產(chǎn)科臨床診療指南及操作規(guī)范

產(chǎn)科臨床診療指南及操作規(guī)范妊娠>28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩。從臨產(chǎn)開始到胎兒、胎盤娩（一）第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的過程。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張6cm為潛伏期，宮口擴(kuò)張6cm【診斷要點(diǎn)】規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降?！咎幚怼?.孕婦可自由活動，如有下列情況須臥床：（1）胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。（3）心功能異?；蚰承﹥?nèi)科合并癥者。（4）妊高征有自覺癥狀者。（5）孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。2.孕婦的休息、飲食和排尿情況。（1）潛伏期長、進(jìn)展慢或產(chǎn)婦疲乏時給予藥物休息，如哌替啶lOOmg肌注。（2）對進(jìn)食少者給予補(bǔ)液，不能自然排尿者給予導(dǎo)尿。3.提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產(chǎn)。4.觀察產(chǎn)程（1）觀察宮縮強(qiáng)弱、間隔及持續(xù)時間，并記錄。（2）記錄臨產(chǎn)開始的時間。（3）胎膜破裂時即聽胎心，記錄流出的羊水量及性狀。5.肛門檢查（或在消毒情況下的陰道檢查）根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況適時檢查，檢查應(yīng)在宮縮時進(jìn)行，內(nèi)容包括以下各項(xiàng)：（3）胎先露的高低及方位。（4）中骨盆及以下的骨產(chǎn)道情況。6.胎兒監(jiān)護(hù)（1）聽胎心：至少1小時一次，注意宮縮前、后的變化，有高危因素者增加次數(shù)。（2）電子胎心監(jiān)護(hù)：入室實(shí)驗(yàn)，此后根據(jù)情況進(jìn)行不定時監(jiān)護(hù)。（3）羊水性狀：監(jiān)測羊水性狀。7.測血壓、體溫、脈搏正常產(chǎn)婦人室測血壓、體溫、脈搏。此后至少每4小時測一次血壓，血壓有增高者根據(jù)情況增加監(jiān)測次數(shù)。8.描記產(chǎn)程圖（1）從正式臨產(chǎn)宮口開大2cm時開始描記，標(biāo)出宮口擴(kuò)張及胎頭下降的曲線。相應(yīng)的時間內(nèi)，并簽名。如產(chǎn)程進(jìn)展異常需尋找原因，做出相應(yīng)的處理和記錄。是指從子宮頸口開全到胎兒娩出的間隔。【診斷要點(diǎn)】宮縮時產(chǎn)婦有排便感而向下屏氣，會陰部漸膨隆，肛門松弛。胎頭逐漸于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展不斷增大。肛查或陰道檢查：宮口開全?！咎幚怼?.準(zhǔn)備接生初產(chǎn)婦宮口開全后，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開4一5cm以上時，做好接生準(zhǔn)備。（1）做好宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣。（2）胎頭“著冠”時開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻腔內(nèi)的（3）協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應(yīng)立即擦干保暖。3.有胎兒窘迫或異常胎位分娩時，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。4.接生時如產(chǎn)包打開暴露1小時以上的需更換。是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘?！驹\斷要點(diǎn)】1.陰道口外露的一段臍帶自行延長。3.檢查（1）子宮體變硬，子宮底升高。（2）在尺骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮?！咎幚怼浚?）胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有無軟產(chǎn)道裂傷，同時測量血壓、脈搏。（2）胎盤剝離征象出現(xiàn)后，協(xié)助胎盤娩出。（3）胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流血，行人工剝離胎盤。（4）胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、有無副胎盤，以及臍帶長度、臍帶血管有無異常。（5）胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒手套，伸入宮腔取出殘留組織，必要時用鈍刮匙刮取之。（6）正確測量和估計出血量，產(chǎn)時出血>300ml應(yīng)尋找原因并開放靜脈。2.新生兒處理擦干，體溫，清理呼吸道。（1）新生兒評分：出生后1、5、10分鐘分別給予Apgar評分，4一7分為輕度窒息，1（2）處理臍帶和眼部護(hù)理。（3）測體重，并放于母親胸部進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。（4）將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院號、床號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥時需注明情況，胎膜早破者3.產(chǎn)房觀察(1)應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時，注意產(chǎn)婦血壓、一般狀況，了解產(chǎn)后流血觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰有無血腫等并記錄。產(chǎn)后宮縮良好，無宮腔積(2)觀察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無出血。二、妊娠合并癥診療常規(guī)（一）妊娠合并心臟病1.妊娠合并心力衰竭【概述】心臟病患者在妊娠、分娩及產(chǎn)褥早期，都可能因心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭，甚至威脅生命，是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，早期診斷和及時處理極為重要?！驹\斷要點(diǎn)】(3)孕期勞累后有無心悸、氣急、發(fā)紺及能否平臥。(5)對近2周用過洋地黃類制劑者，應(yīng)詢問用法、劑量及停藥情況。2.臨床表現(xiàn)(1)視診：有無發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、浮腫、貧血。(2)心肺檢查：心臟有無擴(kuò)大，有無雜音，雜音部位、性質(zhì)、程度、心律、心率；肺部(3)腹部：有無腹水，是否觸及肝腫大。3.輔助檢查(1)血常規(guī)：妊娠早、晚期及住院時應(yīng)隨訪血常規(guī)變化。(5)超聲心動圖檢查：有條件的醫(yī)院可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。(6)心肌酶：有條件的醫(yī)院可酌情檢測。4.心功能分類以孕婦日常體力活動耐受為依據(jù)。(1)I級：對一般體力活動不受限制，不產(chǎn)生任何不適。(2)II級：對一般體力活動略受限制，休息時無不適，日常勞動感疲勞、心悸、氣急。(3)III級：對一般體力活動明顯受限制，休息時雖無不適，但稍事活動即感疲勞、心悸、氣急或有早期心力衰竭現(xiàn)象，或過去有心衰史者。5.心力衰竭的診斷1)輕微活動即有胸悶、氣急和心悸。2)休息時心率>100次/分，呼吸>20次/分。.3)夜間常因胸悶不能平臥。4)肺底部有持續(xù)性少量濕啰音。1)端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊坐位。2)氣急，發(fā)紺，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。3)頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性。4)肺底部有持續(xù)性濕啰音?！局委煼桨讣霸瓌t】產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)為重癥病例，轉(zhuǎn)市級或三級醫(yī)院治療。1.終止妊娠的指征有下列情況之一者，應(yīng)終止妊娠：(2)有心力衰竭史者，或心臟病合并肺動脈高壓者。(3)發(fā)紺型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未經(jīng)心臟矯正術(shù)者。(5)嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或主動脈瓣關(guān)閉不全，特別是聯(lián)合瓣膜病變者。(6)心臟手術(shù)后心功能未得到改善者，或置換金屬瓣膜者。(7)心臟明顯擴(kuò)大，或曾有腦栓塞而恢復(fù)不全者。心力衰竭者必須在心衰控制后再行終止妊娠。嚴(yán)密觀察心臟功能，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)早期心衰以及時處理，并注意以下情況：(1)充分休息，限制體力活動，避免勞累和情緒激動。(2)限制鈉鹽攝入，每日3一4g，預(yù)防水腫。予以高蛋白低脂肪富含維生素的飲食，少(4)預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。4.待產(chǎn)及臨產(chǎn)時的處理1)臥床休息，間斷吸氧，進(jìn)低鹽飲食。2)測體溫、脈搏及呼吸，每2小時1次。3)查血、尿常規(guī)、心電圖，必要時做血K+、Na+、Cl—測定及血?dú)夥治觥?)第一產(chǎn)程處理：①注意飲食攝入量，保證必要的休息，適當(dāng)使用哌替啶（度冷?。?、異丙嗪（非那根）等，使患者安靜；②半臥位，吸氧，測體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時1次，必要時每1一2小時1次；③抗生素預(yù)防感染；④心率>1分，可用去乙酰毛花苷0.2一4mg+25%葡萄糖溶液20ml，緩慢靜注。2)第二產(chǎn)程處理：縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦用力屏氣，可行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)。胎兒娩出后常規(guī)注射鎮(zhèn)靜劑。腹部放置沙袋，防至腹壓突然下降、內(nèi)臟血管充血而發(fā)生心衰。3)第三產(chǎn)程處理：①預(yù)防產(chǎn)后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或?qū)m底注射縮宮素5一10口，以促使子宮收縮，防止產(chǎn)后出血;②在產(chǎn)房觀察2小時，待病5.產(chǎn)褥期的處理級者，每2小時1次。嚴(yán)密注意心衰癥狀，最好采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓。根據(jù)心功能情況，決定產(chǎn)后出院的時間。(3)從產(chǎn)程開始至產(chǎn)后1周使用抗生素，宜用大劑量，主要為青霉素，以預(yù)防感染。6.剖宮產(chǎn)問題(1)心功能I一Ⅱ級有產(chǎn)科指征者，或曾行復(fù)雜心臟畸形矯正術(shù)者，或心功能Ⅲ一IV級者，或有明顯肺動脈高壓、先天性心臟病大動脈騎跨、擴(kuò)張型心肌病、心臟病栓子脫落有過栓塞病史及較重的心律失常者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。(2)連續(xù)硬膜外麻醉。原發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄等心排出量減少時，不宜使用硬(3)胎兒娩出后立即于腹部放置沙袋以維持腹壓。(4)嚴(yán)格控制輸液量在500ml左右，并注意輸液速度，及時適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物。(5)采用心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸。(6)術(shù)中禁用麥角新堿；行縮宮素5一10單位子宮肌內(nèi)注射，盡量不做靜脈滴注；必要時可采用小劑量前列腺素子宮肌內(nèi)注射。(7)盡量縮短手術(shù)時間，嚴(yán)格無菌操作。(8)妊娠合并嚴(yán)重心臟病時或在有條件的醫(yī)院中，術(shù)中最好有心臟內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護(hù)。7.急性心衰的處理(1)體位：半臥位，臥床休息，并予吸氧。(4)洋地黃類藥物：對心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好。對陣發(fā)性室上性心動過速和快速型心房顫動或搏動并發(fā)心衰時有明顯效果，而高排血量型心衰、肺心病、活動性心肌炎、嚴(yán)重心肌勞損等療效差。心衰者易發(fā)生洋地黃中毒。然后改為口服藥維持，同時快速給予利尿劑呋塞米4()mg靜注。對合并肺水腫者，更為需要。(6)慢性心衰：地高辛0.25mg,每日1次，6一7天(7)妊高征并發(fā)心衰時應(yīng)給擴(kuò)血管藥。首選芐胺唑啉，酌情選用硝普鈉或硝酸甘油。(8)對擴(kuò)張型心肌病者還應(yīng)酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝劑。2.妊娠合并心律失?！靖攀觥咳焉锖喜⑿穆墒С?，臨床上較多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，也可為妊娠期生理性改變后致良性心律失常，兩者對心功能的影響不同，臨床處理與預(yù)防亦不同。常見的妊娠合并心律失常主要有期前收縮和陣發(fā)性室上性心動過速兩類。后者又因所致原因不同而分為心室內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)、激動的連續(xù)折返和并行心律三種，最常見的是激動的連續(xù)折返所致者?！驹\斷要點(diǎn)】(2)器質(zhì)性心臟病史，如風(fēng)心、先心、心肌炎史等。(30其他：如藥物作用，特別在洋地黃治療過程中，電解質(zhì)紊亂，心臟手術(shù)史等。2.臨床表現(xiàn)(1)常無癥狀，部分可有心悸、胸悶，偶有暫時性眩暈。(2)頻繁出現(xiàn)的期前收縮，往往有脫落脈，聽診時有過早搏動呈持續(xù)性或頻發(fā)以及二聯(lián)律、三聯(lián)律等，提示為病理性。(3)功能性期前收縮：于心率加快時，期前收縮常消失或明減少。器質(zhì)性心臟病期前收縮：于運(yùn)動時?？墒蛊谇笆湛s增多。3.輔助檢查【治療方案及原則】功能性或無癥狀者一般無須治療，若期前收縮頻繁或癥狀明顯者可用以下藥物：）：3.鈣通道阻滯藥4.心力衰竭而出現(xiàn)心律失常時，洋地黃為首選藥物，去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄因心衰后可發(fā)生洋地黃中毒。5.洋地黃中毒引起室性異位節(jié)律或頻發(fā)室性期前收縮者，可用利多卡因500mg加入5%(二）妊娠合并陣發(fā)性室上性心動過速【診斷要點(diǎn)】（1）多見于器質(zhì)性心臟病者。（2）迷走神經(jīng)興奮，體位改變，過度用力等。（3）藥物如洋地黃中毒，麻黃素、氯仿等藥物所引起。2.臨床表現(xiàn)（1）短暫陣發(fā)性室性心動過速通常無明顯癥狀。（2）持續(xù)室性心動過速常有心悸、胸悶、不安和氣短。（3）與心排出量明顯降低時，出現(xiàn)氣短、眩暈甚至昏厥、休克；如冠狀動脈血流量顯著減少，則可能會發(fā)生心絞痛。（4）體征：心跳快而規(guī)則，心率常在160一200次/分，心律規(guī)則，心音常呈鐘擺律，3）動態(tài)心電圖檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】1.興奮迷走神經(jīng)先使用簡便的方法興奮迷走神經(jīng)，如壓舌板刺激咽喉、壓迫頸動脈竇以2.藥物（1）洋地黃：去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜注，若無效則1或氣化鉀2g置于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注。3.心動過緩每分鐘心率<50次，用阿托品0.15一0.3mg，每日3次，口服，每分鐘心率4.其他心房、心室顫動及二度傳導(dǎo)阻滯以上者，需請內(nèi)科會診，根據(jù)病情給予適時合理（二）妊娠合并肝病1.妊娠合并病毒性肝炎【概述】急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反應(yīng)加重，且易發(fā)展為急性重癥肝炎，孕期病死率為非孕婦的兩倍。乙肝病毒可通過胎盤感染胎兒，母嬰垂直傳播的幾率髙?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史有肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。2.臨床表現(xiàn)（1）乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上腹脹痛。肝區(qū)叩痛。（2）重癥肝炎時，起病突然、發(fā)熱、皮膚黏膜下出血、嘔血、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。（3）妊娠早期可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期因?qū)m體升高，肝臟不易被捫及。（4）尿色加深如茶色，鞏膜、皮膚黃染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）常規(guī)檢查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗體。（2）尿三膽陽性，血清膽紅素增加>17.7pmol/L。（3）血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（SAST)升高，前者較為靈敏，診斷價（4）若SALT>40口則需進(jìn)一步測定出、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋（5）血小板計數(shù)下降，血纖維蛋白下降，血3P試驗(yàn)陽性。4.輔助診斷【治療方案及原則】確診為肝炎后應(yīng)轉(zhuǎn)診到妊娠合并肝炎治療中心（或傳染病醫(yī)院）治療。（1）休息及低脂飲食，并且補(bǔ)充蛋白質(zhì)、大量維生素B、C、K。（2）保肝藥物：肌苷0.2g，每日1次，肌注，天門冬氨酸20mg靜脈注人，可降低膽2.重癥肝炎（1）進(jìn)低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食。（2）補(bǔ)充凝血因子，早期輸新鮮血、血漿或人血白蛋白。（3）降血氨14-AA-800氨基酸250一500ml加入等量葡萄糖溶液中靜滴，或谷氨酸鈉（4）促肝細(xì)胞生長，改善肝內(nèi)循環(huán)?？捎玫⒌燃尤似咸烟莾?nèi)靜脈滴注或注射谷胱甘8口加人10%葡萄糖500ml中靜滴，以及促肝細(xì)胞生長的生物制品溶液。（6）預(yù)防感染，采取對肝細(xì)胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素等。（7）DIC時早期可給肝素50mg加入右旋糖酐500ml中靜脈滴注，然后補(bǔ)充凝血因子。（8）腎衰時按急性腎衰處理。3.產(chǎn)科處理（1）妊娠早期：首先積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后可考慮人工流產(chǎn)。人流前給予維生素K，以防術(shù)時出血。（2）妊娠中期：盡量避免終止妊娠，一般允許繼續(xù)妊娠，若病情加重，發(fā)展為重癥肝（3）妊娠晚期：先兆早產(chǎn)可給予安胎處理，重癥肝炎則應(yīng)及早終止妊娠。（4）分娩期：普通型肝炎，如無產(chǎn)科指征，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除非宮頸條件好或?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦，估計短期可經(jīng)陰道分娩者。1）第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少漿血，注意凝血功能的變化。2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射縮3）第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充血容量，在進(jìn)行成分輸血時應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。4）產(chǎn)后：①觀察陰道出血量、子宮縮復(fù)情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。4.新生兒處理（1）對每一新生兒應(yīng)留臍血行乙肝二對半抗原抗體檢查。當(dāng)日注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG)lml,以后3個月、6個月各注射0.5ml。2.ICPICP曾有過許多命名，如妊娠期黃疸、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、妊娠期肝功能障礙或妊娠期肝損害、妊娠期良性膽汁淤積、特發(fā)性妊娠期黃疸、妊娠瘙癢、產(chǎn)科膽汁淤積癥、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積等。這些名稱的改變是特定時期對疾們對ICP認(rèn)識的演變過程。相對而言，ICP更符合該病的病理生理過程，鑒于國內(nèi)教科書及文獻(xiàn)大多采用ICP這一名稱，本指南推薦使用該命名。具有ICP高危因素的人群其發(fā)生率明顯升高，因此，認(rèn)識高危因素對提能從常規(guī)產(chǎn)前保健中獲得，為相對有效、可靠的因素。(2)具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結(jié)石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史；(1)雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴(yán)重者甚至引起失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后24～48h緩解，瘙癢發(fā)生后2～4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率為．20%～50%，多數(shù)僅輕度黃疸，ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無異常表現(xiàn)。盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對胎兒造成的風(fēng)險，有學(xué)者提出將ICP的皮膚表現(xiàn)歸屬于妊娠期皮膚病的一種。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，而后者可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險。膽汁酸改變是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。目前，血清膽汁酸的測定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻(xiàn)報道中對膽汁酸系列比較一致的評價是：(1)ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評估ICP嚴(yán)重程度。(2)甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP的指標(biāo)。1．丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平正常或輕度升高，與膽汁酸水平升高無明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅2.α-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：血清α-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶水平上升是反映肝細(xì)胞損的指標(biāo)。其在ICP診斷中的敏感度及特異度可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶。3.α-羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦血清α-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升高，且其升高水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關(guān)，但能否作為評估ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見支持性的證據(jù)。有關(guān)膽紅素升高的研究報道結(jié)果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正?；蜉p度升單純ICP者，其肝炎病毒學(xué)系列檢查結(jié)果為陰性。ICP肝臟無特征性改變，因此，肝臟B超檢查對于ICP診斷意義不大，僅對排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有重要意義。六、肝臟病理檢查肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴(yán)重時進(jìn)行。七、胎盤病理檢查ICP孕婦的胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞但尚無證據(jù)顯示ICP胎盤重量、體積及厚度與健康孕婦的胎盤存在差異。(1)產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平(3)有ICP高危因素者，孕28周時測定血清甘膽酸水平，測定結(jié)果正常者3～4周后重(4)一般孕婦孕32～34周常規(guī)測定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。二、診斷的基本要點(diǎn)(1)起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中(2)以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數(shù)(4)可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中(5)可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；(6)分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常。鑒于甘膽酸敏感度強(qiáng)而特異度弱，總膽汁酸特異度強(qiáng)而敏感度弱這—特點(diǎn)，在確診ICP時可根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合這2個指標(biāo)綜合評估。一般空腹檢測血清甘膽酸水平升高≥10.75制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理，常甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒有一項(xiàng)指標(biāo)能單獨(dú)預(yù)測與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局間的確切關(guān)系。比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，總膽汁酸水平與疾病程度的關(guān)系最為相關(guān)。(1)生化指標(biāo)：血清總膽汁酸10～39μmol/L，甘膽酸10.75～43μmol/L，總膽紅素<21μmol/L，直接膽紅素＜6μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200U/L。(2)臨床癥狀：瘙癢為主，無明顯其他癥狀。(2)臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重，伴有其他癥狀；＜34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期1．血清甘膽酸10.75～21.5μmol/L、總膽汁酸10～20μmol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<100U/L且無宮縮者，若孕周＜32周，1～2周復(fù)查；若孕周＞32周，1周2．血清甘膽酸＞21.5μmol/L、總膽汁酸＞20μm強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施與治療同樣重要。1．胎動：評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡便及時的方法。胎動減少、消失、頻繁或無間歇的躁動是胎兒宮內(nèi)缺氧的危險信號，應(yīng)立即就診。仍可將其作為ICP胎兒的監(jiān)護(hù)方法，推薦孕33～34周，每周1次，34周后每周2次。但更應(yīng)認(rèn)識到胎心監(jiān)護(hù)的局限性，并強(qiáng)調(diào)ICP有無任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)的可能，而產(chǎn)程初期縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)異常對圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測價值，因此，IC須在產(chǎn)程初期常規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn)。3．臍動脈血流分析：胎兒臍動脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)對預(yù)測4．產(chǎn)科B超檢查：在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時，選用B超進(jìn)行生物物理評分，但只能作為了解胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標(biāo)，其對ICP胎兒在宮內(nèi)安危的敏感度、特異度有待進(jìn)一步研究。5．羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查作為ICP孕婦的常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內(nèi)注藥時應(yīng)用。則繼續(xù)服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。4．隨訪：適當(dāng)縮短產(chǎn)前檢查間隔，重點(diǎn)監(jiān)測血清甘膽酸及總膽汁酸指標(biāo)，加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)，如病情無好轉(zhuǎn)，則需住院治療。(2)適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，計數(shù)胎心、胎動；(3)每日吸氧3次，每次30min，以改善胎兒胎盤氧供；(4)局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無副作用，但(5)重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。盡可能遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡便的原則。目前，尚無一種藥物能治愈ICP，臨床醫(yī)師應(yīng)恰當(dāng)掌握用藥的風(fēng)險與效益比。鑒于對ICP病理生理過程認(rèn)識的局限性和環(huán)境、遺傳等所導(dǎo)致的孕婦體質(zhì)異質(zhì)性，急切需要大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)指導(dǎo)循證用藥。無論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時監(jiān)測治療效果、觀察藥物不良反應(yīng)，及時調(diào)整用藥。在Cochrane數(shù)據(jù)庫中只有一篇相關(guān)的系統(tǒng)評價，認(rèn)為UDCA在治療ICP中的療效仍不確切，屬于A級證據(jù)。但與其他藥物對照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長孕周、改善母兒預(yù)后方面具有優(yōu)勢，推薦作為ICP治療的一線藥物，但停藥后可出現(xiàn)反跳情況。現(xiàn)明顯副作用時，可加大劑量為每日l.5～2.0g。(3)胎兒安全性：動物實(shí)驗(yàn)證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對胚胎和出生的幼仔無直接損害。目前，尚未發(fā)現(xiàn)UDCA造成人類胎兒毒副作用和圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響的報道，妊娠中晚期使用安全性良好。(1)S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine，SAMe)療效評價：雖有較多的臨床研究，但尚無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面的有效性(I/A級)，國內(nèi)就其治療ICP療效的薈萃分析（Meta分析）顯示，該藥可以改善某些妊娠結(jié)局，如降低剖宮產(chǎn)率、延長孕周等，停藥后也存在反跳現(xiàn)象。建議作為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療(Ⅳ/C(2)劑量：靜脈滴注每日lg，療程12～14d；口服500mg，每日2次。對總膽汁酸和甘膽酸水平較高的患者，推薦使用靜脈滴注每日2g。(3)胎兒安全性：尚未發(fā)現(xiàn)SAMe有對胎兒的毒副作用和對新生兒的遠(yuǎn)期不良影響。(1)療效評價：地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善母兒結(jié)局方面療效不確切(Ⅲ/B級）。同時由于激素對母胎的副作用，在距離分娩時間尚遠(yuǎn)時使用更應(yīng)該慎重。主要應(yīng)用在促胎肺成熟(Ⅲ/C級）。全性：孕期單療程地塞米松促進(jìn)胎肺成熟是安全有效的（I/A級），多療程對新生兒近遠(yuǎn)期有不良影響(Ⅱ/B級）。聯(lián)合治療報道的文章樣本量小或藥物組合復(fù)雜，因此，目前尚無統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案。比較集中的聯(lián)合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化指標(biāo)，認(rèn)為可能存在協(xié)同作用。建議對于重癥、進(jìn)展性、難治性ICP1．護(hù)肝治療：對于血清肝酶水平升高而其他指標(biāo)未見明顯異常者，在降膽酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，不宜同時應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用2．改善瘙癢癥狀：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對瘙癢有緩解作用，以薄荷3．血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好療效，這為重癥ICP治療開辟了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問題，不4．維生素K的應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風(fēng)險。ICP孕婦會發(fā)生臨床上無任何先兆的胎心消失，通過恰當(dāng)治療順利過渡到妊娠晚期后，選擇最佳的分娩方式和時機(jī)，最終獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對ICP整個孕期管理的最終目的。關(guān)于ICP終止妊娠時機(jī)，至今沒有很好的評價體系，無良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般認(rèn)為終止妊娠的時機(jī)和方法需結(jié)合孕周、病情嚴(yán)重程度及治療后變化趨勢等綜合因素，遵循個體化評1．孕周：是ICP孕婦終止妊娠時必須考慮的主要指標(biāo)。根據(jù)英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院(RCOG)2006年指南中的觀點(diǎn)，尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局(Ⅱ/B級），但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以避免繼續(xù)待產(chǎn)可能出現(xiàn)的死胎風(fēng)險。別是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無具體標(biāo)準(zhǔn)，更無涉及多個重要參考指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前總膽汁酸水平＞40μmol/L者是預(yù)測圍產(chǎn)結(jié)局3．胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：目前，無證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間有相關(guān)性(Ⅱ/B級）。疸，孕周＜40周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；(3)孕周32～34周：重度ICP，宮縮＞4次／h或強(qiáng)度＞30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，保(3)ICP合并其他產(chǎn)科合并癥：如雙胎妊娠、子癇前期等。產(chǎn)程初期常規(guī)行OCT檢查，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長，做好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。（三）妊娠合并腎臟疾病1.妊娠合并慢性腎炎【概述】多見于年輕婦女，常在孕前有慢性腎小球腎炎史。急性腎炎可發(fā)展為慢性腎炎，但大多數(shù)患者于發(fā)現(xiàn)時已為慢性腎炎，并無急性腎炎病史。【診斷要點(diǎn)】1.病史可有急性腎炎或慢性腎小球腎炎史。幼年時有反復(fù)鏈球菌感染史。2.臨床表現(xiàn)（1）妊娠20周前出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。（3）蛋白尿性視網(wǎng)膜炎或出血。4.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿常規(guī)：有不同程度的蛋白尿、紅細(xì)胞和管型。（2）血常規(guī)：常有貧血，屬正常血紅蛋白及紅細(xì)胞型貧血。（3）24h尿蛋白量往往>0.5g/L。（4）過夜尿濃縮試驗(yàn)：夜間禁水及食物812小時，收集過夜尿測比重<1.020時，示5.血清尿素氮及肌酐測定血清肌酐妊娠期平均值為53/zmol/L(0.6mg/dl),若達(dá)79.6μmd/L(0.9mg/dl)示輕度腎功能損害，達(dá)150.3mmol/L(1.7mg/dl)示腎功能明顯受損，不宜繼續(xù)妊娠。血尿素氮妊娠期平均值為3.40mmol/L(9.5mg/d),達(dá)4.64mmol/L示腎功能受損。有條件時可測定24小時內(nèi)生肌酐清除率或尿酸清除率、以明確測定腎小球?yàn)V過率及腎功能損（5）眼底檢查可見出血、滲出及符合腎炎的視網(wǎng)膜炎。【治療方案及原則】2.妊娠期（1）適當(dāng)足夠的休息，孕中期起多采取左側(cè)臥位。（3）加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，諸如胎兒生長發(fā)育、胎動計數(shù)、胎心率監(jiān)護(hù)，B超監(jiān)測羊水、胎（4）對胎齡不足又需終止妊娠者，有條件時行胎肺成熟度測定，可作為決定終止妊娠監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。藥物治療不能控制血壓，伴有氮質(zhì)血癥或提示胎兒有宮內(nèi)缺氧時，應(yīng)考慮并用地塞米松等促胎肺成熟，如血肌酐>97μmd/L，血尿素氮7.5mmol/L時，應(yīng)擇期行剖宮（7）妊娠一般不超過36周，由于36周后往往血壓劇增，有胎兒死亡及腎功能惡化的3.分娩方式視孕周、宮頸成熟情況及胎兒儲備力而定。多以剖宮產(chǎn)術(shù)為主，因胎兒呈慢性缺氧狀態(tài)，難以耐受宮縮壓力，易發(fā)生死亡、新生兒吸人性肺炎或胎糞吸入綜合征。孕婦合并妊高征、胎兒胎盤功能低下以及慢性腎炎不成熟，因此難于經(jīng)陰道分娩。2.妊娠合并急性腎盂腎炎【概述】急性腎盂腎炎是產(chǎn)科常見的內(nèi)科合并癥。由于妊娠期子宮增大及胎盤所產(chǎn)生內(nèi)分泌激素的影響，常導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積尿，易由細(xì)菌感染而致急性腎盂腎炎?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)（1）常于妊娠后半期或產(chǎn)褥期發(fā)病，起病急驟，可有寒戰(zhàn)、高熱（39一40℃、惡心、嘔吐等全身癥狀。嚴(yán)重時出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（2）尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。（3）腰酸、腰痛，檢查時病側(cè)腎區(qū)有叩擊痛?！局委煼桨讣霸瓌t】為陽性可在2周內(nèi)使用有效抗生素治療，以防妊娠后期發(fā)生急性腎盂腎炎。2.急性期需臥床休息，注意營養(yǎng)，并給予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利腎盂和輸尿管的沖洗和引流。一側(cè)腎盂腎炎時，則向?qū)?cè)臥，雙側(cè)腎盂腎炎時，則左、右側(cè)輪換側(cè)臥，以減輕對患側(cè)輸尿管的壓迫。3.抗生素的應(yīng)用（1）無癥狀性菌尿選用副作用小、尿中濃度高的抗菌藥，做短程3一5日治療。1）頭孢拉定膠囊：250一500mg，每6小時一次，口服。2）阿莫西林膠囊(amoxicillin)：0.5一0.lg，每日3次，口服。（2）急性期病情較急者，則在檢查尿的同時給予抗生素治療，首先給予革蘭陰性桿菌（3）伴高熱者，可選用下列藥物：4）頭孢曲松鈉（頭孢三嗪）注射劑2g，稀釋后每日靜注1次。5）急性腎盂腎炎時最常見的致病菌是大腸桿菌，可聯(lián)加頭孢氨芐或氨芐西林，2周為一療程；若治療后細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性，需繼續(xù)治療，直至尿（4）對妊娠及胎兒有不良影響的常用抗菌藥物需慎用或不用。1)碘胺類藥物可致胎兒發(fā)生高膽紅素血癥、膽紅素腦病，估計在兩周內(nèi)要分娩者不用。2）四環(huán)素易致孕婦發(fā)生肝臟急性脂肪壞死，胎兒易發(fā)生黃齒綜合征等，故禁用。3)氨基糖苷類可引起胎兒的聽力及前庭損害。(5)急性腎盂腎炎經(jīng)治療3一5日后即使體溫已下降至正常（四）妊娠合并甲狀腺疾病1.妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)【概述】輕癥或經(jīng)治療后得到較好控制的甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）一般不影響妊娠，重癥不易控制的甲亢可引起畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，發(fā)生甲亢引起的心力衰竭，甚至發(fā)生甲亢危象。Grave病患者的促甲狀腺素受體抗體（TRAb)通過胎盤使新生兒發(fā)生一過性甲亢，抗甲狀腺藥物亦可通過胎盤使新生兒發(fā)生甲低、甲狀腺腫大?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀心悸，休息時心率超過100次/分，食欲亢進(jìn)，體重不長甚至減輕，乏力，大便次數(shù)增加，情緒不安，易怒，易激動，怕熱，多汗，夜寐不安。2.體征突眼，甲狀腺腫大可伴有震顫或/和血管雜音、手抖、皮膚潮紅、濕、皮溫升高等表現(xiàn)，心率快，脈壓大?！驹\斷要點(diǎn)】3.輔助檢查化驗(yàn)檢查是診斷甲亢的重要依據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】(1)禁用放射性核素治療：放射性核素通過胎盤及乳汁，影響胎兒的甲狀腺發(fā)育，有引起先天性甲低的可能。(2)應(yīng)使用最低有效量的抗甲狀腺藥物。2.藥物治療（1）丙基硫脲嘧啶（PT口):為首選藥物。通過胎盤的速度較慢。（3）孕晚期甲狀腺功能維持在正常孕婦高值時，可進(jìn)一步減量或停藥。（4）用藥期間需監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)及分類。（5）藥物通過胎盤引起胎兒甲狀腺功能減低及甲狀腺腫。（6）其他藥物：β受體阻斷劑、甲基硫脲嘧啶、甲巰咪唑及甲亢平等，孕期少用。3.手術(shù)治療若用丙基硫脲嘧啶后不能控制甲亢癥狀，甲狀腺功能的化驗(yàn)結(jié)果亦不見好轉(zhuǎn)，或甲狀腺明顯腫大有壓迫癥狀者，或懷疑有惡變時，于妊娠中期時考慮手術(shù)治療。一般采用部分甲狀腺切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)使用普萘洛爾20一80mg，每6小時1次。4.產(chǎn)科處理（1）孕前咨詢：甲亢患者應(yīng)先行治療，待疾病痊愈后再妊娠。注意預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)，密切監(jiān)測甲狀腺功能的變化，注意避免感染、情緒變化，防止甲亢危象的發(fā)生。妊娠晚期38周入院，監(jiān)測母兒的情況，B超注意胎兒甲狀腺的大小，有無胎兒甲狀腺腫大引起的胎頭過度仰伸。決定分娩方式。（3）臨產(chǎn)、分娩：注意補(bǔ)充能量，進(jìn)食，輸液，吸氧，全程母兒監(jiān)護(hù)，測血壓、心率、體溫，每2一4小時一次。適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，予以抗生素預(yù)防感染。做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備，留臍帶血測胎兒甲狀腺功能及TSH。Grave甲亢患者需查胎兒臍血TRAb，孕婦患慢性淋巴性甲狀腺炎，需查抗甲狀腺抗體。1）新生兒：檢查甲狀腺的大小，注意有無甲亢或甲低的癥狀、體征。甲低：舌頭大，蛙腹，皮膚發(fā)花，體溫不升，安睡，不哭鬧，進(jìn)食少，排便遲緩，反應(yīng)差。2）甲亢：甲狀腺腫大，突眼或睜大有神，皮溫髙，心率及呼吸快，哭鬧，進(jìn)食多而體重不長，大便次數(shù)多，嚴(yán)重的甲亢有時伴有高熱。薪生兒甲亢可延遲至產(chǎn)后數(shù)日發(fā)生。3）產(chǎn)婦：產(chǎn)后病情可加重，出院前復(fù)查甲狀腺功能，預(yù)防感染，注意休息，產(chǎn)后1個月再次復(fù)查甲狀腺功能，以調(diào)整藥物用量。2.妊娠合并甲狀腺危象【臨床表現(xiàn)】1.誘因未經(jīng)診斷的甲亢或雖經(jīng)診斷為甲亢但未得到充分治療的患者，在臨產(chǎn)、分娩、手術(shù)、感染、勞累、心理壓力時，大量甲狀腺素釋放入血，誘發(fā)甲狀腺危象。比例。嚴(yán)重時出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。3.體征體溫升高，心率加快，脈壓大，心衰體征?！驹\斷要點(diǎn)】3.化驗(yàn)檢查肝功能異常，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，低韓，F(xiàn)T3、FT4升高?！局委煼桨讣霸瓌t】1.普萘洛爾降低組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應(yīng)?？诜?0一30mg，6小時一次，緊急情況下單次靜脈注射1一5mg。2.地塞米松肌內(nèi)注射2mg，6小時一次。3.對癥治療物理降溫，吸氧，口服阿司匹林，靜脈輸液，糾正水、電解平衡紊亂，抗3.妊娠合并甲狀腺功能減退【概述】胎盤早剝、FGR、貧血、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血及心功能不全?！九R床表現(xiàn)】2.癥狀可無癥狀，或緩慢進(jìn)行性出現(xiàn)浮腫、便秘、乏力、困倦、記憶力減退、智力低下、食欲不振、活動遲緩、脫發(fā)、體重增加。蒼內(nèi)，下肢為非可凹陷性水腫。【診斷要點(diǎn)】化驗(yàn)檢查原發(fā)性甲低：TSH升高,血清總甲狀腺激素(TT4)、血清三碘甲狀腺原氨酸總量（TT3)、RT3U、血清游離T4(FT4)、血清游離T3(FT3)均降低。橋本病：血清甲狀腺抗體水平升高?！局委煼桨讣霸瓌t】2.產(chǎn)科處理（1）（孕期：對于補(bǔ)充甲狀腺素的孕婦，需定期檢查甲狀腺功能及TSH，監(jiān)測胎兒生長及胎兒在宮內(nèi)的狀況，妊娠不宜過期。（2）臨產(chǎn)、分娩：吸氧，必要時輸液，監(jiān)測胎兒狀況，第二產(chǎn)程適當(dāng)助產(chǎn)，做好,新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。留臍血查甲狀腺功能，即TSH，橋本病者查甲狀腺抗體。預(yù)防產(chǎn)后出血及感（3）新生兒：注意低血糖，保暖，注意復(fù)查甲狀腺功能。（五）妊娠合并貧血易發(fā)生貧血性心臟病，甚至導(dǎo)致貧血性心力衰竭?？赡芪＜澳笅肷?。妊娠合并貧血對母體、胎兒和新生兒均會造成近期和遠(yuǎn)期影響，對母體可增加妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染和產(chǎn)后抑郁的發(fā)病風(fēng)險；對胎兒和新生兒可增加胎兒生長受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)病風(fēng)險。我國孕婦缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia，IDA）患病率為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%[1]。母體鐵儲存耗盡時，胎兒鐵儲存也隨之減少。補(bǔ)鐵可增加母體鐵儲存。本指南用于指導(dǎo)妊娠期鐵缺乏（irondeficien本指南的循證證據(jù)等級評價及推薦建議說明[6]：(1)證據(jù)等級：Ⅰ：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)。Ⅱ-1：證據(jù)來自設(shè)計良好的非隨機(jī)對照試驗(yàn)；Ⅱ-2：證據(jù)來自設(shè)計良好的隊(duì)列(前瞻性或回顧基于臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。濃度<110g/L時，可診斷為妊娠合并貧血IDA根據(jù)儲存鐵水平分為3期1）鐵減少期：體內(nèi)儲存鐵下降，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)（2）缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和鐵蛋白飽和度<15%，Hb<110g/L。推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110g/L。推薦1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度<（一）臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時也注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血、多次妊娠、在1（二）實(shí)驗(yàn)室檢查corpuscularhemoglobinconcentration，MCHC）均降低。血涂片表現(xiàn)為低色素小紅細(xì)胞以及典型的“鉛2.血清鐵蛋白：血清鐵蛋白是一種穩(wěn)定的糖蛋白，不受近期鐵攝入影響，能較準(zhǔn)確地反映鐵儲存量，是評估鐵缺乏最有效和最容易獲得的指標(biāo)?；记彖F蛋白。建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。貧血患者血清鐵蛋白<20μg/L時應(yīng)考慮IDA。血清鐵蛋白<30μg/L即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可檢測C-反應(yīng)蛋白以鑒別診斷。3.血清鐵、總鐵結(jié)合力（totalironblindingcapacity，TIBC）和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：血清鐵和TIBC易受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等因素影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等因素影響，均屬不可靠的鐵儲存指標(biāo)。4.血清鋅原卟啉（zincprotoporphyrin，ZnPP當(dāng)組織鐵儲存減少時，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。5.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（solubletransferringreceptor，sTfRsTfR是一種跨膜蛋白，可以將鐵運(yùn)輸入細(xì)胞內(nèi)。在鐵儲存耗盡早期，血液中sTfR幾乎無變化；一旦出現(xiàn)鐵缺6.網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)：鐵缺乏導(dǎo)致網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb含量下降、計數(shù)減7.骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標(biāo)準(zhǔn)。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復(fù)雜案例。（三）鐵劑治療試驗(yàn)小細(xì)胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗(yàn)同時具有診斷和治療意義。如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為IDA。鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-1：小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2周后Hb升高，則提示推薦2-2：鐵劑治療無效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級別Ⅰ-A)。推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-4：有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。三、妊娠期鐵缺乏和IDA的處理（一）一般原則鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月。通過飲食指導(dǎo)可增加鐵攝入和鐵吸收。鐵吸收量取決于生理需求量、食物含鐵量和生物利用度。孕婦對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，且隨妊娠進(jìn)展增加，妊娠中晚期需要攝入為非血紅素鐵。含血紅素鐵的食物有紅色肉類、魚類及禽類等。水果、土豆、綠葉蔬菜、菜花、胡蘿卜和白菜等含維生素C的食物可促進(jìn)鐵吸收。牛奶及奶制品可抑制鐵吸收。其他抑制鐵吸收的食物還包括谷物麩皮、谷物、高精面粉、豆類、堅(jiān)果、茶、咖啡、可可等。一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑。口服補(bǔ)鐵有效、價廉且安全。診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d[11-12,14]，治療2周后復(fù)查Hb評估療效，通常2周后Hb水平增加10g/L，3~4周后增加20g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評估療效?；佳t蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。治療效果取決于補(bǔ)鐵開始時的Hb水平、鐵儲存狀態(tài)、持續(xù)丟失量和鐵吸收量。如果存在營養(yǎng)素缺乏、感染、慢性腎炎等情況，也影響療效。為了避免食物抑制非血紅素鐵的吸收，建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用，以增加吸收率?？诜F鐵≥200mg/d時容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。較低鐵含量制劑可減輕胃腸道常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及用量見表1。不同亞鐵鹽的鐵吸收效率差異微小。也可選擇含葉酸的復(fù)合鐵劑，但不可代替預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷的口服葉酸。不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復(fù)鐵儲存，升高Hb水平。隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計算：總注射鐵劑量（mg）=體重（kg）×（Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)際值g/L）×0.24+儲存鐵量儲存鐵量=500mg。注射鐵劑的主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應(yīng)。由于游離鐵可能導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應(yīng)檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量、用法和用量見表2。目前認(rèn)為蔗糖鐵最安全，右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。注射鐵劑的禁忌證包括注射鐵過敏史、妊娠早期、急慢性感染和慢性肝病。表2常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補(bǔ)充元素鐵量名稱、規(guī)格山梨醇鐵2100肌內(nèi)注射100mg/d、右旋糖酐鐵125肌內(nèi)注射25mg/dg/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出（六）產(chǎn)科處理患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物可減少產(chǎn)后失血。產(chǎn)后出血或在產(chǎn)s鉗夾臍帶，可提高新生兒儲存鐵，有助于降低嬰兒期和兒童期鐵減少相關(guān)后遺癥的風(fēng)險。早產(chǎn)兒延遲30~120s鉗夾臍帶，可降低輸血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險。推薦3-1：所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收(Ⅰ-A）。推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-4：治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月（推薦級推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)攝入元推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進(jìn)食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應(yīng)推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標(biāo)是使Hb達(dá)到110g/L（推推薦3-12：注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作。表1常用口服鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補(bǔ)充元素鐵量名稱規(guī)格元素鐵含量補(bǔ)充元素鐵量多糖鐵復(fù)合物150mg/片150m富馬酸亞鐵200mg/片60mg/片60~120mg/次，3次/d琥珀酸亞鐵100mg/片30mg/片60mg/次，3次/d硫酸亞鐵300mg/片60mg/片60mg/次，3次/d硫酸亞鐵控釋片525mg/片100mg/片100mg/d葡萄糖酸亞鐵300mg/片36mg/片36~72mg/次，3次/d蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml/支40mg/支40~80mg/d，2次/d推薦3-13：Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。推薦3-14：Hb在70~100g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。推薦3-15：患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少推薦3-16：對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48h復(fù)查Hb。推薦3-17：對Hb<100g/L的無癥狀產(chǎn)婦，在產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，持續(xù)3復(fù)檢查血常規(guī)。有條件者可檢測血清鐵蛋白（二）妊娠期補(bǔ)充鐵議血清鐵蛋白<30μg/L的孕婦口服補(bǔ)鐵。不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補(bǔ)鐵劑的補(bǔ)鐵可使妊娠期患IDA的風(fēng)險降低30%~50%。推薦4-3：不能檢測血清鐵蛋白的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)孕婦所在地區(qū)IDA的患病率高低，確定妊娠期和產(chǎn)后補(bǔ)鐵劑的劑量和時間。2.妊娠合并巨幼細(xì)胞貧血【概述】又稱葉酸缺乏性貧血，主要由葉酸和（或）維生素B12缺乏所引起，以葉酸缺乏為主，單純維生素B12缺乏更為少見。葉酸缺乏增加了胎兒神經(jīng)管畸形的發(fā)生率。嚴(yán)重者可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限及妊娠高血壓疾病等。孕婦可發(fā)生貧血性心臟病，甚至【臨床表現(xiàn)】1.病史有挑食、新鮮蔬菜和動物蛋白攝人不足史。常伴有缺鐵性貧血。3.消化道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎。常伴有軟弱無力、頭暈、眼花、表情淡漠，皮膚黏膜蒼白、干燥，水腫，低熱，心悸、氣短。甚至可以出現(xiàn)心衰。甚至出現(xiàn)精神癥狀，如妄想、憂郁等。【診斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)葉酸和維生素B12缺乏的血象是相同的。Hb常低于40g60g/L，伴有血小板減少、(2)外周血涂片為大細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞平均體積（MCV)>94(1,血紅蛋白平均含量（MCH)>32Pg。中性粒細(xì)胞分葉過多，多于5葉。(3)骨髓象：巨幼紅細(xì)胞增生>10%，紅細(xì)胞體積大，核染色質(zhì)疏松。粒細(xì)胞系統(tǒng)和巨核（4）血清葉酸測定＜6.8mmol/L（3ng/ml）紅細(xì)胞葉酸＜227mmol/L（100ng/mL）,可確定為葉酸缺乏性貧血；血清維生素B12測定＜90pg/ml，可確定為維生素B12缺乏。3.應(yīng)用葉酸和維生素B12治療有效。【治療方案及原則】1.計劃懷孕婦女(1)孕前停用影響葉酸代謝的藥物，如口服避孕藥、抗癲癇藥物（常見苯妥英、苯巴比2.妊娠期(1)飲食營養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良飲食習(xí)慣，多食新鮮、綠葉蔬菜、動物蛋白和含鐵豐富的(2)妊娠各期動態(tài)監(jiān)測血象，出現(xiàn)貧血應(yīng)積極治療。3.治療(1)治療原發(fā)疾病，改變不良飲食習(xí)慣，增加營養(yǎng)。2)維生素B12:100一200/ig，每日肌內(nèi)注射一次。待血紅蛋白升高后可逐漸減量。(3)對重度貧血，可少量多次輸入濃縮紅細(xì)胞或全血。（六）妊娠合并性傳播疾病【概述】孕婦患淋病者約40%合并沙眼衣原體感染。妊娠期淋病以淋菌性宮頸炎最多見，如不及時治療，可在分娩時感染胎兒。妊娠合并淋病時，淋菌性咽炎與直腸炎較非妊娠期多見，可能與妊娠期性行為方式改變有關(guān)。【診斷要點(diǎn)】孕婦感染淋病后多數(shù)無明顯癥狀，需做宮頸拭子涂片，尤其是淋菌培養(yǎng)陽性可以確診。有條件者在早孕期或首次產(chǎn)前檢查及晚孕期時做宮頸管或直腸分泌物淋菌培養(yǎng)或涂片檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】⑴無并發(fā)癥淋病：包括子宮頸淋菌感染、直腸淋菌感染等。治療方案如下：1)首選方案：頭孢曲松鈉250mg，肌內(nèi)注射，共1次。2)在耐青霉素淋球菌感染率低于5%的地區(qū)可選擇：阿莫西林3g口服，同時口服丙磺舒3)對頭孢類不能耐受時的選擇：大觀霉素2g，肌內(nèi)注射，1次。(2)播散性淋?。喊ㄅ枨谎住㈥P(guān)節(jié)炎、敗血癥等。治療方案如下：1)首選方案：頭孢曲松lg，1次/日，肌內(nèi)注射或靜脈注射；以上治療持續(xù)至病情改善后24一48小時，并繼續(xù)口服頭孢呋辛，500mg，2次/日，完(3)同時治療可能存在的沙眼衣原體感染，任選以下一種方案：(4)淋菌性腦膜炎及心內(nèi)膜炎需要在專家指導(dǎo)下治療，首選方案：頭孢曲松1一2g，12孕婦忌用喹諾酮類及四環(huán)素類抗生素。娠末期與分娩前應(yīng)復(fù)查，以及時發(fā)現(xiàn)再感染。3.新生兒處理為預(yù)防新生兒經(jīng)過產(chǎn)道感染淋菌性結(jié)合膜炎，新生兒生后應(yīng)首選1%硝酸銀滴眼。其他藥物如0.5%紅霉素眼膏可預(yù)防沙眼衣原體結(jié)膜炎。新生兒已有淋菌性結(jié)合膜炎時，則應(yīng)用頭孢曲松25一50mg/kg，最大劑量為125mg/d，每日靜脈點(diǎn)滴或肌內(nèi)注射，至4.患淋病的孕婦及其性伴侶需檢查有無其他性傳播疾病，如梅毒、沙眼衣原體及/或人【概述】梅毒螺旋體在妊娠6周就可感染胚胎引起流產(chǎn)。妊娠16一20周以后梅毒螺旋體可播散幾乎100%感染胎兒。未經(jīng)治療的一、二期梅毒孕婦的早產(chǎn)率高達(dá)50%?；荚缙跐摲范镜脑袐D，雖無臨床表現(xiàn)，仍有20%早產(chǎn)。患晚期潛伏梅毒者，雖性接觸已無傳染性，但仍有10%傳給胎兒。即使孕婦經(jīng)過治療，也不能完全避免胎兒感染。（一）妊娠期梅毒【診斷要點(diǎn)】妊娠期梅毐的診斷與非妊娠期相同。一、二期梅毒孕婦的羊水及胎盤中可找到梅毒螺旋【治療方案及原則】妊娠期梅毒的治療目的有二，即治療孕婦疾病及預(yù)防或減少先天梅毒的發(fā)生。1.妊娠期梅毒的治療基本與非妊娠期相同，性伴侶必須同時檢查及治療。許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)。所有梅毒感染的孕婦在治療前需查有無HIV感染及其他性傳播疾病。不（1）早期梅毒：原發(fā)性和繼發(fā)性梅毒，以及病程不到1年的潛伏梅毒。首選治療：芐（2）病程超過1年的晚期潛伏梅毒、梅毒瘤樹肢腫及心血管梅毒。（3）神經(jīng)梅毒：任何病期的梅毒，均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床1）首選治療：水劑結(jié)晶青霉素：300萬一400萬單位，靜脈注射，每4小時1次，連用3）對青霉素過敏者行脫敏治療，脫敏無效時可選用頭孢類抗生素。隨診孕婦驅(qū)梅治療后，每月應(yīng)檢測血清RPR滴度直到分娩。如KPR持續(xù)升高3個月，或滴度增加4倍，或再現(xiàn)一、二期病灶，則應(yīng)再行驅(qū)梅治療。分娩后按一般梅毒病例隨診，至新生兒先天梅毒常為全身性，不一定有皮膚損害供暗視野檢查找螺旋體。而母血梅毒螺旋體抗體IgG可經(jīng)胎盤到胎兒，故臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢查也不能確診，給新生兒先天梅毒的診治帶來一定閑難，故需綜合判斷以確診?！驹\斷要點(diǎn)】2.典型臨床癥狀及體征(1)早期先天梅毒：出生到3個月內(nèi)發(fā)病。1）營養(yǎng)障礙：消瘦，低出生體重，皮膚松弛，貌似老人。2）皮膚、黏膜損害：水皰-大皰樣損害，扁平濕疣，口角或肛周放射狀皸裂或疤痕。3）鼻炎流涕，鼻中隔穿孔或鞍鼻，呼吸或吸吮困難。4）骨損害：骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎，可在生后4周內(nèi)通過長骨X線片發(fā)現(xiàn)干骺端5）肝、脾腫大，腹水、黃疸及紫癜。6）其他：包括淋巴結(jié)腫大、水腫、視網(wǎng)膜炎、肺炎、心肌炎及腎炎等。1）骨骼病變：如關(guān)節(jié)積水、骨膜炎、骨髓炎、骨軟骨炎及哈欽森齒等。(3）先天潛伏梅毒：患兒無癥狀，但梅毒血清學(xué)陽性。3.胎兒或新生兒病變部位、胎盤、臍帶找到梅毒螺旋體。4.梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)陽性，或非梅毒螺旋體血清抗體滴度4倍于母血清?！局委煼桨讣霸瓌t】1.先天梅毒的治療(2)新生兒期以后：水劑青霉素G5萬口/k2.隨診孕婦經(jīng)治療后所生的嬰兒血淸VDRL或RPR陽性未治療者，應(yīng)于生后1、2、3、6和12個月內(nèi)密切隨診。如未受感染，抗體滴度應(yīng)于生后逐漸下降，至6個月消失。VDRL或RPR滴度上升或1年內(nèi)仍未轉(zhuǎn)陰性時，應(yīng)進(jìn)行治療。經(jīng)治療的嬰兒亦應(yīng)隨診VDRL或RPR，一般6月齡時梅毒抗體應(yīng)轉(zhuǎn)陰性。經(jīng)治療的腦脊液異常嬰兒，應(yīng)在6個月檢查1次。若腦脊液VDRL或RPR仍陽性或細(xì)胞計數(shù)異常，應(yīng)予復(fù)【概述】孕婦感染HIV后多無癥狀，但HIV可經(jīng)胎盤，分娩時經(jīng)產(chǎn)道及產(chǎn)后經(jīng)乳汁傳給胎嬰兒。通過孕期抗病毒治療、孕38周剖宮產(chǎn)分娩和產(chǎn)后人工喂養(yǎng)，可使HIV的母嬰傳播率降低?！驹\斷要點(diǎn)】妊娠期HIV感染的診斷與非妊娠期相同。對孕婦（至少對高危孕【治療方案及原則】1.鼓勵有感染高危因素的孕婦做HIV抗體檢測，以及早發(fā)現(xiàn)。2.妊娠期處理(1)一旦確診應(yīng)建議終止妊娠。如決定繼續(xù)妊娠，應(yīng)得到有治療AIDS經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師幫助，監(jiān)測孕婦免疫狀態(tài)及處理HIV相關(guān)疾??；產(chǎn)科醫(yī)師監(jiān)測及治療妊娠合并癥；新生兒醫(yī)師評估(3)通過檢查CD4、CD8、血小板、白細(xì)胞總數(shù)及分類，了解孕婦免疫狀抗病毒治療：齊3.產(chǎn)科處理(1)剖宮產(chǎn)能明顯降低HIV的母嬰傳播率，尤其在未臨產(chǎn)及胎膜未破前手術(shù)。(2)—旦陰道分娩，產(chǎn)程中應(yīng)盡量避免有創(chuàng)操作。4.產(chǎn)后處理(1)將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給對AIDS治療有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師監(jiān)測及治療。(3)母乳中可能含有HIV，故不鼓勵母乳喂養(yǎng)。三、妊娠并發(fā)癥診療常規(guī)（一）產(chǎn)前子癇及重度子癇前期先兆子癇孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。（1）高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，20周以后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h。（2）高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血壓增高30/15mmHg或血小板<100000/mm3?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿及/或水腫與抽搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓；本次妊娠經(jīng)過有無異（1）高血壓：兩次間隔至少6小時的血壓均>140/90mmHg，可診斷為高血壓。（2）蛋白尿：應(yīng)取清潔中段尿檢查，如24小時尿蛋白≥0.3g或至少間隔6小時的兩次隨機(jī)尿檢尿蛋白定性≥1+，則可診斷為蛋白尿。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)，包括血細(xì)胞比容（HCT)、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)。（2）尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量。（4）心肌酶譜（包括LDH)。（5）水、電解質(zhì)和血?dú)夥治觥?.輔助檢查（3）對可疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者，應(yīng)行CT和（或）MRI檢查，有助于早期診斷。根據(jù)病史及臨床體征基本可做出先兆子癇的診斷，但須通過上述各項(xiàng)檢查才能確定全身臟器受損情況、有無并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確的處理【治療方案及原則】1.休息左側(cè)臥位，保證睡眠。2.飲食攝入充足的蛋白質(zhì)、蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多食鹽，但不必嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。3.藥物為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥0.03一0.06g，3次/日，或地西泮2.5mg，睡4.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。如發(fā)展為重度先兆子癇，則立即收入院。2.重度先兆子癇（1）立即住院治療。如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重者，當(dāng)即給予25%硫酸鎂20ml，加入葡萄糖10一20ml靜脈緩慢推注（10分鐘以上）一次后，即刻由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送住院。（2）住院后處理2）隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適或心悸等自覺癥狀。3）住光暗、安靜病室，左側(cè)臥位。4）測血壓，聽胎心，每曰,至少4次。注意有無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出血等5）隔日測體重，每日計出入量（尤其尿量根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白，必要時重6）孕32周始每周做胎心監(jiān)護(hù)，即NST，必要時做催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(OCT，注意避開硫酸7）立即完善實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，同前?！舅幬镏委煛糠昼姷瓮?，繼以25%MgS()460ml加人5%葡萄糖500ml中，以量為22一25g，不超過30g。注意事項(xiàng)：血Mg21在2一3.5mmol/L時為有效治療濃度，達(dá)4甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查：3）尿量不少于25ml/h;硫酸鎂常見的輕微副作用有煩熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈和注射部位炎癥。此外，硫酸鎂還和呼吸抑制、產(chǎn)后出血等重大不良反應(yīng)相關(guān)。硫酸鎂引起母體低體溫、胎心緩慢、胎心變異減少也偶爾有報道，可使胎心加速的幅度減少10一15bpm。新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動下降、Apgar評分低等。因此，目前不建議長期使用硫酸鎂，如重度先兆子癇病情允許期待療法，就不需使用硫酸鎂，而在決定終止妊娠時開始給藥，并維持至產(chǎn)后24小時。（2）降壓：一般主張?jiān)诋a(chǎn)后，在收縮壓>160mmHg或舒張壓>105一llOmmHg時或較基礎(chǔ)血壓升高40mmHg，以及患者出現(xiàn)明顯頭暈、眼花、惡心等自覺癥狀時才用。血壓不必降至太低，同時不能波動太大，一般維持收縮壓130一140mmHg、舒張壓80一1）硝苯地平（nifedipine):為Ca2-通道拮抗劑。劑量為10mg口服，3一4次/日，大劑量如40一60mg可抑制宮縮。此藥藥理作用平緩，可用于產(chǎn)前降壓。2）烏拉地爾:為a、p腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為50mg+葡萄糖50ml泵入，每小時3-10ml，每半小時監(jiān)測血壓，調(diào)整滴速。3）尼莫地平（nimodipine):為Ca2+拮抗劑，擴(kuò)張腦血管效果好，劑量為20一60mg口服，3次/R。子癇時可以0.5mg/h速度靜點(diǎn)，1小時后1一2mg/h靜點(diǎn)，注意監(jiān)測血壓，過低，以防組織灌注不足。4）芐胺唑啉（酚妥拉明，phemolamine):為a、p腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為10一20mg，溶入5%葡萄糖注射液（GS)100一200ml，以10Mg/min速度靜脈點(diǎn)滴，逐漸加量至血5）硝普鈉（nitropr口sside):為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，可釋放出NO，直接擴(kuò)張血管。其產(chǎn)前用不超過24小時則無妨。劑量50mg溶于5%GS250ml中，以50Mg/min速度點(diǎn)滴，逐漸加最至血壓滿意。最大不超過300^tg/mino1）地西泮（安定，diazepam):10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。2）巴比妥類藥：苯巴比妥（phenobarbital)0.03一0,06g，3次/日；或苯巴比妥0.3g3）冬眠合劑（lyticcocktail):有利于抑制子癇抽搐。鹽酸哌替啶（度冷丁，宜交替使用。應(yīng)用冬眠合劑時應(yīng)注意防止體位性休克，即注射后應(yīng)及站立。僅作為止抽搐的輔助用藥，應(yīng)首選硫酸鎂。（4）一般不主張用利尿劑，只有在左心衰竭、肺水腫及腦水腫或合并腎功能不全時才給利尿脫水治療。左心衰竭時用速尿，顱內(nèi)壓增高時用20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴（半小時（5）擴(kuò)容治療，現(xiàn)不主張用，在有嚴(yán)重低蛋白血癥時，可選用血漿、凍干血漿、人血白蛋白等補(bǔ)充，并于使用后30分鐘內(nèi)給予利尿劑。有心肺功能不全、腦水腫、腎功能不全者禁用。如有貧血則應(yīng)輸全血。4促胎肺成熟對孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可能時可肌內(nèi)注射地塞米松（dexamethasone，DEX)10mg,Q24h，共3次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟?，F(xiàn)已證實(shí)倍他米松的作用優(yōu)于地塞米松。隨診生前用過糖皮質(zhì)激素的兒童，發(fā)現(xiàn)用倍他米松者的腦白質(zhì)周圍病變少于用地塞米松者?！窘K止妊娠】1）輕度先兆子癇，病情控制滿意，應(yīng)在39一40周終止妊娠。2）重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征為：①經(jīng)積極治療24一48小時無明顯好轉(zhuǎn)；②妊娠34周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；③妊娠<34周，經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用DEX促胎肺成熟后終止妊娠。在此期間應(yīng)密切監(jiān)測孕母病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，3）控制子癇2一4小時，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作，用足量解痙、降壓藥物仍未能1）條件：血壓控制滿意，母親無嚴(yán)重合并癥和臟器損傷，無子癇先兆癥狀，胎兒宮內(nèi)2）期待治療過程中，應(yīng)在三級醫(yī)院嚴(yán)密監(jiān)測母兒病情變化，包括孕婦的自覺癥狀、子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查、胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等。并須有完善的NIC（3）終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。1)引產(chǎn)與陰道分娩：宮頸條件成熟（BishoP>6分可人工破膜加縮宮素靜點(diǎn)引產(chǎn)。對于先兆子癇的患者，引產(chǎn)并不增加新生兒的患病率。而剖宮產(chǎn)比陰道分娩發(fā)生RDS和肺水腫的風(fēng)險增加。因此應(yīng)盡量鼓勵患者陰道分娩。對宮頸后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài)。重度先兆子癇患者在產(chǎn)程中需靜點(diǎn)硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。目前文獻(xiàn)報道，重度先兆子癇選擇性剖宮產(chǎn)者占50%左右，而引產(chǎn)患者中陰道分娩的成功率為50%，其余50%可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。2)剖宮產(chǎn)：以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：①病情嚴(yán)重，有較重的臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者；②子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者；③宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者；④并發(fā)癥及產(chǎn)科情況，如胎盤早剝、HELLP綜合征、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、頭盆不稱者；⑤胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者。【產(chǎn)程處理】（1）第一產(chǎn)程：注意孕婦的自覺癥狀、血壓（視病情每1一2小時量一次）、脈搏（每據(jù)病情程度給予硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴，同時監(jiān)測尿蛋白及比重。使用硫酸鎂后可能會影響宮縮，或予以硬膜外麻醉。血壓升高至收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105一llO（2）第二產(chǎn)程：盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力?？尚袝巶?cè)切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注宮縮劑(用縮宮素而不用麥角）。及時娩出胎盤并按摩宮底。注意自覺癥狀與血壓變化。病情較重者在分娩時，必須開放靜脈并繼續(xù)使用硫酸鎂。胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜劑，如肌注安定10mg。在產(chǎn)房觀察2小時，無出血、情況良好時送回病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治產(chǎn)后出血。【子癇的處理】1.入院后及時了解病情，曾用過何種藥、用藥量及用藥時間。全量稀釋于5一10%葡萄糖20ml中，靜脈慢推5分鐘以上。3.抽搐停止后將患者移人暗室，保證其絕對安靜，專人護(hù)理，加用床圍欄防止跌傷。抽搐時應(yīng)將包有紗布的壓舌板放入患者上、下臼齒間，以防咬傷苦頭；低頭側(cè)臥以防誤吸分泌4.控制血壓收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg時可靜脈給予降壓藥，如硝普鈉或芐胺唑啉等，以維持血壓在140一150/100mmHg。5.脫水利尿給予20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，以治療腦水腫。必要時用速尿20mg靜脈點(diǎn)滴。如懷疑腦梗死、腦出血，則應(yīng)行腦CT確診。脈搏、呼吸、體溫及出入量等。觀察一般情況及自覺癥狀，注意有無規(guī)律宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎心。注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。注意有無凝血機(jī)制障礙出現(xiàn)。輔助檢查同重度先兆子癇。7.子癇抽搐控制后6小時內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂。分娩后48小時內(nèi)【妊娠合并原發(fā)性高血壓的處理】1.早孕期確定高血壓的期別及有無臟器損害，如有臟器損害，如左心室肥大、腎功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠。2.注意休息，低鹽飲食。定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠28周后每隔一周檢查一次。注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)先兆子癇。如合并先兆子癇，則按照先兆子癇的處理原則進(jìn)行。3.降壓治療（1）如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應(yīng)用。但如原來使用的降壓藥為I)類，則應(yīng)更換為B或C類。（2）孕前未使用降壓藥，孕期血壓升高達(dá)150mmHg/100mmHg。（3）降壓藥的選擇同先兆子癇。4.當(dāng)出現(xiàn)下列情況時應(yīng)終止妊娠：(])收縮壓≥200mmHg(26.7kPa)或舒張壓≥110mmHg(14.7kPa);（2）FGR；（3）合并重度先兆子癇或子癇；(5)有高血壓腦病或腦血管意外、左心衰竭、腎衰竭、眼底病變（出血、滲出、視網(wǎng)膜從孕早期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，控制血壓，積極防治先兆子癇的發(fā)生，適時終止妊娠，可明顯（二）胎兒生長受限胎兒生長受限（IUGR）是一種產(chǎn)科并發(fā)癥，是指胎兒體重低于同胎齡應(yīng)有胎兒體重第10百分位數(shù)以下。管理IUGR，關(guān)鍵在于，區(qū)分出病理性生長受限的患者，給予干預(yù)，降低本指南旨在建立篩查、診斷和處理IUGR的規(guī)范化流程。方法：對比IUGR和正常胎兒體重組，回顧其病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化價值：分級表格根據(jù)證據(jù)來源等級從I（最優(yōu)）-III分級，根據(jù)推薦等級從A（最優(yōu)推1、小于胎齡兒的定義是：超聲檢查估計體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下。2、胎兒宮內(nèi)生長受限IUGR是指，受某些病理過程的影響，超聲估重低于同胎齡應(yīng)有體數(shù)據(jù)推斷胎兒體重的方法，敏感性和準(zhǔn)確性較低，不宜作為診斷依據(jù)。一旦發(fā)現(xiàn)胎兒體重低3、IUGR的有效篩查診斷，應(yīng)基于準(zhǔn)確核對孕周，包括核實(shí)母親月經(jīng)史，相關(guān)的輔助生4、雖然宮高測量的診斷價值有限，但仍然是體檢篩查中的唯一手段。（I）5、超聲生物學(xué)估計胎兒體重在10-90百分位之間，結(jié)果可能存在至少10%的誤差。如果測量胎兒腹圍，或腹圍聯(lián)合頭部尺寸（雙頂徑或頭圍）和/或股骨長估算胎兒體重，可以6、區(qū)分胎兒生長受限是均稱性還是非均稱性，最重要的是仔細(xì)測量胎兒各系統(tǒng)狀況、8、如果在IUGR的孕婦中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤血流灌注不足，應(yīng)尤其警惕母親發(fā)展成重度先兆9、一旦確定開始IUGR的監(jiān)測，應(yīng)重視多普勒監(jiān)測臍動脈血流及胎兒生物物理學(xué)評分，10、如果發(fā)現(xiàn)有異常臍動脈多普勒血流表現(xiàn)，應(yīng)該進(jìn)一步檢查大腦中動脈血流，靜脈導(dǎo)11、對于IUGR胎兒，如何進(jìn)行產(chǎn)科干預(yù)，主要取決于超聲表現(xiàn)下的胎兒健康情況，如3、在早孕及中孕期間，篩查多倍體畸形可以有效提示胎盤功能。如果早孕及中孕期檢查結(jié)果均異常，則醫(yī)務(wù)人員需警惕胎兒IUGR的風(fēng)險，其早產(chǎn)和死產(chǎn)4、進(jìn)一步的檢查可以幫助診斷IUG