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文檔簡介

安全防護、文明施工措施費用支取申請表工程名稱XＸXX建設(shè)單位

施工單位ＸXＸＸ監(jiān)理單位

安全階段名稱(實際進度)施工單位進場施工安全措施費總額(元)

本階段支取比例(%）％本階段支取總額(元）

施工單位意見負責(zé)人:年月日監(jiān)理單位意見項目總監(jiān)：年月日建設(shè)單位意見建設(shè)單位工程負責(zé)人:年月日質(zhì)安監(jiān)督機構(gòu)評價及支付意見監(jiān)督工程師:分管副站長:年月日

注：1、此表一式四份，施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)單位、質(zhì)安監(jiān)督機構(gòu)各執(zhí)一份。2、為確保此表準確操作，施工單位另需提供以下附件：(1)加蓋建設(shè)單位印章的安全防護、文明施工措施費存款憑證復(fù)印件；(2)該期安全防護、文明施工措施費使用計劃及費用開支明細表,并由質(zhì)安監(jiān)督機構(gòu)監(jiān)督工程師審核簽字。XＸ市建設(shè)工程安全防護文明施工措施費帳戶付款審核通知書中國建設(shè)銀行股份有限公司長沙金盾支行：由ＸXXXXXXXX承建的ＸXXXXＸXＸXXXX項目，經(jīng)我站監(jiān)督檢查其施工現(xiàn)場施工隊伍已進場施工階段的質(zhì)量安全標準評價合格，根據(jù)《益陽市建設(shè)工程安全防護、文明施工措施費使用管理實施辦法》的規(guī)定，本階段可予撥付該項目安全防護、文明施工措施費繳存金額的20％,金額為壹拾貳萬伍仟元整(小寫為：￥125000）元,請貴行按程序予以劃付.(公

章)年

月

日銀行機構(gòu)劃付通知情況：(印

章）年

月

日帳戶付款審核通知書中國建設(shè)銀行股份有限公司長沙金盾支行：由XXXXXXＸXＸXXX承建的XXXXXXXXX項目,經(jīng)我站監(jiān)督檢查其施工現(xiàn)場施工單位已進場施工階段的質(zhì)量安全標準評價合格,根據(jù)《益陽市建設(shè)工程安全防護、文明施工措施費使用管理實施辦法》的規(guī)定,本階段可予撥付該項目安全防護、文明施工措施費繳存金額的20％，金額為壹拾貳萬伍仟元整（小寫為:￥１25000元)，請貴行按程序予以劃付.(公

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