血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥課件

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

基本定義基本原理適應(yīng)癥大綱血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥發(fā)展歷史1977年Kramer創(chuàng)造了CAVH；1982:FDAapprovestheCAVH；1984:Bloodpumpcirculatedremovefluid（CVVH）；1994:Clinicalimportancetocontrolfluidbalance（CRRT）；2000年南京軍區(qū)腎臟病研究所建議命名為CBP（持續(xù)性血液凈化）。2000:higherflowsmachinesbecomesavailable（HVHF）；1995年美國圣地亞哥首屆國際性學(xué)術(shù)會命名CRRT（持續(xù)性腎臟替代治療）；血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥CBP指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。CBP的應(yīng)用指征顯然并不局限于腎臟疾病。CBP治療必須強(qiáng)調(diào)連續(xù)性。持續(xù)性血液凈化

（continuousbloodpurification，CBP）血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

血液透析(Hemodialysis，HD)血液濾過(Hemofiltration，HF)血液透析濾過(Hemodialfitration，HDF)血液灌流(Hemoperfusion，HP)血漿置換(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)血液凈化的主要類型血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥血液凈化的原理血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥通量(flux)指濾器對于水的通透能力,，通過超濾系數(shù)(Kuf)來定義Kuf=ml/h/mmHg高通量濾器（Kuf>20ml/h/mmHg）低通量濾器（Kuf<10ml/h/mmHg）通透性(permeability)

指濾器對中分子量物質(zhì)的清除能力高通透性濾器在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對β2微球蛋白（分子量11,800D）的清除率超過20ml/min血濾器血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥高通量：單位面積膜超濾系數(shù)≥20低通量：單位面積膜超濾系數(shù)＜10血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥液體清除率（超濾率）與跨膜壓及濾器性質(zhì)成正比。血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

彌散：是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。這種方式清除率與分子大小，膜孔通透性及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)。血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

對流：在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。溶質(zhì)隨水流移動—“溶劑拖移”血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

吸附作用（Adsorption）為溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面如果分子能通過膜表面，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層。血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥?Albumin(55,000-60,000)?Beta2Microglobulin(11,800)?Inulin(5,200)?VitaminB12(1,355)?Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?Glucose(180)?UricAcid(168)?Creatinine(113)?Phosphate(80)?Urea(60)?Phosphorus(31)?Sodium(23)?Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050molecularweight,daltons

}}}“small”“middle”“l(fā)arge”MolecularWeights血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥SepsisMolecularWeights血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥血液透析以彌散清除為主；血液濾過以對流及部分吸附清除為主；血液灌流則以吸附清除為主；小分子物質(zhì)彌散清除效果好；中大分子物質(zhì)則以對流及吸附清除效果好；對一些與蛋白結(jié)合率較高的毒素，必須采用血液灌流。彌散對流吸附

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500050000血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥原理---利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，在透析膜兩側(cè)呈反方向流動，通過彌散、對流、吸附清除毒素；通過超濾清除體內(nèi)過多的水分。

DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC血液透析(Hemodialysis，HD)

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

血液透析的缺點(diǎn)HD清除中、大分子溶質(zhì)能力不佳；血液動力學(xué)不穩(wěn)定，易導(dǎo)致低血壓；HD因機(jī)器和水處理設(shè)備的不可移動性，無法進(jìn)行床邊HD。搶救急慢性腎功能衰竭有效措施之一；HD也可用于癥狀危重、經(jīng)一般解毒治療無效或毒物已損傷腎臟導(dǎo)致ARF的急性中毒的搶救。血液透析的臨床作用血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥HF是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及排泄功能，應(yīng)用高通量濾過器，將患者血液引入血濾器，使體內(nèi)存貯過多的水分及溶質(zhì)清除，而蛋白質(zhì)及血細(xì)胞不會濾出。BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.Solution血液濾過(Hemofiltration，HF)

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥持續(xù)濾過可較穩(wěn)定地維持體液容量，對心血管功能影響??；中、大分子溶質(zhì)清除均優(yōu)于HD，而小分子物質(zhì)的清除不如HD；生物合成膜有較好的生物相容性，不易激活補(bǔ)體使細(xì)胞活化；HF可在床邊進(jìn)行。血液濾過的特點(diǎn)血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥利用高通量血液濾過器進(jìn)行透析的同時(shí)，經(jīng)機(jī)器設(shè)置的補(bǔ)液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入置換液，同時(shí)根據(jù)患者脫水量設(shè)置超濾，通過彌散與對流的原理進(jìn)行溶質(zhì)清除。Repl.SolutionDialysateSolutionBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSHIGHCONCLOWCONC血液透析濾過

(Hemodialfitration，HDF)

HDF是HD和HF的聯(lián)合應(yīng)用，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)。HDF清除小分子物質(zhì)的能力優(yōu)于HF，清除大中分子物質(zhì)的能力較HD顯著提高。HDF的血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于HD。

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

HP是借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附劑吸附內(nèi)源性或外源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物的治療方法。血液灌流主要利用免疫吸附原理清除血中有害物質(zhì)，對于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大中分子藥物和毒物均有較強(qiáng)的吸附清除作用。吸附材料有活性炭、樹脂。血液灌流(Hemoperfusion，HP)血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥PE是將患者的血液分離為血漿和細(xì)胞成分，分離后的血漿棄去，除去血漿中的各種病理性物質(zhì)，再將血細(xì)胞與置換液混合后回輸體內(nèi)的方法，有助于恢復(fù)血漿因子功能。PE適應(yīng)癥廣泛，臨床主要應(yīng)用于免疫性疾患。血漿分離器血漿置換

(PlasmaExchangeplasmahoresis，PE)

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥人工肝臟是借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病。分類：非生物型人工肝；生物型人工肝；混合生物型人工肝。常用方法包括血液透析、血液灌流、血液濾過、血漿置換、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)等。人工肝

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥

1995年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議將這一技術(shù)命名為連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。CRRT的定義是采用每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能。連續(xù)性腎臟替代治療

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥中文英文縮寫連續(xù)性動—靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過continuoushemofiltationCVVH動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾

venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動—靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜—靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療day–timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT連續(xù)性血液凈化治療的命名

血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥穩(wěn)定的血液動力學(xué)；持續(xù)，穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及水鹽代謝；能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)；按需要提供營養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療。CRRT并不是“萬能藥”，病人的預(yù)后主要取決于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度及其治療效果。CRRT為非選擇性治療，清除多余溶質(zhì)水分的同時(shí)，大量有用物質(zhì)（如抗生素、營養(yǎng)物質(zhì)、熱量等）亦隨之丟失；腎臟曠置：持續(xù)CRRT治療影響腎臟血流灌注有可能延緩腎功能恢復(fù)；CRRT為體外循環(huán)治療，既要抗凝又要預(yù)防危重患者出血。CRRT的優(yōu)劣血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥選擇哪種血液凈化治療的手段？高流量血濾PHVHF持續(xù)高流量血濾CPHVHF血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥CRRT，notIRRTCRRT和IRRT對腎功能恢復(fù)和死亡率的影響無明顯差異；但存活病人應(yīng)用CRRT治療腎功能恢復(fù)較好（92.3%vs59.4%，P<0.01）;.MehtaRL,etal.Arandomizedclinicaltrialofcontinuousversusintermittentdialysisforacuterenalfailure.KidneyInt.Sep2001;60(3):1154-1163兩項(xiàng)薈萃分析研究比較了CRRT與IHD，表明CRRT治療血流動力學(xué)耐受性更好。研究未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者平均動脈壓或收縮壓下降值有明顯差異，但CRRT更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)。《2008嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》血液凈化的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)癥CRRT的臨床應(yīng)用

腎臟替代治療器官支持治療

腎臟替代治療指征

急診治療指征：高鉀血癥、酸中毒、肺水腫；尿毒癥并發(fā)癥；控制溶質(zhì)水平；清除過多液體負(fù)荷；調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡。MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsupport.BloodPurif,2001,19(2):227-232多器官支持治療指征營養(yǎng)支持；急性心衰時(shí)清除液體；心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì)；Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡；腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿酸；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)；MODS。

MethaRL.IndicationoffordialysisintheICU:renalreplacementvs.renalsup