)款項后，同意支付工程款共計

（大寫）（小

寫：）

其中：

1.施工單位申報款為：

2.經(jīng)審核施工單位應(yīng)得款為：

3.本期應(yīng)扣款為：

4.本期應(yīng)付款為：

附件：1.工程款支付報審表及附件

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

第44頁共89

表B.0.1施工組織設(shè)計/（專項）施工方案報審表

工程名稱：編號：

致：合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成大體積混凝土施工方案工程施工組織設(shè)計/〔專項）施工方

案的編制和審批，請予以審查。

附:口施工組織設(shè)計

口專項施工方案

口施工方案

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）_____

年月日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）_____

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）_____

年月日

審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大分部分項工程專項施工方案:）

建設(shè)單位（蓋章）_________

建設(shè)單位代表（簽字）_____

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

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表B.0.2工程開工報審表

工程名稱：禹洲新城里一期工程編號:

致：安徽晟和置業(yè)有限公司（建設(shè)想

o單位）

合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方承擔的禹洲新城里一期工程，已完成相關(guān)準備工作，具

備開工條件，申請于2017年月日開工，請予以審批。

附件：證明文件資料

施工單位（蓋章）___________________

項目經(jīng)理（簽字）___________________

年月日

審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）___________________

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

審批意見:

建設(shè)單位（蓋章）___________________

建設(shè)單位代表（簽字）____________________

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

第46頁共89

表B.0.3復工報審表

工程名稱:編號：

致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）

編號為《工程暫停令》所停工的部位（工序），已滿足復工

條件，我方申請于年—月—日復工，請予以審批。

附：證明文件資料

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）____________________

年月日

審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

總監(jiān)理工程師（簽字）_____________________

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）_____________________

建設(shè)單位代表（簽字）_____________________

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表B.0.4分包單位資格報審表

工程名稱：禹洲新城里一期工程編號:

致：合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

經(jīng)考察，我方認為擬選擇的___________________________________（分包單位）具

有承擔下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第一條

款的約定進行施工或安裝。請予以審查。

分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額

合計

附：1.分包單位資質(zhì)材料

2.分包單位業(yè)績材料

3.分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書

4.施工單位對分包單位的管理制度

施工項目經(jīng)理部（蓋章）_______________

項目經(jīng)理（簽字）_____________________

年月日

審查意見：

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）____________________

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）__________________

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表B.0.5施工控制測量成果報驗表

工程名稱:編號：

致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成的施工控制測量，經(jīng)自檢合格,

請予以查驗。

附：1.施工控制測量依據(jù)資料

2.施工控制測量成果表

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

第49頁共89

表B.0.6工程材料、設(shè)備、構(gòu)配件報審表

工程名稱：禹洲新城里一期工程編號：

致：合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

于年月日進場的擬用于工程部

位的，經(jīng)我方檢驗合格。現(xiàn)將相關(guān)資料報上，請予以審查。

附件：1.工程材料、設(shè)備或設(shè)備清單

2.質(zhì)量證明文件

3.自檢結(jié)果

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）_____________________

年月日

審查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7鋼筋工程分項報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程8#樓編號：

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成『15層主體結(jié)構(gòu)鋼筋工程分項工作，經(jīng)自檢合

格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7模板工程分項報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程8#樓編號：

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成『15層主體結(jié)構(gòu)模板工程分項工作，經(jīng)自檢合

格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7混凝土工程分項報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程8#樓編號：

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成『15層主體結(jié)構(gòu)混凝土工程分項工作，經(jīng)自檢

合格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7砌體工程分項報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程8#樓編號：

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成『15層主體結(jié)構(gòu)砌體工程分項工作，經(jīng)自檢合

格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7人員報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成特種作業(yè)人員進場工作，經(jīng)自檢合格，請予

以審查或驗收。

附：建筑起重機機械司機（塔式起重機）

建筑起重信號司索工

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）___________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7檢驗批報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成鋼筋加工工作，經(jīng)自檢合

格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7檢驗批報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成鋼筋安裝工作，經(jīng)

自檢合格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7檢驗批報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司_（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成___________________混凝土拌合物施工________工作，經(jīng)

自檢合格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）______

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）______

年月日

審查或驗收意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）—

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7檢驗批報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成混凝土澆筑X

作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7檢驗批報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成現(xiàn)澆結(jié)構(gòu)外觀及尺寸偏差工

作，經(jīng)自檢合格，請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.7報審、報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：一合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成工作，經(jīng)自檢合格,

請予以審查或驗收。

附：口隱蔽工程質(zhì)量檢驗資料

口檢驗批質(zhì)量檢驗資料

口分項工程質(zhì)量檢驗資料

口施工試驗室證明資料

□其他

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理或項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查或驗收意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_____________________

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。

表B.0.8地槽分部工程報驗表

工程名稱：禹洲新城里一期工程地下室編號：

致：—合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成（分部工程）經(jīng)

自檢合格，請予以驗收。

附件：分部工程質(zhì)量資料

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目技術(shù)負責人（簽字）

年月日

審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

驗收意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表B.0.9監(jiān)理通知回復單

工程名稱：禹洲新城里一期工程編號:

致：合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方接到編號為的監(jiān)理通單知后，已按要求完成相關(guān)工作,

請予以復查。

附：需要說明的情況

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）____________________

年月日

復查意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）_______________________

總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

_______________5__a_

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表B.0.10單位工程竣工驗收報審表

工程名稱:編號:

致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已按施工合同要求完成工程，經(jīng)自檢合格，

現(xiàn)將有關(guān)資料報上，請予以驗收。

附件：1.工程質(zhì)量驗收報告

2.工程功能檢驗資料

施工單位（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）_

年月S

預驗收意見：

經(jīng)預驗收，該工程合格/不合格,可以/不可以組織正式驗收。

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）_

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表B.o.n工程款支付申請表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

我方已完成工作，建設(shè)單位應(yīng)在年—

月_日前支付工程款共計（大寫）_________________________________________________

（小寫：）,

請予以審核。

附件：

口已完成工程量報表

口工程竣工結(jié)算證明材料

口相應(yīng)的支持性證明文件

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）_____________________

年月日

審核意見：

7、施工單位應(yīng)得款為：

2、本期應(yīng)扣款為：

3、本期應(yīng)付款為：

附件：相應(yīng)支持性材料

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審核意見:

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）

年月日

審批意見：

建設(shè)單位（蓋章）建

設(shè)單位代表償字）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份；工程竣工結(jié)算報審時本表一式

四份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位各一份、施工單位二份。

表B.0.12施工進度計劃報審表

工程名稱：禹洲新城里一期工程#樓編號:

致：合肥市工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（項目監(jiān)理機構(gòu)）

根據(jù)施工合同約定，我方已完成X

程施工進度計劃的編制和批準，請予以審查。

附：口施工總進度計劃

口階段性進度計劃

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）____________________

年月日

審查意見:

專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

審核意見：

項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

總監(jiān)理工程師（簽字）

年月日

注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。

表B.0.13費用索賠報審表

工程名稱：編號：

致：（項目監(jiān)理機構(gòu)）

根據(jù)施工合同條款，由于的原

因，我方申請索賠金額（大寫）,請

予批準。

索賠理由：_____________________________________________________________

附件：口索賠金額的計算

□證明材料

施工項目經(jīng)理部（蓋章）

項目經(jīng)理（簽字）___________________

年月日

審核意見：

口不同意此項索賠