沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院《預(yù)防醫(yī)學(xué)》教學(xué)課件健康管理與臨床預(yù)防服務(wù)

預(yù)防醫(yī)學(xué)第九章健康管理與臨床預(yù)防服務(wù)預(yù)防醫(yī)學(xué)

老張50歲，項(xiàng)目經(jīng)理，工作很忙。醫(yī)生說他有糖尿病，高血壓，脂肪肝。近3月出現(xiàn)下肢發(fā)涼，怕冷，麻木，針刺痛，足部皮膚變黑，潰爛。每次去看醫(yī)生最多是十分鐘。他父親75歲清晨起床突然右側(cè)癱瘓，送醫(yī)院診斷為中風(fēng)，治療后恢復(fù)出院。醫(yī)生囑咐戒煙，按時(shí)吃藥。父親沒按醫(yī)生說的做。半年內(nèi)再次中風(fēng)。案例1

北京的大林事業(yè)有成，一家樂悠悠；天有不測(cè)風(fēng)云：正在大學(xué)的18歲女兒突然被診斷了一種怪病，四處求醫(yī)，半年間花了十幾萬(wàn)也不知是什么病。最后在上海確診后要移植骨髓，一直找不到合適的供體。醫(yī)院特忙，無處下手，真希望有專業(yè)人員幫忙。案例2

劉總公司有二萬(wàn)人，每年都免不了有幾起工傷事故。對(duì)受傷者的搶救、治療、康復(fù)；工傷后家屬心理處理，康復(fù)后返工可能性及工作安排；對(duì)員工職業(yè)安全和工傷事故的預(yù)防SARS之后愈來愈受到重視.案例3

現(xiàn)在這些需求怎么辦？目的要求掌握：健康管理與臨床預(yù)防服務(wù)的定義、區(qū)別；健康維護(hù)計(jì)劃的概念、內(nèi)容熟悉：健康管理的特點(diǎn)、基本策略、臨床預(yù)防服務(wù)的主要內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容的具體原則與方法；健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的概念、含義和實(shí)施方法、健康維護(hù)計(jì)劃的實(shí)施內(nèi)容

健康管理

臨床預(yù)防服務(wù)臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容及實(shí)施的原則

臨床預(yù)防服務(wù)的基本步驟和實(shí)施健康管理健康管理是個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢、指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。健康管理的目的是調(diào)動(dòng)個(gè)體、群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源達(dá)到最大的健康效果。健康管理的特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化：有一套規(guī)范的工作流程和操作方法系統(tǒng)化可量化：可定量地進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素的評(píng)估和效果評(píng)價(jià)個(gè)體化

：針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素分類管理健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理

指以個(gè)人或自我為核心的衛(wèi)生保健活動(dòng)。是在科學(xué)方法的指導(dǎo)下培養(yǎng)健康習(xí)慣，改掉不健康的壞習(xí)慣，建立健康的生活方式和習(xí)慣，減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素。

目前生活方式管理的重點(diǎn)：膳食、體力活動(dòng)、吸煙、適度飲酒、精神壓力生活方式管理

生活方式管理的特點(diǎn)以個(gè)體為中心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)以預(yù)防為主，有效地整合了三級(jí)預(yù)防通常與其他健康管理策略聯(lián)合進(jìn)行

健康行為改變的技術(shù)生活方式管理主要采用促進(jìn)行為改變的干預(yù)技術(shù)。四類促進(jìn)行為改變的干預(yù)措施：1.

教育2.

激勵(lì)3.

訓(xùn)練4.

營(yíng)銷法表5.1健康行為改變策略促進(jìn)行為改變的干預(yù)措施：教育教育干預(yù)是大部分生活方式管理策略的基本組成成分。傳統(tǒng)的健康教育方法注重改變知識(shí)和態(tài)度而不關(guān)心改變個(gè)人的行為。生活方式管理的目標(biāo)是改善健康。個(gè)體化的教育方案是教育病人對(duì)慢性疾病進(jìn)行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重臨床和慢性病行為管理的結(jié)合，而生活方式管理方案注重教育病人如何對(duì)自身的情況進(jìn)行自我管理。案例：為住院治療的哮喘病患者提供自我管理信息，幫助病人學(xué)會(huì)自我管理技術(shù)。結(jié)果使哮喘復(fù)發(fā)率減小了75%，住院時(shí)間減少了54%。促進(jìn)行為改變的干預(yù)措施：激勵(lì)激勵(lì)又叫行為矯正（behaviormodification）通過應(yīng)用理論學(xué)習(xí)中得到的知識(shí)去改變環(huán)境和某種行為之間的關(guān)系，行為可以被成功地矯正。激勵(lì)的過程可以分為六類：正面強(qiáng)化作用 反面強(qiáng)化作用 反饋易化懲罰反饋消耗消除促進(jìn)行為改變的干預(yù)措施：訓(xùn)練訓(xùn)練是鼓勵(lì)健康行為的有效方法，包括六個(gè)部分：講課：在教室里教授技術(shù)被合理利用的例子。示范：詳細(xì)描述技術(shù)行為。實(shí)踐：參與者動(dòng)手練習(xí)新技術(shù)。反饋：由訓(xùn)練人向?qū)W員提供行為適度和效度的反饋信息。強(qiáng)化：提供獎(jiǎng)賞性反饋，如口頭表?yè)P(yáng)或物資獎(jiǎng)勵(lì)。家庭作業(yè)：通過家庭作業(yè)鼓勵(lì)個(gè)人課后練習(xí)新技術(shù)。案例：斯坦福大學(xué)關(guān)節(jié)炎自助課程。目的幫助關(guān)節(jié)炎患者更好地管理自身健康每周兩小時(shí)訓(xùn)練，一共六周課堂上，參與者學(xué)習(xí)如何更好地照顧自己，也從病友身上學(xué)習(xí)訓(xùn)練后四年，參與者去醫(yī)院看病的頻率下降了40%。促進(jìn)行為改變的干預(yù)措施：營(yíng)銷營(yíng)銷通過社會(huì)營(yíng)銷和健康交流幫助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和幫助直接改變行為。社會(huì)營(yíng)銷是通過名人效應(yīng)讓人們接受社會(huì)觀念改變行為：濮存希，AIDS宣傳。健康交流計(jì)劃包括市場(chǎng)分析，市場(chǎng)細(xì)分，營(yíng)銷策略，原材料和產(chǎn)品分配，訓(xùn)練，監(jiān)控，評(píng)估，管理，時(shí)間表和預(yù)算。健康交流活動(dòng)越來越多地使用大眾傳媒。公益廣告、電視劇中的故事情節(jié)都被利用來向公眾傳播健康風(fēng)險(xiǎn)和健康行為的信息。

是通過幫助健康消費(fèi)者維護(hù)自身健康和尋求恰當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)，控制衛(wèi)生成本，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的合理利用。需求管理的目標(biāo)是減少昂貴的、臨床并非必需的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)改善人群的健康狀況。包括：尋找手術(shù)的替代療法、幫助患者減少特定的危險(xiǎn)因素并采納健康的生活方式、鼓勵(lì)自我保健等。需求管理

影響需求的主要因素：患病率

反應(yīng)了人群中疾病的發(fā)生水平。感知到的需要個(gè)人對(duì)疾病重要性的看法，是否需要尋求醫(yī)療服務(wù)。病人偏好強(qiáng)調(diào)病人在醫(yī)療服務(wù)決策中的重要作用。醫(yī)生的職責(zé)是幫病人了解這種治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)。健康因素以外的動(dòng)機(jī)如個(gè)人的經(jīng)濟(jì)支付能力、殘疾補(bǔ)貼、保險(xiǎn)中的自付比例、疾病補(bǔ)助等。

疾病管理是一個(gè)協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)和與病人溝通的系統(tǒng)，它強(qiáng)調(diào)病人自我保健的重要性。為患有特定疾?。圆。┑娜颂峁┬枰尼t(yī)療保健服務(wù)，主要是在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中為病人協(xié)調(diào)醫(yī)療資源。疾病管理強(qiáng)調(diào)病人自我保健的重要性，實(shí)質(zhì)上是病人自我管理。病人必須監(jiān)督自己疾病進(jìn)展，在各個(gè)方面改善自己的行為，如堅(jiān)持服藥、飲食和癥狀監(jiān)控等。病人必須每天和醫(yī)護(hù)人員交流自己的疾病狀態(tài)。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重復(fù)看病的頻率降低。疾病管理

疾病管理內(nèi)容人群識(shí)別；循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)；醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作；病人自我管理教育；過程與結(jié)果的預(yù)測(cè)和管理；定期報(bào)告/反饋。疾病管理特點(diǎn)目標(biāo)人群是患有特定疾病的個(gè)體不以單個(gè)病例和/或其單次就診事件為中心，而關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及干預(yù)措施的綜合協(xié)調(diào)至關(guān)重要

災(zāi)難性病傷管理是疾病管理的一個(gè)特殊類型，顧名思義，它關(guān)注的是“災(zāi)難性”的疾病或傷害?！盀?zāi)難性”可以是指對(duì)健康的危害十分嚴(yán)重，也可以是指其造成的醫(yī)療衛(wèi)生花費(fèi)巨大，常見于腫瘤、腎衰、嚴(yán)重外傷等情形。災(zāi)難性病傷是十分嚴(yán)重的病傷，需要特別復(fù)雜的管理，經(jīng)常需要多種服務(wù)和轉(zhuǎn)移治療地點(diǎn)。災(zāi)難性病傷管理

良好的災(zāi)難性病傷管理特征：轉(zhuǎn)診及時(shí)綜合考慮多方面因素，制訂出適宜的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃具備一支包含多種醫(yī)學(xué)?？萍熬C合業(yè)務(wù)能力的隊(duì)伍，能夠有效應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的多種醫(yī)療服務(wù)需要最大程度地幫助病人進(jìn)行自我管理患者及其家人滿意

殘疾管理是針對(duì)因工作導(dǎo)致的傷殘人員進(jìn)行評(píng)估以及體能和心理恢復(fù)的過程，其目的是促進(jìn)因工殘疾人員的身心康復(fù)，提高生活質(zhì)量，盡早返回工作崗位，以及減少費(fèi)用代價(jià)。殘疾管理

殘疾時(shí)間長(zhǎng)短不同的原因(醫(yī)學(xué)因素)疾病或損傷的嚴(yán)重程度個(gè)人選擇的治療方案康復(fù)過程疾病或損傷的發(fā)現(xiàn)和治療時(shí)期（早、中、晚）接受有效治療的容易程度藥物VS手術(shù)治療年齡影響治愈和康復(fù)需要的時(shí)間，也影響返回去工作的可能性（年齡大的時(shí)間更長(zhǎng)）并發(fā)癥的存在，依賴于疾病或損傷的性質(zhì)藥物效應(yīng)，特別是副作用（如鎮(zhèn)靜）

殘疾時(shí)間長(zhǎng)短不同的原因：(非醫(yī)學(xué)因素)社會(huì)心理問題職業(yè)因素工人與同事、主管之間的關(guān)系工作壓力工作任務(wù)的不滿意工作政策和程序即時(shí)報(bào)告和管理受傷、事故、曠工和殘疾訴訟……

綜合人群健康管理模式通過協(xié)調(diào)以上五種健康管理策略來對(duì)人群中的個(gè)體提供更為全面的健康和福利管理。健康管理實(shí)踐中基本上應(yīng)該都考慮采取綜合人群健康管理模式。綜合人群健康管理中危險(xiǎn)狀態(tài)低危險(xiǎn)狀態(tài)出現(xiàn)臨床癥狀（疾?。└呶ｋU(xiǎn)狀態(tài)（早期病理改變）健康管理的基本策略健康管理需求指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣根據(jù)地不同疾病要求協(xié)調(diào)疾病的治療減少對(duì)健康的損害指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣早期發(fā)現(xiàn)病變?cè)缙诟深A(yù)評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度，減少危險(xiǎn)指導(dǎo)改掉不健康習(xí)慣評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度減少危險(xiǎn)指導(dǎo)培養(yǎng)健康習(xí)慣評(píng)價(jià)危險(xiǎn)程度保持低危險(xiǎn)狀態(tài)基本策略生活方式管理疾病管理殘疾管理災(zāi)難性病傷管理生活方式管理需求管理案例4一名52歲的婦女到消化科就診,主訴有進(jìn)行性的左下腹痛,伴隨體重減輕和疲勞3個(gè)月,過去幾天出現(xiàn)血性糞便。結(jié)腸鏡活檢發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸梗阻性腺癌,當(dāng)即進(jìn)行了部分結(jié)腸切除術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)。病史顯示,當(dāng)病人24歲時(shí)就曾被診斷患有明顯的潰瘍性結(jié)腸炎,但當(dāng)時(shí)沒有得到進(jìn)一步的治療。近十幾年病人只看過婦產(chǎn)科醫(yī)生,但從未有醫(yī)生懷疑過她患潰瘍性結(jié)腸炎,也沒有人建議她進(jìn)行定期結(jié)腸鏡檢查。案例5一名29歲的演員在一次車禍后被送入急診室。他因?yàn)轳{車沒有系安全帶，在高速碰撞后被拋出車外10米，頭部受到致命的損傷。經(jīng)檢驗(yàn)，這名演員的酒精濃度達(dá)到0.24%。據(jù)過去一年的記錄，他曾患有慢性胃炎，從高中起就有明確的飲酒史，經(jīng)常駕車不系安全帶。問題以上2個(gè)案例有什么共同點(diǎn)？給你什么啟示？很多情況下，病人所經(jīng)歷的疾病或死亡在生命的早期都可以有效預(yù)防。在發(fā)生疾病(如冠心病和腸癌)、外傷(如車禍)的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài),但都沒有得到很好的檢查和干預(yù)治療。

像這些病人一樣不重視預(yù)防而導(dǎo)致疾病或早死的情況并不少見。在我國(guó),每天有成千上萬(wàn)的人去醫(yī)院看病,其中有很多人如果能在早年認(rèn)識(shí)到潛在的健康危險(xiǎn)因素并采取一定的預(yù)防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。如果在病人看似健康的時(shí)候就能檢測(cè)和處理這些危險(xiǎn)因素

,就可以避免危險(xiǎn)因素的長(zhǎng)期作用而導(dǎo)致最終不得不進(jìn)行創(chuàng)傷性治療(如化療、外科手術(shù)、透析等)及發(fā)展為慢性疾病(疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等)。事實(shí)表明可以通過相對(duì)簡(jiǎn)單的干預(yù)措施(改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等)預(yù)防那些在人力、物力和財(cái)力上花費(fèi)很大的疾病和早死。作為醫(yī)生，在處理目前病人疾病的同時(shí)，還應(yīng)著眼于他/她將來的健康問題。臨床預(yù)防服務(wù)臨床預(yù)防服務(wù)的概念是指在臨床場(chǎng)所對(duì)健康者和無癥狀的“患者”病傷危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，然后實(shí)施個(gè)體的預(yù)防干預(yù)措施來預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。臨床預(yù)防服務(wù)的對(duì)象“無癥狀(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前沒有任何主訴，而是針對(duì)某些嚴(yán)重威脅生命的特定疾病而言目前沒有相應(yīng)的癥狀和體征。這要求醫(yī)生在處理目前病人疾病的同時(shí)，著眼于他/她將來的健康問題。臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)涵是在臨床環(huán)境下第一級(jí)和第二級(jí)預(yù)防的結(jié)合。在具體的預(yù)防措施上，它強(qiáng)調(diào)糾正人們不良的生活習(xí)慣、推行臨床與預(yù)防一體化的衛(wèi)生服務(wù)。為什么要實(shí)施臨床預(yù)防服務(wù)？填空：授人以？？？Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……h(huán)emaybeabeggar給一條魚，只解一頓之饑明天……他還可能是乞討者Teachamantofishandyoufeedhimforlife

Tomorrow...ifwelltaught……h(huán)ewillbeteachingothers教人怎樣釣魚，可能使他終生受益明天……他還可以把本領(lǐng)傳給更多的人授人以漁這是我們臨床醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)臨床醫(yī)務(wù)人員與個(gè)體接觸面大臨床醫(yī)生易與個(gè)體病人接觸，并易于隨訪了解病人的健康狀況和行為改變的情況病人對(duì)醫(yī)生的建議有較大的依從性

臨床預(yù)防與健康管理的區(qū)別和聯(lián)系聯(lián)系：臨床預(yù)防服務(wù)是健康管理的一部分，它們的核心思想都是以健康為中心，對(duì)影響健康的各種相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)和控制，變疾病的被動(dòng)治療為主。動(dòng)的健康干預(yù)，最大程度地促進(jìn)健康臨床預(yù)防與健康管理的區(qū)別和聯(lián)系區(qū)別：臨床預(yù)防服務(wù)是在臨床場(chǎng)所由醫(yī)務(wù)人員來實(shí)施，強(qiáng)調(diào)的是臨床與預(yù)防的結(jié)合；而健康管理注重以管理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的思維理念、方法對(duì)健康危險(xiǎn)因素的檢測(cè)、評(píng)估和干預(yù)的系統(tǒng)管理過程，并涉及疾病預(yù)防、保健、臨床診療、康復(fù)等多個(gè)領(lǐng)域。從事健康管理工作的除了醫(yī)務(wù)人員外，還有健康管理師等。臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容對(duì)求醫(yī)者的健康咨詢（healthcounseling）篩檢（screening）免疫接種（immunization）化學(xué)預(yù)防（chemoprophylaxis）預(yù)防性的治療（preventivetreatment）對(duì)求醫(yī)者的健康咨詢?cè)诮】底稍?、篩檢、免疫、化學(xué)預(yù)防和治療性預(yù)防這些臨床預(yù)防中,改變?nèi)说男袨槭穷A(yù)防疾病最有效的方式。臨床醫(yī)生所提供的詢問、教育和糾正病人健康行為比體格檢查更能幫助他們預(yù)防將來的疾病。換句話說,對(duì)話比體格檢查更重要。

臨床醫(yī)生的習(xí)慣思維臨床醫(yī)生更鐘情于疾病的篩檢。他們常常認(rèn)為提供預(yù)防服務(wù)應(yīng)該是做結(jié)腸檢查或膽固醇檢測(cè),而不是要問他們是否吸煙,他們吃什么,或他們是否鍛煉。

不重視健康教育的原因可能是沒有時(shí)間、沒有經(jīng)濟(jì)效益以及看不出立竿見影的效果。臨床醫(yī)生習(xí)慣于處理當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐那闆r,而不去考慮危險(xiǎn)因素對(duì)將來健康的影響。

我們面對(duì)的事實(shí)盡管常規(guī)體檢能減少某些疾病的死亡率,但對(duì)多數(shù)疾病而言,不健康的行為是人們主要的死因。全世界每年死于各種原因的成年人有3000萬(wàn),其中300萬(wàn)死于吸煙。中國(guó)每年死于吸煙的人數(shù)已達(dá)到100萬(wàn)。

通過健康教育培養(yǎng)健康的行為以及糾正不良的健康行為,與第一、第二和第三級(jí)預(yù)防都有密切的關(guān)系。預(yù)防高血壓第一級(jí)預(yù)防:教育病人不吸煙、不酗酒、避免吃過咸的食品、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持理想體重、勞逸結(jié)合等;第二級(jí)和第三級(jí)預(yù)防:教育病人定期測(cè)量血壓以早期發(fā)現(xiàn)血壓?jiǎn)栴}、發(fā)現(xiàn)有高血壓后及時(shí)看醫(yī)生、治療中遵從醫(yī)囑以及堅(jiān)持非藥物和藥物治療等。然而,對(duì)篩檢來說,只有當(dāng)疾病產(chǎn)生可測(cè)量的病理改變時(shí),才能檢出疾病。

對(duì)求醫(yī)者的健康咨詢和教育通過收集求醫(yī)者的健康危險(xiǎn)因素，與求醫(yī)者共同制定改變不良健康行為的計(jì)劃，隨訪求醫(yī)者執(zhí)行計(jì)劃的情況等一系列的有組織、有計(jì)劃的教育活動(dòng)，促使他們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量。建議開展的健康咨詢內(nèi)容勸阻吸煙倡導(dǎo)有規(guī)律的身體活動(dòng)增進(jìn)健康飲食保持正常體重預(yù)防意外傷害和事故預(yù)防人類免疫缺陷病毒（具體見第十、十一章）篩檢運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有健康缺陷的人。詳見第十四章免疫接種指是指將抗原或抗體注入機(jī)體，使人體獲得對(duì)某些疾病的特異性抵抗力，從而保護(hù)易感人群，預(yù)防傳染病，甚至消滅某些疾病。詳見第十五章化學(xué)預(yù)防是指對(duì)無癥狀的人使用藥物、營(yíng)養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病?；瘜W(xué)預(yù)防不僅是使用藥物，還包括使用激素、維生素、無機(jī)鹽、脂肪酸、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)素、生物制劑和天然動(dòng)植物的提取物。化學(xué)預(yù)防是對(duì)健康人群和無癥狀患者進(jìn)行病因預(yù)防，屬第一級(jí)預(yù)防范疇。常用的化學(xué)預(yù)防方法對(duì)育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險(xiǎn)；補(bǔ)充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險(xiǎn)；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟病；阿斯匹林預(yù)防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。阿司匹林抑制血小板形成動(dòng)脈粥樣斑塊，降低缺血性中風(fēng)和心肌梗塞。強(qiáng)烈推薦醫(yī)生與冠心病危險(xiǎn)性增高的病人討論阿司匹林的化學(xué)預(yù)防。討論中同時(shí)考慮收益與風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林預(yù)防適用對(duì)象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險(xiǎn)因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。阿司匹林預(yù)防阿司匹林預(yù)防副作用：胃腸道副作用——如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴(yán)重者引起消化道出血。血小板抑制為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。每天75mg的劑量即可以達(dá)到預(yù)防效果。血壓如果沒有控制，會(huì)減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險(xiǎn)。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險(xiǎn)。高齡患者患中風(fēng)的危險(xiǎn)因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時(shí)出血的危險(xiǎn)也增大。阿司匹林預(yù)防是否接受阿司匹林化學(xué)預(yù)防也應(yīng)遵守參與和共同決策的原則。應(yīng)讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林對(duì)健康的益處可能超過其導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑飯后服及加服西咪替丁等H2阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。在1000名個(gè)體中使用阿斯匹林的收益與風(fēng)險(xiǎn)雌激素預(yù)防用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的預(yù)防受益：保存骨質(zhì)、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、減少絕經(jīng)期后癥狀；危險(xiǎn)：陰道出血、子宮癌；禁忌癥：乳腺癌病史、懷孕者、子宮內(nèi)膜癌、診斷不明的陰道出血史，活動(dòng)性肝病、血管栓塞。可以在下列婦女中考慮：發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性逐漸增加，低礦物質(zhì)骨癥，身材細(xì)長(zhǎng)，絕經(jīng)期提前，無已知禁忌癥（如診斷不明的陰道出血、活動(dòng)性肝病、血管栓塞、腫瘤史）雌激素預(yù)防常規(guī)使用為復(fù)合馬雌激素0.625mg,連服25天，同時(shí)療程的最后12天內(nèi)服5-10mg醋酸甲羥孕酮乙酸鹽。副作用：惡心、頭痛、出血、體重增加、乳房觸痛雌激素預(yù)防乳腺癌的化學(xué)預(yù)防推薦醫(yī)生同乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)而對(duì)副作用低風(fēng)險(xiǎn)的婦女討論乳腺癌的化學(xué)預(yù)防，告知化學(xué)預(yù)防的好處與風(fēng)險(xiǎn)。不推薦在一般婦女中使用他莫西芬等進(jìn)行第一級(jí)預(yù)防。乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群年齡增大一級(jí)家屬有乳腺癌病史乳腺切片檢查中有不典型增生初潮早不育或晚育使用雌激素乳腺癌的化學(xué)預(yù)防對(duì)化學(xué)預(yù)防副作用低風(fēng)險(xiǎn)人群年輕沒有血栓病的易感體質(zhì)：如中風(fēng)、肺栓塞、深靜脈血栓子宮切除乳腺癌的化學(xué)預(yù)防對(duì)于兩種化學(xué)預(yù)防的藥物：Tamoxifen/Raloxifene有證據(jù)表明前者效果更優(yōu)，并已經(jīng)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)。乳腺癌的化學(xué)預(yù)防美國(guó)臨床預(yù)防服務(wù)2007

推薦化學(xué)預(yù)防內(nèi)容預(yù)防性治療指通過應(yīng)用一些治療的手段，預(yù)防某一疾病從一個(gè)階段進(jìn)展到更為嚴(yán)重階段，或預(yù)防從某一較輕疾病發(fā)展為另一較為嚴(yán)重疾病的方法。預(yù)防性治療早期糖尿病的血糖控制（包括飲食和身體活動(dòng)等行為的干預(yù)以及藥物治療）預(yù)防更為將來可能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥；手術(shù)切除腸息肉，預(yù)防發(fā)展為大腸癌；……實(shí)施臨床預(yù)防服務(wù)的原則

重視危險(xiǎn)因素的收集

醫(yī)患雙方共同決策

注重綜合性和連續(xù)性

以健康咨詢和教育為先導(dǎo)

合理選擇健康篩查的內(nèi)容根據(jù)不同年齡的特點(diǎn)開展臨床預(yù)防服務(wù)

健康危險(xiǎn)因素的評(píng)估和健康維護(hù)計(jì)劃制定案例王先生，男，45歲，離婚，律師。主觀資料：過去6周，反復(fù)出現(xiàn)上腹部燒灼感，進(jìn)食后加重。服抗酸藥可以減輕。無惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。類似情況以往也曾發(fā)生，但以2個(gè)月前離婚后更為加劇。近日睡眠不好，有時(shí)靠安眠藥入睡。

每日吸煙20支，每天飲咖啡4-5杯。即往史：30歲曾查出乙肝表面抗原陽(yáng)性。家族史：父親75歲時(shí)死于大腸癌。客觀資料：病人緊張焦慮。腹軟，上腹部有輕壓痛。無包塊。大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。問題如何進(jìn)行評(píng)估？如何制定計(jì)劃？健康危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素是指機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡增加的誘發(fā)因素。如不良的行為(如吸煙)、疾病家族史、暴露于不良的環(huán)境以及有關(guān)的職業(yè)、血壓、血清膽固醇濃度過高、超重、心電圖異常等。健康因素評(píng)估健康危險(xiǎn)因素評(píng)估(healthriskassessment)是指從個(gè)體或群體健康信息咨詢或調(diào)查、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查等過程中收集各種與健康相關(guān)的危險(xiǎn)因素信息，為進(jìn)一步開展有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。危險(xiǎn)因素評(píng)估不應(yīng)獨(dú)立臨床工作的常規(guī)診療過程，而應(yīng)將危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)作為采集病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查中不可缺失的一個(gè)主要組成部分。臨床確定危險(xiǎn)因素的優(yōu)先順序

危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的特定疾病的嚴(yán)重性

危險(xiǎn)因素的普遍性

危險(xiǎn)程度

危險(xiǎn)因素能付被準(zhǔn)確檢測(cè)有無有效的干預(yù)措施如何搜集危險(xiǎn)因素？

有效地詢問

詢問目的：確定哪些危險(xiǎn)因素需要在應(yīng)診或者隨訪中進(jìn)一步評(píng)價(jià)、干預(yù)。除了診治危重或極端痛苦的病人外，應(yīng)該為病人提供咨詢。如何用簡(jiǎn)短的時(shí)間進(jìn)行有效地詢問？在應(yīng)診時(shí)詢問幾個(gè)初篩問題在體檢或者其他預(yù)防性檢查時(shí)系統(tǒng)詢問制定詢問的計(jì)劃，每次僅詢問幾個(gè)問題。如果僅有詢問一個(gè)問題的時(shí)間，則應(yīng)該問：對(duì)于成年人？對(duì)于青少年？如何詢問詢問的時(shí)間可以放在問診過程中或者將要結(jié)束時(shí)。如：讓患者因感冒就診?！昂昧耍捎谥鴽隹人?、咽痛兩天，等一下我會(huì)進(jìn)一步檢查?，F(xiàn)在我想詢問一下您的一些生活方式的問題。您吸煙嗎？”如何開始婉轉(zhuǎn)和舒適的轉(zhuǎn)折“您的膽囊問題可以轉(zhuǎn)到外科處理，可能需要手術(shù)治療。我想治療結(jié)果應(yīng)該令您滿意。有時(shí)候，我們過于注意某個(gè)疾病，而忽略了其他與健康有關(guān)的其他問題?，F(xiàn)在，我想詢問一下與您健康有關(guān)的其他問題。您同意嗎？”注意病人的情緒反應(yīng)：措辭、語(yǔ)調(diào)、非語(yǔ)言交流等。識(shí)別并表示理解避免判斷性語(yǔ)句問什么吸煙體力活動(dòng)日常飲食性生活酒精及其他藥物使用職業(yè)與環(huán)境危險(xiǎn)因素旅游史篩檢化學(xué)預(yù)防吸煙初篩：您吸煙嗎？后繼：您目前還吸煙么？

體力活動(dòng)您每天有多少時(shí)間進(jìn)行體力活動(dòng)？家長(zhǎng)：您的孩子每天有多少時(shí)間進(jìn)行體力活動(dòng)？性行為最近24小時(shí)內(nèi)您吃過哪些食品？嬰兒父母：孩子是母乳還是人工喂養(yǎng)？多長(zhǎng)時(shí)間喂養(yǎng)一次？年長(zhǎng)兒父母：您的孩子三餐和點(diǎn)心，吃些什么食品？您的朋友中有婚外性行為的人嗎？您是否有這種行為？您采用什么樣的避孕方式？日常飲食酗酒和吸毒意外傷害您每天喝酒嗎？您的朋友有吸毒的人嗎？您吸過嗎？您一直遵守交通規(guī)則嗎？您曾經(jīng)酒后駕車嗎？您是否經(jīng)常闖紅燈？對(duì)嬰兒父母：您的孩子是否曾因進(jìn)食受噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？口腔衛(wèi)生精神衛(wèi)生和功能您每天刷幾次牙？您的牙齦出血嗎？最近一次看牙醫(yī)是什么時(shí)候?近來您的情緒如何？家長(zhǎng)：近來您的孩子在學(xué)什么？老年人：您在生活自理、進(jìn)餐和洗澡等方面有困難嗎？既往病史家族史醫(yī)生曾診斷您患有什么疾病嗎？您是否有心臟病、腫瘤、糖尿病的家族史？職業(yè)與環(huán)境因素您從事什么工作？在工作中是否接觸化學(xué)物質(zhì)、噪聲或其他有害物質(zhì)？父母：您住在哪里？靠近什么工廠或交通干線？家里飲用什么水？篩檢狀況免疫狀況詢問是否接受與其年齡和特征相符合的篩檢，如針對(duì)50歲以上的婦女：“您最近一次的乳房攝片在什么時(shí)候？”詢問是否接受與其年齡和特征相符合的免疫接種您最近一次注射破傷風(fēng)疫苗是什么時(shí)候？對(duì)于兒童和青少年，問父母或查閱醫(yī)學(xué)記錄健康危險(xiǎn)度評(píng)估是研究致病危險(xiǎn)因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。健康危險(xiǎn)因素評(píng)估

健康危險(xiǎn)度評(píng)估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測(cè)量的指標(biāo)，預(yù)測(cè)個(gè)體在未來一定時(shí)間發(fā)生疾病或死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)估計(jì)個(gè)體降低危險(xiǎn)的潛在可能，并將信息反饋給個(gè)體。健康危險(xiǎn)度評(píng)估

健康危險(xiǎn)度評(píng)估屬于疾病的初始級(jí)預(yù)防，在疾病尚未出現(xiàn)時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，通過健康促進(jìn)教育人們建立健康的生活方式。健康危險(xiǎn)度評(píng)估是一項(xiàng)積極的健康促進(jìn)措施，也是預(yù)防慢性病的有效手段。健康危險(xiǎn)因素評(píng)估步驟收集患病率資料：通過疾病監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查、文獻(xiàn)檢索等途徑獲得某疾病同性別、同年齡別人群的平均患病率水平資料。收集個(gè)體危險(xiǎn)因素資料將危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換成危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)

得出報(bào)告?zhèn)€體化健康維護(hù)計(jì)劃健康維護(hù)計(jì)劃（healthmaintenanceschedule)是指在明確個(gè)人健康危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地制定將來一段時(shí)間內(nèi)個(gè)體化的維護(hù)健康的方案，并以此來實(shí)施個(gè)性化的健康指導(dǎo)。與一般健康教育和健康促進(jìn)不同，臨床預(yù)防服務(wù)中的健康干預(yù)是個(gè)性化的，即根據(jù)個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素，由醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，設(shè)定個(gè)體目標(biāo)，并動(dòng)態(tài)追蹤效果。健康維護(hù)計(jì)劃制定原則：

健康為導(dǎo)向；

個(gè)性化原則；

綜合利用原則；

動(dòng)態(tài)原則；

個(gè)人積極參與原則；如何制定計(jì)劃根據(jù)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行制定；具體內(nèi)容有包括健康咨詢、健康篩檢、免疫接種、化學(xué)預(yù)防和預(yù)防性治療等。健康疾病健康管理疾病管理臨床干預(yù)出現(xiàn)臨床癥狀疾病發(fā)生處于低危險(xiǎn)狀態(tài)預(yù)防干預(yù)預(yù)防干預(yù)進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變

圖9-1兒童預(yù)防保健時(shí)間表年齡（歲）B123456789101112131415161718

測(cè)試新生兒篩查

頭圍

身高、體重

血壓

貧血

鉛

尿檢

檢查

聽力

視力

眼

牙

免疫結(jié)核病（卡介苗）1

1

脊髓灰質(zhì)炎3

1

麻疹1

1

1

白百破31

1

乙肝（HBV）3

健康指導(dǎo)生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、口腔衛(wèi)生、體育活動(dòng)、外傷與中毒、吸煙、飲酒與吸毒、AIDS、性行為根據(jù)適當(dāng)?shù)哪挲g階段提供適當(dāng)?shù)慕】?/p>

說明

全部權(quán)威專家推薦

部分權(quán)威專家推薦圖9-2成人預(yù)防保健時(shí)間表年齡(歲)18－25－30－35－40－45－50－55－60－65－70－75－心血管健康血壓男性女性至少每2年1次血膽固醇高危男性男性高危男性高危女性女性高危女性控制體重高膽固醇血癥、有心臟病糖尿病危險(xiǎn)的男性和女性糖尿病有心臟病危險(xiǎn)的男性和女性阿司匹林預(yù)防心臟病高危男性男性高危女性女性腹主動(dòng)脈瘤曾吸煙的男性腫瘤乳腺癌女性每1～2年1次宮頸癌女性至少每