醫(yī)院崗前培訓(xùn)考試重點(diǎn)

病歷的作用：一是有利于醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理。二是依據(jù)，是1醫(yī)療商業(yè)保險費(fèi)用的依據(jù)。2是工傷、職業(yè)病等證明。3是醫(yī)療糾紛，事故舉證資料。醫(yī)保處方三原則：一符合醫(yī)保適應(yīng)癥；二符合藥品說明書；三診斷與用藥相符醫(yī)生總體行為要求：一合理檢查；二合理用藥；三合理治療；四合理收費(fèi)什么是醫(yī)院感染？醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施多重耐藥（MDR）：對三種或三種以上不同種類的抗菌藥物耐藥稱為多重耐藥。預(yù)防控制措施是：1加強(qiáng)抗菌藥物合理使用；2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生3嚴(yán)格實(shí)施隔離措施4切實(shí)遵守?zé)o菌操作規(guī)程5加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。加強(qiáng)抗菌藥物合理使用答：1病毒感染一般不使用抗菌素。2針對發(fā)熱不明，且無可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。當(dāng)有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)時應(yīng)有針對性地應(yīng)用抗感染藥物。3正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程4應(yīng)用抗感染藥物前應(yīng)正確、及時留取臨床標(biāo)本。5嚴(yán)格控制抗感染的皮膚、粘膜局部用藥。6強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不要過分依賴抗感染藥物。醫(yī)生處方時間權(quán)限所開處方當(dāng)日內(nèi)有效，特殊情況需延長時間的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但最長不得超過3天。超過期限須經(jīng)醫(yī)生更改日期，重新簽字，方可配發(fā)麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度麻醉藥品、第一類精神藥品處方的要求：麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻”或“精一”。處方前記應(yīng)寫明患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證號、病例號、疾病名稱。住院患者還應(yīng)寫清床號。處方正文的藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。處方后記必須有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽全名并蓋章，醫(yī)師處方簽字須與備案簽名字樣一致。醫(yī)務(wù)處對使用的麻醉藥品、第一類精神藥品空白專用處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理。藥學(xué)部對使用的麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、處方編號、患者姓名、病歷號、用藥數(shù)量?，F(xiàn)病史內(nèi)容，描述那些內(nèi)容？現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。首程上級醫(yī)師查房記錄書寫時限和要求是什么？（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括：1.病例特點(diǎn)2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)3.診療計劃等。1．病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等。一急性心肌梗死的心電圖特征？（一）特征性改變：ST段抬高M(jìn)IST段抬高呈現(xiàn)弓背向上型，病理性Q波（寬而深）ST段壓低或T波倒置非ST段抬高M(jìn)I普遍ST段壓低，無病理性Q波，但AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高僅有T波倒置，沒有病理性Q波，也無ST段變化（二）St段抬高性心肌梗死動態(tài)性改變：1早期半小時~數(shù)小時內(nèi)，T波異常高大數(shù)小時后，持續(xù)數(shù)日，ST弓背向上顯著抬高數(shù)小時~2日，寬而深的Q波2亞急性期數(shù)日~2周，ST段回落，T波低平、倒置3慢性期數(shù)周~數(shù)月，T波倒置二急性心肌梗死的藥物治療鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜哌替啶肌注或者嗎啡皮下注射可以反復(fù)應(yīng)用，注意呼吸功能抑制。或并用硝酸甘油/硝酸異山梨酯舌下含服或靜滴?？寡“灏⑺酒チ郑?00mg，嚼服氯吡格雷，300mg抗凝尿激酶（UK）150-200萬單位，鏈激酶(SK)150萬單位，低分子肝素/肝素，rt-PAACEI卡托普利6.25~12.5~25mg他汀類調(diào)脂藥β-blocker美托洛爾、普萘洛爾處理心律失常/心力衰竭/休克三什么是AMI的再灌注治療？起病3~6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再通心肌得到灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或是壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。包括介入治療（PCI），溶栓療法，緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)。包括1介入治療（PCI）2溶栓療法3緊急主動脈—冠狀動脈旁路移植術(shù)。四怎樣區(qū)別Ⅰ型與Ⅱ型呼衰Ⅰ型呼吸衰竭：主要表現(xiàn)呼吸困難，尤其是活動后呼吸困難，呼吸頻率增快，紫紺，鼻翼煽動，輔助呼吸運(yùn)動增強(qiáng)，呼吸節(jié)律發(fā)生改變。缺氧早期可有注意力不集中，定向力障礙，隨缺氧的加重可出現(xiàn)煩躁，心率加快，血壓上升，心律失常。后期表現(xiàn)躁動，抽搐，昏迷，呼吸減慢，呼吸節(jié)律不整，血壓下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，腎功能衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭：除上述臨床表現(xiàn)外，可有頭痛，嗜睡，睡眠白晝顛倒，球結(jié)膜水腫，皮膚溫暖，多汗等表現(xiàn)。嚴(yán)重者出現(xiàn)肺性腦病。呼吸機(jī)上機(jī)指征及其禁忌癥上機(jī)指征1呼吸衰竭一般治療方法無效者。2呼吸頻率大于35—40次/分，或小于6—8次/分。3呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?。4呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙。5嚴(yán)重肺水腫。6PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg。7PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。具體適應(yīng)癥：1肺部疾?。篈RDS、COPD、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。2腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所導(dǎo)致中樞性呼衰。3嚴(yán)重的胸部疾病或呼吸肌無力。4胸部外傷或胸部手術(shù)后。5心肺復(fù)蘇。禁忌癥：1氣胸及縱隔氣腫未行引流者。2肺大庖。3低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者。4嚴(yán)重肺出血。5缺血性心臟病及充血性心力衰竭。6氣管食管瘺。在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥。呼吸衰竭的診斷需結(jié)合病史，癥狀和體征及動脈血?dú)夥治鰣蟾娼Y(jié)果可作出診斷。常用通氣模式代替1控制通氣（1）容積控制通氣。能保證潮氣量供給，完全替代自主呼吸（2）壓力控制通氣用于通氣功能差，氣道壓較高的患者幫助1間歇指令通氣（IMV）/同步間歇指令通氣（SIMV）2壓力支持通氣3呼氣末正壓4持續(xù)氣道正壓5雙水平氣道正壓通氣常用參數(shù)FiO2：常用濃度為30%，大于50%時需警惕氧中毒，原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。VT：一般為6—15ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險非靜脈曲張破裂出血抑酸藥：體液及血小板誘導(dǎo)的止血作用在PH＜5.0時會迅速被消化。奧美拉唑或潘托拉唑40mgiv2／日或奧美拉唑或潘托拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)。泰胃美400mgiv2／日，雷尼替丁50mgiv2／日，法莫替丁40mgiv2／日，可用于低?；颊?。胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素：100ml冰鹽水+去甲腎上腺素8mg灌注胃30分鐘后抽出，每小時一次，以后根據(jù)出血程度減少用量。胃內(nèi)吸收很少，且吸收后先經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝臟滅活，故無全身反應(yīng)。胃內(nèi)灌注硫糖鋁混懸液。止血藥物對非靜脈曲張性上消化道出血不作為一線藥物使用。有凝血功能障礙者可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥。凝血酶：直接作用于出血部位的纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促使血液凝固，填塞出血點(diǎn)而止血800-2000u4-6h1次，切忌血管內(nèi)和肌肉注射。立止血：含兩種使血液凝固的酵素：一種有類凝血酶的效力，另一種具有類凝血酶的活性。1-2u靜注或肌肉注射，以后每日肌注1u，約2-3天。內(nèi)鏡下止血治療：通過高頻電凝、激波、射頻、激光、鈦夾等。中藥止血治療：三七粉3克，大黃粉3克，白及粉6克垂體后葉素：血管收縮劑，使內(nèi)臟小動脈收縮、增加血液流入腸道的阻力，從而達(dá)到止血的目的，可使肝腸系膜動脈及脾動脈收縮減少門脈回流，故可降低門靜脈壓力。垂體后葉素(6u—1ml)0.2u—0.5u/min，急性期0.3u/min，緩解期0.2u/min，288u+5%GS12mlivgtt2.5ml/小時——維持24小時。生長抑素：抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，促進(jìn)胃粘膜生長，能選擇性引起內(nèi)臟循環(huán)血量減少和門靜脈壓下降，無全身性血壓變化。奧曲肽、善寧：100ug靜脈注射，以25ug/h速度靜滴。5%GS54ml+善寧0.6mg共60ml微量泵入2.5—5ml。一般3—5天。出血量的判斷出血量的多少與出血部位、出血速度有關(guān)。＜500ml以內(nèi)黑便成形，偶有頭暈、心悸，脈搏和血紅蛋白無明顯變化，年齡小于60歲，無伴發(fā)病。500-1000ml大便稀溏、色黑如漆，可有吐血、心悸、口干、眩暈等。脈搏100次／分。血紅蛋白：7-10g血壓輕度下降，年齡小于60歲，無伴發(fā)病。＞1000ml吐血、黑便頻作，眩暈心悸、口干尿少，甚則汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脈微細(xì)欲絕。脈搏120次／分、收縮壓＜90mmHg，血紅蛋白：＜7g，年齡大于60歲，有伴發(fā)病。血紅蛋白每下降1g，提示出血量約400ml。卒中三題：（一）缺血性卒中溶栓建議：腦梗死是缺血所敵，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性卒中患者，靜脈應(yīng)用rtPA(0.9mg/kg體重，最大劑量90mg)，其10%劑量推注，余量持續(xù)60分鐘輸注。急性缺血性卒中發(fā)病超過3小時，靜脈應(yīng)用rtPA仍可能有效，但不建議常規(guī)臨床應(yīng)用。應(yīng)用多模式影像標(biāo)準(zhǔn)可能有助于溶栓患者的篩選，但不建議常規(guī)臨床應(yīng)用。溶栓前將血壓控制于<185/110mmHg。卒中發(fā)生時有癇性發(fā)作的患者，如果神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，可以靜脈使用rtPA。盡管超出現(xiàn)行的歐洲標(biāo)簽范圍，建議<18歲和>80歲有選擇性的患者仍可靜脈應(yīng)用rtPA。6h時間窗內(nèi)的急性大腦中動脈閉塞患者，動脈內(nèi)治療可作為一個治療選項(xiàng)。符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的急性基底動脈閉塞患者，可應(yīng)用動脈內(nèi)溶栓治療。即使超過3小時，仍可應(yīng)用靜脈溶栓治療。建議缺血性卒中發(fā)病后48小時內(nèi)給予阿司匹林(160–325mg負(fù)荷劑量)治療。如果計劃溶栓或已經(jīng)溶栓，建議24小時內(nèi)不要啟用阿司匹林或其他抗栓治療。急性缺血性卒中急性期內(nèi)不建議使用其他抗血小板藥物（單用或聯(lián)用）。不建議使用糖蛋白-IIb-IIIa抑制劑。不建議急性缺血性卒中患者早期應(yīng)用普通肝素(UFH)、低分子量肝素或類肝素。目前尚沒有使用神經(jīng)保護(hù)劑治療缺血性卒中的建議。（二）腦動脈痙攣及腦缺血的治療、時程及途徑：1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因，如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，但須注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。（三）中醫(yī)中風(fēng)痰熱腑實(shí)的證候構(gòu)成、治法及方藥：痰熱腑實(shí)證（1）癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。（2）病機(jī)：內(nèi)生之痰、熱夾風(fēng)陽之邪上擾清竅，痹阻腦脈，滯于中焦，腑氣不通。（3）治法：化痰通腑。（4）方藥：星蔞承氣湯加減。全瓜蔞30g，膽南星6g，生大黃后下10g，芒硝沖服10g。病例一男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時?，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時,因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腹疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“胃痛藥”或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。檢查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。急性病容,神志清楚,右側(cè)臥位,兩腿屈曲。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯?；?yàn):血:WBCl1.8×109/L,中性粒細(xì)胞10.8×109/L,淋巴細(xì)胞0.9×1.診斷及診斷依據(jù).2.如果手術(shù)治療,請寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn).答案：1.診斷：十二指腸潰瘍急性穿孔診斷依據(jù)：患者，男,40歲。既往有反復(fù)發(fā)作的中上腹疼痛及嘔酸、噯氣史6年,少量進(jìn)食物能緩解，提示有十二指腸潰瘍病史。誘因：飲酒飽餐后出現(xiàn)右下腹突然劇痛。癥狀：右下腹突然劇痛疼痛呈持續(xù)性,刀割樣，惡心嘔吐,吐出物為食物和胃液,無咖啡色物和鮮血?；颊咦杂X畏寒發(fā)熱,無肛門排氣排便。體征:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。急性病容，被動體位，右側(cè)臥位,兩腿屈曲。腹膜刺激征明顯：全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛。肝濁音界消失，腸鳴音消失，有移動性濁音。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：肛指檢查，直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯，提示右下腹內(nèi)有消化液刺激和細(xì)菌性感染。血常規(guī)見白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，WBCl1.8×109/L,中性粒細(xì)胞10.8×109/L。氣腹征出現(xiàn)2術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：1盡快明確診斷，確定手術(shù)治療前必須進(jìn)行的診療措施。2手術(shù)方案的制定與討論，以及圍手術(shù)期處理預(yù)案的制定。3病人及手術(shù)有關(guān)人員的心理準(zhǔn)備，包括相應(yīng)的治療和解釋工作，術(shù)前談話與簽字。4病人機(jī)體包括并存疾病的檢查與處理。5加強(qiáng)臨床營養(yǎng)支持，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)和體液內(nèi)環(huán)境。6手術(shù)所需器械材料藥物和輸血的準(zhǔn)備。7預(yù)防或治療感染所需藥物的準(zhǔn)備與其他治療措施。8麻醉的選擇與麻醉前用要的準(zhǔn)備等。病例二林××,女,32歲,農(nóng)民;因腹痛5天伴畏寒、發(fā)熱于今日晨7:00復(fù)診入院.5天前開始感上腹部偏右出現(xiàn)劇烈絞痛,為持續(xù)疼痛,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩胛部放射.相繼出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔出清水樣物,不思飲食.大便色淡、小便黃少.病后經(jīng)公社醫(yī)院治療.既往史:有類似發(fā)作史約10年,按“胃病”治療后緩解,余(－)入院體